許欣欣 趙清平 徐巧蓮

許欣欣:女，本科，護師，護士長

賁門失弛緩癥(achalasia，AC) 是由食管神經(jīng)肌肉功能障礙所致的疾病，臨床表現(xiàn)為咽下困難、食物反流和下端胸骨后不適或疼痛。目前主要的治療方法有外科手術切斷食管下端肌束，但手術創(chuàng)傷大、恢復慢，因此患者接受度較低。內(nèi)鏡下治療的方法主要有氣囊擴張、肉毒桿菌注射、放置支架、微波、硬化劑治療等，但這些方法無法從根本上解除食管下端括約肌梗阻，療效不肯定并且復發(fā)率高［1］。隨著內(nèi)鏡技術的發(fā)展，2010年Inoue 等［2］報道開展經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(peroral endoscopic myotomy，POEM) 用于治療食管賁門失弛緩癥。近年來國內(nèi)相繼開展［3］，我院內(nèi)鏡中心也于近期開展了該項技術并取得良好效果，現(xiàn)將護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年3月～2012年3月我院內(nèi)鏡中心接受POEM 手術的AC 患者18 例，男7 例，女11 例。平均年齡(37 ±6) 歲。病程(6 ±2.4)年。術前根據(jù)臨床癥狀、食管鋇餐和上腹部CT 檢查確診為AC。所有患者均入院接受手術，術前簽署知情同意書。

1.2 治療方法 患者均行氣管插管全身麻醉，術前預防性使用抗生素。行食管黏膜下注射(注射液為靛胭脂、腎上腺素和生理鹽水的混合液) 顯露黏膜下層，用Hook 刀縱形切開黏膜層約2 cm 顯露黏膜下層，分離黏膜下層，建立黏膜下“隧道”，環(huán)形肌切開，金屬夾關閉黏膜層切口［3］。胃鏡監(jiān)視下放置胃腸減壓管。

2 護理配合

2.1 術前護理

2.1.1 器械準備 GIT－Q260J 胃鏡，D－201－11802 透明帽，NM－4L－1 注射針。KD－620 LR 型Hook 刀，KD－640L型TT 刀，F(xiàn)D－410LR 熱活檢鉗，HX－610－90 及HX－600－135 止血夾，VIO－200D 電外科工作站。

2.1.2 患者準備 賁門失弛緩癥患者病程長，反復出現(xiàn)進食困難、嘔吐等癥狀，治療效果差，患者常出現(xiàn)焦慮、緊張、恐懼等情緒。護理人員術前應關心體貼患者，向家屬及患者介紹該治療方法的步驟、預期效果以及可能存在的不良反應，盡可能消除患者的焦慮情緒，將患者情緒調(diào)整到最佳狀態(tài)。術前禁食2 d，常規(guī)行胃腸減壓，必要時行大量清水沖洗并催吐以清空胃內(nèi)容物［4］。

2.2 術中配合和護理 患者取仰臥位，在氣管插管全身麻醉下進行，為方便內(nèi)鏡操作，均經(jīng)鼻腔氣管插管。麻醉成功后靜脈滴注抗生素預防感染。術中采用CO2氣泵充氣。胃鏡前端附加透明帽，吸凈食管腔內(nèi)潴留液體和食物殘渣。距離胃－食管交界處(gastro－ esophagealjunction，GEJ) 上方8～10 cm處，行食管右后壁黏膜下注射(生理鹽水250 ml +靛胭脂1 ml+腎上腺素2 ml 配成混合液) 。用Hook 刀縱形切開黏膜層約2 cm 顯露黏膜下層。分離黏膜下層，建立黏膜下“隧道”:用Hook 刀沿食管黏膜下層自上而下分離，邊分離邊黏膜下注射，建立黏膜下“隧道”直至GEJ 下方胃底約3 cm。黏膜下層分離過程中避免黏膜層特別是胃底部位的破損和穿孔。環(huán)形肌切開: 胃鏡直視下從GEJ 上方7～8 cm，應用TT刀從上而下縱形切開環(huán)形肌至GEJ 下方2 cm。切開過程中由淺而深切斷所有環(huán)狀肌束，盡可能保留縱形肌束。對于創(chuàng)面出血點隨時電凝止血。金屬夾關閉黏膜層切口:完整切開環(huán)狀肌后，將黏膜下“隧道”內(nèi)和食管腔內(nèi)液體吸盡，沖洗創(chuàng)面并電凝創(chuàng)面出血點和小血管，退鏡至黏膜層切口，多枚金屬夾對縫黏膜層切口。胃鏡監(jiān)視下放置胃腸減壓管。手術過程中因患者處于全麻狀態(tài)應妥善固定好患者，防止墜落或壓傷。及時清除口腔分泌物，注意觀察氣管插管位置，防止內(nèi)鏡進出時使氣管插管脫出。術中密切觀察患者生命體征狀況。

