溫海洋，王 存，李少洪，鐘 堅，郭發(fā)良

(中山大學(xué)附屬東華醫(yī)院，廣東 東莞 523110)

急性肝衰竭(ALF)是由諸多病因誘發(fā)的嚴(yán)重性肝臟損傷，可導(dǎo)致機(jī)體解毒、生物轉(zhuǎn)化和排泄等生理功能發(fā)生嚴(yán)重代謝性障礙或失代償，出現(xiàn)以黃疸、蜘蛛痣、肝性腦病、消化道癥狀伴腹水等一系列臨床癥候群［1］。ALF具有起病急，表現(xiàn)癥狀嚴(yán)重和死亡率高等特點(diǎn)。連續(xù)性靜脈－靜脈血液濾過(CVVH)是先進(jìn)的血液凈化方式，可以連續(xù)緩慢地清除血液中的水分及其血溶質(zhì)，其臨床應(yīng)用效果十分良好且日益推廣至諸多臟器的替代治療領(lǐng)域［2］。目前，CVVH技術(shù)已廣泛應(yīng)用于各種常見臨床危重病征的急救。但是，遺憾的是，目前該技術(shù)作用的機(jī)理并不十分清楚。因此，本研究擬通過對ALF患者的CVVH技術(shù)應(yīng)用治療，同時觀察病人血液濾過前后，血清IL－6、IL－8、IL－12和TNF－α水平的變化趨勢，以期進(jìn)一步揭示這些指標(biāo)的臨床指導(dǎo)意義和科學(xué)價值，為更好地開展和利用CVVH技術(shù)提供有效的科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例選擇：隨機(jī)選擇2010年9月至2012年3月期間在我院進(jìn)行治療的ALF患者60例。其中，ALF的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《肝衰竭診療指南》和國際上的常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)［3］，即表現(xiàn)為急性起病，2周以內(nèi)出現(xiàn)II型以上肝性腦病為特征的肝衰竭，且納入研究的患者均為第一次進(jìn)行CVVH治療。研究納入對象中，男2例，女28例，年齡28－65歲，平均54.1±13.5歲。將患者隨機(jī)分為對照組，即常規(guī)基礎(chǔ)治療組;實(shí)驗組，常規(guī)基礎(chǔ)治療聯(lián)合CCVH技術(shù)治療。兩組患者的性別、年齡和病情等方面無統(tǒng)計學(xué)差異。本研究經(jīng)我院倫理委員會審查批準(zhǔn)，并得到患者與健康志愿者的同意，并簽署知情者同意書。

1.2 方法

1.2.1 基礎(chǔ)治療：要求患者絕對臥床，保證充足休息。醫(yī)囑給予高碳水化合物和低脂飲食方式，控制蛋白質(zhì)攝入量，醋酸保留灌腸，并適時補(bǔ)充清新鮮血漿或免疫球蛋白，靜脈補(bǔ)充滴注谷胱甘肽等營養(yǎng)物質(zhì)。根據(jù)ALF患者病情進(jìn)展情況給予抗生素、免疫調(diào)節(jié)等治療，預(yù)防腦水腫等諸多并發(fā)癥。

1.2.2 CVVH技術(shù)應(yīng)用治療：床旁行股靜脈或頸外靜脈穿針，建立雙腔導(dǎo)管血管通路。使用德國CRRT設(shè)備和聚砜膜濾器，采用置換液，控制流量為3000－3500mL/h。碳酸氫鈉另管前稀釋方式輸入，血流量控制在200－250mL/min，加用肝素抗凝。同時，根據(jù)ALF患者的具體病情調(diào)整超濾量，治療時間為12－20h，濾器10h更換1次。CVVH技術(shù)應(yīng)用的時間平均為52.7h，置換液的總量為10－20L，保證血濾器與心臟放置于同一水平。

1.2.3 血清制備：ALF患者于CVVH進(jìn)行時分別采患者5mL靜脈血離心沉淀待用，對照組患者則抽取5mL全血用于炎癥介質(zhì)等因子的檢測。健康志愿者組則抽取其清晨空腹靜脈血5mL，3000轉(zhuǎn)/min轉(zhuǎn)速離心20min后，收集各組血清樣本分裝于－80℃冰箱保存，標(biāo)本均于1周內(nèi)集中檢測。

1.2.4 ELISA檢測：兩組ALF患者血清中白介素－6(IL－6)、白介素－8(IL－8)和腫瘤壞死因子α(TNF－α)的水平按照常規(guī)ELISA的試劑盒的方式進(jìn)行操作，分別檢測各組樣本中上述指標(biāo)的含量水平。ELISA試劑盒由北京北方生物技術(shù)研究所購入，操作過程均進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制。

