朱曉紅

(東莞理工學院政法學院，廣東東莞，523808)

當前，世界范圍內的醫(yī)療衛(wèi)生保健服務公共支出管理改革的重要趨勢之一是衛(wèi)生費用支付方式及管理形式向基于服務購買和服務提供責任相分離的模式轉變。［1］這一轉變旨在引入競爭機制，利用市場機制促進衛(wèi)生服務效率的改善。2009年4月6日《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》明確提出:“在確?；鸢踩陀行ПO(jiān)管的前提下，積極提倡以政府購買醫(yī)療保障服務的方式，探索委托具有資質的商業(yè)保險機構經辦各類醫(yī)療保障管理服務”。這意味著我國財政投入機制的重大轉變，通過推行政府購買服務等方式，有效促進醫(yī)療衛(wèi)生服務體制機制的轉變。在此背景下，政府委托商業(yè)保險機構經辦社保項目的試點在全國諸多地區(qū)鋪開。其中，廣東省湛江市引入中國人民健康保險股份有限公司(以下稱人保健康)參與城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的醫(yī)保體系建設，實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)保體系一體化，探索醫(yī)療保險領域公私合作伙伴關系(Public-Private Partnerships，簡稱PPPs)，因此備受關注。

以“公私合作”解決醫(yī)療保障改革難題，這是當前國際醫(yī)療保障改革領域的一個基本共識。作為現(xiàn)代公共治理的新型契約工具，醫(yī)療保險領域的公私合作伙伴關系對拓展公立醫(yī)療保險的第三方管理、改善醫(yī)療服務供給效率、減輕政府財政壓力起到了十分重要的作用，但其引發(fā)的風險及其規(guī)避也值得進一步深入探討。本文通過對廣東湛江醫(yī)改模式的創(chuàng)新實踐進行深入剖析，審慎地思考PPPs模式在醫(yī)療服務領域中的應用及其風險，提出以公私合作方式推進全民醫(yī)保的契約治理模式，以期為商業(yè)保險機構在更大范圍內進入基本醫(yī)療保障領域提供借鑒，為進一步推動全民醫(yī)保提供理論與實踐依據(jù)。

一、公私合作理論及其在醫(yī)療保險領域的應用

從20世紀80年代開始，PPPs作為公私部門以合作關系共同投入資源、共擔風險地提供準公共產品的新模式開始在西方國家推廣，目前已被廣泛應用到各種公共產品與服務的提供當中。作為一項改善醫(yī)療服務績效的重要工具，世界上許多國家在醫(yī)療領域中引入民間資本，減輕政府公共財政的負擔，為公眾提供可供選擇的、高質量的醫(yī)療服務。近年來，引入內部市場或公共合同，啟動醫(yī)療衛(wèi)生改革，提高公立醫(yī)院的經營效率，成為西方國家醫(yī)療改革的主要策略。

在公私部門合作的理念中，合同機制不僅意味著一種新的政府與私人部門之間的關系，更意味著一種有效的分配和管理風險的機制。PPPs模式的核心理念是按照風險分配原則，即風險要分配給最適合處理該風險的一方進行公共部門和私人部門之間的風險分配，以達成資金最佳使用價值的標準。［2］Grimsey＆ Lewis認為公私部門合作確實是一種合適的引入私人部門參與并分配風險的模式，合同機制的運作可以保證公私部門合作的成功。［3］在PPPs中，政府更多地依賴基于競爭性契約的市場調配方式的多元服務供給模式。政府旨在以更高效、更經濟的方式向公民提供公共服務，對私營企業(yè)等相關合作者的戰(zhàn)略、態(tài)度以及行為進行管理。［4］這是一種能夠帶來成本減少，效率提高，服務質量改善，風險分擔，以及可以最大程度利用現(xiàn)有資源和競爭，或者作為一種能夠帶來更多新資源和競爭的公共服務供給模式。［5］這正是PPPs的優(yōu)勢和取得成功的保證。然而，PPPs模式也會存在風險。當合同的不完善性導致未知的和無法識別的風險出現(xiàn)的時候，這些風險由公共部門承擔。［6］正如弗勞德所說，因為公共部門要對最后的結果負責，而私人部門的責任已經被合同條款嚴格地設定了，所以這些未在合同中界定的風險只能由政府承擔。［7］