2.3 術后護理

2.3.1 體位護理 因患者均為氣管插管全身麻醉后患者，在麻醉復蘇病房清醒后送回普通病房，術后6 h 去枕平臥位，待完全清醒后頸部枕薄枕，抬高床頭，抬高角度以患者舒適為宜。

2.3.2 生命體征監(jiān)測 術后應密切觀察患者意識、呼吸、心率、血壓、脈搏等生命體征。特別注意觀察有無頸部和胸前皮下氣腫、有無呼吸困難等癥狀。18 例患者中有2 例發(fā)生氣胸，行胸腔閉式引流3 d 后好轉(zhuǎn);1 例發(fā)生頸部和胸前皮下氣腫，經(jīng)20 號針頭皮下穿刺后氣腫消除。

2.3.3 引流管護理 保持胃腸減壓管在位通暢，妥善固定防止脫落以及患者全麻后未完全蘇醒拔出胃管。記錄胃腸減壓引流液顏色和總量，如有出血立即報告醫(yī)師，并給予相應處理。

2.3.4 心理護理 該疾病患者病程長，此前反復就醫(yī)，花費大量時間、金錢，但效果卻往往不佳，一般都會出現(xiàn)抑郁狀態(tài)。接受POEM 手術，患者術后的心理往往比較焦慮，對任何細節(jié)都會比較敏感，擔心手術后的效果。因此對患者術后應進行心理疏導，以增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心［5］。

2.3.5 飲食指導 術后第1 d 常規(guī)行胸部CT 檢查，觀察有無縱隔氣腫和氣胸。如無縱隔氣腫和氣胸可進流質(zhì)飲食，少量多餐。術后4～10 d 均可進流質(zhì)飲食，避免早期進固體食物，進食后注意觀察有無吞咽困難、嘔吐等癥狀。

2.3.6 其他 術后當天給予禁食、補液，同時給予抑酸及預防感染。如有疼痛遵醫(yī)囑給予止痛藥。18 例患者中有3 例術后出現(xiàn)發(fā)熱，但均不超過38 ℃，給予冰袋物理降溫后恢復正常。

3 結(jié) 果

18 例患者均成功完成了POEM 手術，1 例術后發(fā)生頸部和胸部皮下氣腫，2 例發(fā)生氣胸，3 例出現(xiàn)發(fā)熱，經(jīng)及時對癥處理后好轉(zhuǎn)。平均住院8.3 d。術后隨訪1 個月和3 個月賁門失弛緩癥狀明顯緩解，無并發(fā)癥發(fā)生。

4 體 會

POEM 作為目前內(nèi)鏡治療賁門失弛緩癥的一項前沿技術，在國內(nèi)和國外的臨床實踐中均取得了良好的效果，對于治療賁門失弛緩癥具有廣闊的應用前景。在護理方面如何更好地配合好該手術目前尚無報道。筆者總結(jié)了此類病例的護理體會:(1) 術前應重視患者的心理護理，因為大多數(shù)患者長期受病痛折磨，反復就診效果不佳，往往帶有消極、抑郁情緒。良好的心理護理可提高患者的依從性，促進術后的康復［6］。(2) 物品準備要齊全。該手術用的藥物和器械較常規(guī)內(nèi)鏡種類多，多與主刀醫(yī)師溝通，列好術前準備物品清單，防止遺漏。(3) 術中配合時應動作熟練，由具有豐富內(nèi)鏡操作經(jīng)驗的護士擔任，可有效縮短手術時間，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。(4)重視術后并發(fā)癥的觀察與護理。POEM 操作難度高，即使是有豐富經(jīng)驗的醫(yī)師操作，仍無法完全避免并發(fā)癥的發(fā)生。最常見的并發(fā)癥為縱隔氣腫、氣胸以及出血。術后一定要密切觀察，如能及時發(fā)現(xiàn)一般不會造成嚴重后果。(5) 科學指導患者飲食可促進患者的康復，進食不當往往會影響手術效果。

［1］ Cheatham JG，Wong RK.Current approach to the treatment of achalasia［J］.Curr Gastroenterol Rep，2011，13(3) :219－225.

［2］ Inoue H，Minami H，Kobayashi Y，et al.Peroral endoscopic myotomy(POEM) for esophageal achalasia［J］. Endoscopy，2010，42(4) :265－271.

［3］ 周平紅，姚禮慶，蔡明琰，等.經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術治療賁門失弛緩癥的初探［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2011，28(2) :63－66.

［4］ 王莉慧，謝 露，江海燕，等.4 例賁門失弛緩癥患者經(jīng)口內(nèi)鏡下括約肌切斷術的護理［J］.護理學報，2012，19(9) :48－50.

［5］ 蘇小英.賁門失弛緩癥病人的心理特征及護理［J］.全科護理雜志，2008，6(12) :3326.

［6］ 馬肖梅，馬穎才.25 例內(nèi)鏡下氣囊擴張治療賁門失弛緩癥的護理［J］.中國臨床護理，2010，2(4) :298－299.