1.3 觀察指標(biāo)：研究過程中，兩名獨(dú)立盲法應(yīng)用的臨床醫(yī)生全程觀察兩組ALF患者的臨床生命體征，分別對病例進(jìn)行常規(guī)臨床查體，并檢測一般性的指標(biāo)，如血壓、心率(HR)、呼吸頻率、及肝功能的指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理：所有統(tǒng)計分析均采用SPSS 17.0軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，樣本均數(shù)比較采用單因素方差分析和獨(dú)立樣本的t檢驗，P＜0.05認(rèn)為有差異有統(tǒng)計學(xué)意義，。

2 結(jié)果

2.1 兩種不同治療組ALF患者治療前后生命體征各項指標(biāo)及肝功能的變化：全部入選的ALF患者均完成治療和隨訪。單獨(dú)常規(guī)基礎(chǔ)治療以及CVVH技術(shù)與基礎(chǔ)治療聯(lián)合的方式，ALF患者的臨床癥狀均呈現(xiàn)一定程度的緩解。其主要表現(xiàn)為患者的神志狀態(tài)好轉(zhuǎn)，黃疸及水腫情況顯著性減輕，且腹水、腹脹、乏力等消化道癥狀明顯改善。常規(guī)治療組的臨床癥狀改善情況較聯(lián)合治療組并不明顯。由表1可知，兩組治療期間的HR、呼吸頻率均較治療前顯著性降低，但是，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。同樣，兩組患者的血壓均較治療前顯著降低，差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。兩組ALF患者的肝功能指標(biāo)均顯著降低，且實(shí)驗組降低的趨勢更為明顯，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 兩組ALF患者治療前后生命體征各項指標(biāo)及肝功能的變化

2.2 血清炎癥因子水平變化：治療后實(shí)驗組ALF患者較治療前IL－6，IL－8和TNF－α的水平與對照組相比顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，且實(shí)驗組與對照相比，上述該三項指標(biāo)下降更為顯著(詳見表2)。

表2 兩組ALF患者治療前后炎癥介質(zhì)的變化

2.3 不良反應(yīng)情況：實(shí)驗組ALF患者治療中有3例出現(xiàn)不穩(wěn)定血壓的情況，經(jīng)氯化鈉注射液滴注后有明顯緩解作用，且并未見出血、休克等繼發(fā)的并發(fā)癥，所有ALF患者均對CVVH治療耐受良好。

2.4 隨訪結(jié)果：研究對象均隨訪1年，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，基礎(chǔ)常規(guī)治療組的30例患者中死亡18例，病死率達(dá)60%;基礎(chǔ)常規(guī)+CVVH治療組30例患者中死亡10例，病死率為33%，兩組病死率間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

ALF是各種病因如肝炎病毒、嚴(yán)重感染等激發(fā)的肝組織損傷后短期內(nèi)發(fā)生的嚴(yán)重臨床綜合征，病死率相當(dāng)高。ALF發(fā)生時，機(jī)體的內(nèi)環(huán)境極其紊亂，必須依靠有效地臨床干預(yù)才能維持生命體征。而CVVH治療能夠有效地清除血液系統(tǒng)中各種大小的炎癥介質(zhì)分子，使血液的滲透壓得以緩慢回復(fù)到正常水平，繼而逆轉(zhuǎn)ALF誘導(dǎo)的臨床癥狀，起到積極改善的療效。其作用的機(jī)理可能與CVVH清掃血液中毒素有關(guān)，同時，ALF所致的血液中水電解質(zhì)紊亂亦能借助CVVH治療得以糾正。本研究結(jié)果顯示，CVVH與基礎(chǔ)治療聯(lián)合應(yīng)用的方式治療前后對肝功能的影響并不顯著，這可能是由于CVVH僅僅對血液中小分子的物質(zhì)有濾過的作用，而對于大分子的蛋白則很難通過CVVH技術(shù)濾過，這一結(jié)果提示，CVVH技術(shù)需要進(jìn)行一定程度的改良，給予更高流量和更好通透性的超濾器，借助這種方式的改變才可能使ALF患者的肝功能回歸正常值范圍。