盡管公私合作伙伴關系作為改善醫(yī)療服務績效的一種制度安排在衛(wèi)生服務領域的實踐中迅速發(fā)展，但在缺乏競爭的購買服務中，還存在著交易費用增加、機會主義以及道德風險等問題。因此，對醫(yī)療服務領域的公私合作而言，“更具體和更有挑戰(zhàn)的問題”無疑是設計一種合理的風險分攤機制，確保醫(yī)療衛(wèi)生資源再分配的公平性。

二、基于公私合作方式推進全民醫(yī)保的實踐:廣東湛江醫(yī)改模式

自2003年以來，中國公共財政的轉型在醫(yī)療衛(wèi)生領域的一大體現(xiàn)就是通過發(fā)揮公共財政的籌資優(yōu)勢以及政府購買服務的方式，動員社會資本進入醫(yī)療服務領域，在服務提供方面引入競爭，這是全球性公共管理變革以及中國政府轉型大趨勢的具體體現(xiàn)。［8］因此，新醫(yī)改面對的一大難題是如何將有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源在社會成員之間予以分配，而引入商業(yè)保險這一市場機制來經辦基本醫(yī)療保險服務則成為新醫(yī)改方案對此難題的一大突破。

2009年11月，廣東省發(fā)改委發(fā)布《廣東省醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案(2009—2011年)》(粵府［2009］139號)，倡導按定額定項和購買服務等方式改革基層醫(yī)療衛(wèi)生機構補償機制。在此背景下，廣東湛江率先引入商業(yè)保險模式推進全民醫(yī)療保險制度，打破城鄉(xiāng)醫(yī)療保障的二元分割，在建立統(tǒng)一的社會醫(yī)療保險制度方面探索出了“城鄉(xiāng)一體、市級統(tǒng)籌、保險公司參與”三位一體覆蓋城鄉(xiāng)600多萬人口的湛江醫(yī)保模式。合作的具體方式是:將原城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人繳費部分的85%繼續(xù)用于基本醫(yī)療保險支出(由社保部門管理)，提取15%購買人保健康的大額補充醫(yī)療保險服務。［9］在個人繳費標準不變的情況下，根據(jù)繳費檔次的不同(繳費檔次分為20元和50元兩檔)，在原來基本醫(yī)療保障限額1．5萬元基礎上，大幅提高保障金額，累計報銷額達到了8萬元和10萬元。這種模式在資金籌集、服務購買及管理上呈現(xiàn)出了社會醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險的典型的合作伙伴關系，其背后的核心理念是政府、醫(yī)療機構與商業(yè)保險機構之間的風險共擔與利益共享。具體而言，湛江醫(yī)改模式體現(xiàn)了PPPs模式的三個原則。

(一)公私合作主體間的契約治理原則

契約治理是新公共管理的基本點，內部契約作為英國新公共管理運動的產物，大量出現(xiàn)在英國公共事業(yè)私有化改革中。英國公法學者戴維斯女士在《責任機制:契約治理的公法探析》一書中以英國全民健康服務制度(NHS)為個案深入分析了NHS內部契約的責任機制問題，包括NHS內部契約責任機制同其他責任機制的關系問題，責任關系性質以及衍生的程序正義問題以及合同責任機制所涉及的效率問題，從而探析了內部契約制度在英國公共治理中的作用。［10］從國際上看，社會醫(yī)療保險將其部分支付業(yè)務委托給民營健康保險機構管理，通稱“第三方管理”(third-party Administration，TPA)。而“部分支付業(yè)務”的劃定則取決于社會醫(yī)療保險管理部門與民營健康保險機構的契約談判。［11］在“湛江模式”中，湛江市社會保險基金管理局相當于原保險方，而人保健康相當于再保險方。社會保險基金管理局從醫(yī)?；鹬刑崛?5%統(tǒng)一購買人保健康的大額補助醫(yī)療保險，以保費的形式支付給管理承包方，實行大額醫(yī)療補助制度，而人保健康則依照雙方簽訂的契約負責承擔契約規(guī)定的賠付義務。在這種契約合同的約束下，人保健康積極發(fā)揮其產品精算、風險管控、理賠服務等專業(yè)優(yōu)勢，與社保部門合作對定點醫(yī)院采取“總量控制、按月預付、年終結算”這一先預付、后審核的結算方式，嘗試醫(yī)療保險的第三方管理模式，實現(xiàn)了基本醫(yī)療和補充醫(yī)療的無縫對接，體現(xiàn)了公私合作中的契約治理原則。