隨著ALF與炎癥介質(zhì)之間的關(guān)聯(lián)性研究受到越來越多學(xué)者關(guān)注，ALF發(fā)病的病因也因此得到一定程度的闡明。ALF是在各種外源性或內(nèi)源性誘因的刺激下，機(jī)體自身產(chǎn)生了過度的免疫反應(yīng)，從而導(dǎo)致炎癥介質(zhì)的大量釋放，引發(fā)全身應(yīng)激性的炎癥反應(yīng)綜合征，并進(jìn)一步遷徙發(fā)展成ALF甚至誘發(fā)機(jī)體細(xì)胞的惡性轉(zhuǎn)化和組織的惡性增生。既往的臨床研究表明，病情危重的ALF患者由于其身體持續(xù)發(fā)生嚴(yán)重的變態(tài)反應(yīng)，介導(dǎo)產(chǎn)生了大量的炎癥介質(zhì)，這些炎癥介質(zhì)等細(xì)胞因子，通過一系列的級聯(lián)反應(yīng)進(jìn)一步導(dǎo)致了肝組織的病理性損傷［4］。期間，誘導(dǎo)損傷的過程中，機(jī)體內(nèi)部環(huán)境的生理生化亦處于紊亂的情形，各個系統(tǒng)的代謝、轉(zhuǎn)化、排泄等功能也不完全，而且炎癥介質(zhì)含量越高，其損傷的程度也就越高，它們之間呈現(xiàn)一定的正比關(guān)系。機(jī)體動態(tài)失衡的情況下，失代償性的抗炎反應(yīng)最終被激發(fā)，繼而導(dǎo)致了肝功能的失代償，ALF便隨著產(chǎn)生。這個復(fù)雜的機(jī)理中，便是十分重要的細(xì)胞因子，起著舉足輕重的作用，它們含量的變化水平直接決定了肝失代償?shù)乃?，因此，這些細(xì)胞因子也具有成為臨床診斷指征的可能，有著良好的臨床應(yīng)用價值［5］。

目前，對ALF研究認(rèn)識正在不斷深入，尋找清除體內(nèi)炎癥介質(zhì)或降低它們在血液中的含量水平的藥物，并通過一定的方式阻斷炎癥介質(zhì)發(fā)揮作用的靶點(diǎn)已成為時下研究的熱點(diǎn)之一。由于目前關(guān)于細(xì)胞因子靶向治療方式與拮抗炎癥介質(zhì)的免疫干預(yù)療法還未有顯著性的進(jìn)展，因此，像CVVH技術(shù)類的體外替代療法成為治療多器官功能衰竭的重要方法，它不僅既能夠降低體內(nèi)的炎癥介質(zhì)水平，又能中和細(xì)胞因子及血液循環(huán)中產(chǎn)生的內(nèi)毒素。近些年來，既往的文獻(xiàn)研究中發(fā)現(xiàn)諸如IL－6，IL－8和IL－12等炎癥介質(zhì)水平的變化是導(dǎo)致ALF的主要危險因素，同時臨床基礎(chǔ)治療ALF的干預(yù)方式亦是試圖清除這些關(guān)鍵的炎癥介質(zhì)，加之CVVH治療又能有效地清除機(jī)體中大量多余的炎癥細(xì)胞因子，故通過體外CVVH的替代療法可用于ALF的臨床一線治療。隨著CVVH技術(shù)的深入發(fā)展，CVVH技術(shù)療法已成為各種危重病臨床救治中一項十分關(guān)鍵的支持治療手段。開展CVVH替代治療時，體內(nèi)各類溶質(zhì)及有害因子持續(xù)緩慢地被清除，該方式亦具有滲透壓穩(wěn)定，血流動力學(xué)平衡濾過壓力的無顯著性變化等優(yōu)勢，因此，行CVVH治療的ALF患者血液動力性和滲透壓更為平穩(wěn)，極其適用于危重病征的ALF患者。

本研究對60例ALF患者采用CVVH治療，分別予以基礎(chǔ)治療和CVVH治療聯(lián)合基礎(chǔ)治療的方式，并以健康志愿者的血清炎癥介質(zhì)水平為外對照，檢測在CVVH治療中IL－6，IL－8，IL－12和TNFα的變化水平。從實(shí)驗室血清ELISA檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，CVVH聯(lián)合治療的方式能夠顯著改善炎癥介質(zhì)的水平，其顯著低于基礎(chǔ)治療組的情況。同時，濾液中未檢測出各種炎癥介質(zhì)亦說明CVVH既不能吸附各種炎癥介質(zhì)，對其并無顯著性影響，筆者推測造成該結(jié)果的原因可能與CVVH的超濾器的膜材料有關(guān)聯(lián)。本研究中，CVVH治療可顯著降低TNFα水平，該結(jié)果說明CVVH治療對機(jī)體內(nèi)的TNFα有著一定的清除能力，至于影響其變化的主要原因目前并無相關(guān)報道，有待深入研究。綜上，從本文的研究結(jié)果可得知，CVVH與基礎(chǔ)治療聯(lián)合的方式能夠更為有效地清除內(nèi)環(huán)境中的有害炎癥介質(zhì)，顯著改善ALF患者臨床癥狀，并且有利于病人的后期康復(fù)，降低ALF患者的病死率。因此，本研究進(jìn)一步提示應(yīng)該在ALF的治療中盡可能地充分應(yīng)用CVVH技術(shù)，但在CVVH治療中如何合理地監(jiān)測各種炎癥細(xì)胞因子水平尚有待深入研究。

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