(二)公私合作中的政府主導原則

中國醫(yī)療體制的一大變革即是從“國家退出”轉變?yōu)椤皣业脑俳槿搿?。?］實現(xiàn)全民醫(yī)保是新醫(yī)改走向公益性的首要標志，必須要由政府來主導?！罢拷Ｊ健敝贫仍O計、政策制定、服務購買和管理監(jiān)督中發(fā)揮政府的主導地位，主要體現(xiàn)在:首先，政府強化公共財政在衛(wèi)生籌資中的責任與功能。一是加大政府財政預算直接支出。湛江對社會基本醫(yī)療保障的財政投入逐年上升，從2006年的1.1億元上升到2010年的7億元。［12］這是推動城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障制度建設中引入多方參與主體的先決條件。二是政府通過財政預算補貼城鄉(xiāng)民眾參加公立的基本醫(yī)療保障體系。近年來，中國公共財政的思路是國家發(fā)揮能促型的角色，提高對需求方的補貼，推動政府購買服務的新機制形成。［8］湛江通過引入人保健康，利用其專業(yè)的管理經驗和技術網絡，在現(xiàn)有的保障基金中，分配出部分資金統(tǒng)一購買專業(yè)保險機構的服務。其次，由政府推動，打破政策壁壘，實現(xiàn)醫(yī)保一體化，扭轉福利碎片化趨勢。湛江市2009年1月起將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新農合合并為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，建立湛江城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)一結算平臺、統(tǒng)一政策制定、統(tǒng)一管理的三統(tǒng)一醫(yī)保管理體系，對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和補充醫(yī)療保險實行一體化管理。這種“建立起以本區(qū)域居民身份為基礎的、不分城鄉(xiāng)、不分職業(yè)身份的統(tǒng)一的社會保障制度，換言之，就是建立一個‘福利地區(qū)’(以地區(qū)為界限的‘福利國家’安排)”［13］的做法，正是我國社會保障制度發(fā)展中的新趨勢。

(三)公私合作的風險分配原則

風險分配概念是對公私部門合作的特色和存在優(yōu)勢做的最佳解釋，也是公私部門合作替代傳統(tǒng)政府提供模式的最充分的理由。［7］就“湛江模式”而言，商業(yè)保險機構與社會醫(yī)療機構的合作形成了專業(yè)的健康管理和政府的風險管控結合的合作模式。由湛江市社保局委托，人保健康無償投入人力物力，在湛江市醫(yī)保定點醫(yī)院派駐醫(yī)保專員組成的醫(yī)療服務巡查隊，協(xié)助醫(yī)院的醫(yī)保專員查驗病房、審核醫(yī)療檔案，從事后費用審核轉變?yōu)橹鲃拥娜瘫O(jiān)控，其動機是有效防止醫(yī)?；踞t(yī)療部分向補充醫(yī)療部分不合理溢出的狀況，提高保險資金的使用效率，降低騙保風險和醫(yī)院不合理的治療行為，以保障自身的承保利潤。這種專業(yè)的健康管理和政府的風險管控結合的深入合作正是“湛江模式”風險分配原則的重要體現(xiàn)。

三、以公私合作方式推進全民醫(yī)保的潛在風險

公共服務的質量取決于合同管理的質量，公私合作方式雖然有助于改善公共服務績效，但它同時需要“涉及對經濟、效率、有效性、回應性、責任性和平等因素進行的復雜的平衡”。［14］“湛江模式”進行了以公私合作方式推進全民醫(yī)保的有效探索，但這一探索在現(xiàn)實中還存在潛在風險，這些風險貫穿于公私合作的始終。

(一)責任風險

作為市場化改革的一種特定方式，公私合作實際上是運用市場機制提供公共產品與公共服務。在這一過程中，“政府對其私人和非營利伙伴的依賴性也在不斷增加，這就意味著政府在許多情況下的成功很大程度上要依賴這些伙伴的績效質量，而這種依賴性也引發(fā)了治理和問責性方面的嚴重問題”［15］。就“湛江模式”而言，在政府主導下，委托具有商業(yè)性質的營利性機構中國人保參與具有傳統(tǒng)福利性、公益性的醫(yī)療保障體系建設和管理服務，形成了醫(yī)療服務領域的公私合作伙伴關系。然而，由于公共部門與私有部門不同的約束條件和激勵機制，公共部門的改革試圖引入市場機制配置資源、調整結構，利用市場手段進行產業(yè)化，效果都不盡如人意。［16］因此，需要意識到，商業(yè)保險公司的介入在分散風險的同時也對政府帶來了一定的責任風險。實際上，在公私合作伙伴關系發(fā)展的同時，政府的職能也發(fā)生了變化。政府生產物品和服務的職能在減少，對從事實際工作的代理人實施監(jiān)督的職能卻在增加。［17］商業(yè)機構在資金賠付、費用報銷、資金使用以及醫(yī)療機構運行監(jiān)督等方面，會與政府職能發(fā)生沖突。因此，如何在問責制與效率之間尋求平衡，確保公共利益，則是公私合作中必須審慎思考的問題。

(二)政策軟約束風險

在政府宏觀政策層面，公私合作伙伴關系面臨的主要風險是由于缺乏相關政策扶持而導致政策軟約束風險。我國現(xiàn)行醫(yī)療保險體系主要以非營利性的社會基本醫(yī)療保險為主，營利性商業(yè)醫(yī)療保險為輔。新醫(yī)改方案雖然為商業(yè)保險機構參與包括基本醫(yī)療保險在內的各類醫(yī)療保障事務提供了依據(jù)，但實際上，我國政府對于商業(yè)健康保險的發(fā)展扶持力度相對不足，商業(yè)健康保險尚未在中國的醫(yī)療籌資體系中扮演其應該扮演的補充性角色。［18］一方面，中國醫(yī)療服務市場由于政府的管制不當而呈現(xiàn)極大的扭曲現(xiàn)象，集中體現(xiàn)在“供方誘導過度需求”尤其是“以藥養(yǎng)醫(yī)”上，這給商業(yè)健康保險的發(fā)展帶來了極大的困擾。另一方面，由于國內特有的社保管理體制以及商業(yè)保險參與基本醫(yī)療保險經辦管理缺乏明晰、統(tǒng)一的政策支撐，目前商業(yè)保險機構在全國醫(yī)療健康保險領域的市場空間非常有限。

(三)項目運作風險

在項目具體運作層面，公私合作伙伴關系改革面臨的主要風險是市場競爭不足、監(jiān)督風險以及道德風險與逆向選擇。首先，在鮑徹爾丁(Borcherding)看來，“從公共選擇理論來看，競爭性市場能有效率地生產產品和服務，而任何領域中的壟斷都會產生無效率現(xiàn)象”［19］。在“湛江模式”中，雖然引入了中國人保商業(yè)保險機構，但在醫(yī)療服務市場競爭不完全的情況下，容易造成對商業(yè)保險機構的過度依賴風險而形成新的壟斷。其次，第三方付費制度的監(jiān)督風險。目前，健康保險實行的是第三方付費制度，第三方付費制度使得被保險方沒有動機去關心或監(jiān)督醫(yī)療服務和成本，并有可能出現(xiàn)被保險方因為醫(yī)療服務的邊際成本下降而對醫(yī)療服務的過度需求和過度使用產生道德風險。因此，需要一批熟悉醫(yī)療機構管理從而能夠有效運用多元付費方式的組合對醫(yī)療服務行為進行監(jiān)督和控制的專業(yè)人士。此外，醫(yī)患保三方的信息不對稱使醫(yī)療衛(wèi)生服務的供需雙方道德風險的發(fā)生極為普遍，使逆向選擇難以控制。

四、基于公私合作方式推進全民醫(yī)保的契約治理

新醫(yī)改方案已經將醫(yī)療保險領域中的公私合作伙伴關系明確為推進我國醫(yī)療保險體系完善的重要舉措。廣東也將推廣“湛江醫(yī)保模式”，在珠三角、粵東和粵北地區(qū)進行試點，深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革。未來醫(yī)療保險領域的公私合作伙伴關系的發(fā)展還需要建立新的制度框架。

(一)建立風險共擔的制度框架

風險共擔是醫(yī)療保健體系的功能。建立合理的風險分擔制度框架是減少風險，獲得資金最佳使用價值的重要制度選擇，而最優(yōu)的風險共擔安排的設計取決于醫(yī)療保健體系不同目標的相對權重——特別與公平和效率相關的目標。［20］

具體而言，一是加強城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助之間的銜接，整合基本醫(yī)療保障資源。二是出臺市場機制參與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經辦管理的具體政策，明確市場機制參與基本醫(yī)療保險的具體辦法及有關規(guī)定。三是制定定點醫(yī)院醫(yī)療管理服務協(xié)議樣本，進一步明確定點醫(yī)院、社保經辦機構的權利、責任、管理服務內容、費用支付方式、違約處罰等。四是建設全省統(tǒng)一的醫(yī)保信息系統(tǒng)，以促進信息的交流和業(yè)務的銜接，推進規(guī)范化管理。通過建立這些激勵與約束機制，明確規(guī)定委托人與代理人的責任、權利和義務，建立利益導向機制，降低風險。

(二)完善委托代理中的監(jiān)督機制

PPPs模式中多元合作參與主體必然導致多方權利主體之間的利益沖突和角逐，要有效遏制公共物品供給中代理人的投機行為傾向，必須完善監(jiān)督機制。在城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障制度建設中引入PPPs模式，就要建立多元主體的監(jiān)督體系，在各參與主體之間形成一種激勵和制約機制。在“湛江模式”中，形成了政府部門、保險公司、醫(yī)院、參保人員等多元主體共同參與、相互監(jiān)督的制約激勵機制。未來需要進一步鼓勵保險機構發(fā)揮其專業(yè)化的風險控制和資金管理優(yōu)勢，在開展新醫(yī)改經辦服務的同時參與新醫(yī)改基金管理，形成相互監(jiān)督制約的運作機制，在維護基金安全的同時實現(xiàn)基金保值增值。這既是城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障制度能否公平、公正運行的基本保障，也是促進公共服務均等化的基本保障。

(三)培育有競爭力的市場

世界各國醫(yī)療體制改革的核心是促使醫(yī)保機構(無論是公費醫(yī)療付費者、社會醫(yī)療保險經辦機構還是商業(yè)醫(yī)療保險公司)推進付費方式的改革，改善醫(yī)藥服務的成本效益比(即性價比)。［21］因此，推動醫(yī)保經辦機構“走向有管理的競爭”是我國醫(yī)療保障體制的發(fā)展方向。科爾奈明確將競爭性原則列為公共衛(wèi)生部門的理想特征和改革的價值取向，并指出:“不應該存在國家所有和控制的壟斷，允許在不同所有制形式和協(xié)調機制之間存在競爭”［22］。鑒于此，一方面，需要探索多元付費方式推動醫(yī)保付費改革，可以借鑒國外經驗，采用按服務項目付費和按疾病種類付費與總額預算控制相結合的方式，對醫(yī)療服務提供方施加有效的約束和控制，終結“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制。另一方面，在公共籌資的基礎上整合現(xiàn)有社會醫(yī)保經辦資源，吸收有資質的商業(yè)保險機構展開平等競爭，支持和鼓勵保險機構在基本的醫(yī)療保障基礎上拓展補充醫(yī)療保險業(yè)務，保證衛(wèi)生服務的公平性和效率的提高。

總之，醫(yī)療保險領域引入公私合作模式可以通過商業(yè)保險公司發(fā)展增補型醫(yī)療保險，進一步分攤民眾醫(yī)藥費用的風險，形成有效的第三方購買機制。而其成功的關鍵因素在于建立基于利益共享與風險分擔基礎上的伙伴關系。因此，需要明確公私部門的責任，防范其潛在的風險，這既是以公私合作方式推進全民醫(yī)保的重大挑戰(zhàn)，也是醫(yī)療領域公共治理的重大變革，對推動公共財政的轉型與政府在衛(wèi)生籌資責任上的回歸具有重大意義。

［1］劉軍民．關于政府購買衛(wèi)生服務改革的評析［J］．華中師范大學學報:人文社會科學版，2008，47(1):35—42．

［2］BELLIER M，ZHOU Y．Private Participation in Infrastructure in China［R］．World Bank Working Paper，2．Washington，DC:The World Bank．2003．

［3］GRIMSEY D，LEWIS M K．Public Private Partnerships:The World wide Revolution in Infrastructure Provision and Project Finance［M］．Chletenham:Edward Elgar．2004:160．

［4］巴希爾·瑪祖茲．公私合作伙伴關系管理面臨的議題、挑戰(zhàn)與風險［J］．潘丹，鄭寰，編譯．國家行政學院學報，2010(6):123—127．

［5］BOVAIRD，TONY．Public-Private Partnerships:From Contested Concepts to Prevalent Practice［J］．International Review of Administrative Sciences，2004，70(2):199—215．

［6］陳琤．公私部門合作中的風險分配:理想、現(xiàn)實與啟示［J］．公共行政評論，2010(5):175—206．

［7］FROUD J．The Private Finance Initiative:Risk，Uncertainty and the State［J］．Accounting，Organizations and Society，2003，28(6):567—589．

［8］顧昕．公共財政轉型與政府衛(wèi)生籌資責任的回歸［J］．中國社會科學，2010(2):103—222．

［9］鄭言今．四方共贏“湛江模式”值得推廣［N］．21世紀經濟報道，2011－11－25．

［10］盧超．經由“內部契約”的公共治理:英國實踐——評戴維斯的“Accountability:A Public Law Analysis of Government by Contract”［J］．北大法律評論，2009(2):569—581．

［11］中國經濟體制改革研究會公共政策研究中心長策智庫．湛江模式的啟示:探索社會醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險的合作伙伴關系［J］．中國市場，2011(3):35—39．

［12］“湛江模式”催生醫(yī)保新樣本［N］．中國青年報．2011－03－07(11)．

［13］岳經綸．“福利地區(qū)”的形成與“省域公民身份”的建構［N］．時代周報，2010－12－09．

［14］菲利普·庫珀．合同制治理——公共管理者面臨的挑戰(zhàn)與機遇［M］．上海:復旦大學出版社，2007:14．

［15］唐納德·凱特爾．權力共享——公共治理與私人市場［M］．北京:北京大學出版社，2009:11．

［16］王永欽，丁菊紅．公共部門內部的激勵機制:一個文獻述評——兼論中國分權式改革的動力機制和代價［J］．世界經濟文匯，2007(1):81—96．

［17］MOSHER，F(xiàn)REDERICK C．The changing responsibilities and tactics of the federal government［J］．Public Administration Review，1980，40(6):541—548．

［18］顧昕．商業(yè)健康保險在全民醫(yī)保中的定位［J］．經濟社會體制比較，2009(6):52—59．

［19］THOMAS E，BORCHERDING．Budgets and Bureaucrats:the sources of government?growth［M］．Durham，NC:Duke University Press，1977:112—130．

［20］普雷克爾，蘭登布倫納．明智的支出——為窮人購買醫(yī)療衛(wèi)生服務［M］．北京:中國財政經濟出版社，2006:165．

［21］顧昕．全民醫(yī)保的新探索［M］．北京:社會科學文獻出版社，2010:129．

［22］雅諾什·科爾奈，翁笙和．轉軌中的福利、選擇和一致性:東歐國家衛(wèi)生部門改革［M］．北京:中信出版社，2003:21．