張 旸

四川省骨科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)鏡科,四川成都 610041

膝關(guān)節(jié)粘連是膝部骨折后因固定時(shí)間過長、手術(shù)創(chuàng)傷等引起的一種常見并發(fā)癥，與關(guān)節(jié)囊攣縮、關(guān)節(jié)僵硬等的發(fā)生有密切關(guān)系，不僅嚴(yán)重影響了骨折患者的康復(fù)，對于其生活質(zhì)量也有著較大影響。針對患者膝關(guān)節(jié)粘連的臨床治療目前主要以康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合關(guān)節(jié)鏡下治療為主，關(guān)節(jié)鏡治療能夠改善患者粘連狀況，通過支持髕骨和松懈髕上囊實(shí)現(xiàn)對患者術(shù)后康復(fù)的改善與促進(jìn)，具有很好的臨床應(yīng)用效果[1]。為觀察中西醫(yī)康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合關(guān)節(jié)鏡下治療膝關(guān)節(jié)粘連的臨床療效，該研究選取2009年5月—2012年12月入該院進(jìn)行治療的膝關(guān)節(jié)粘連患者40例為研究對象，并進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般材料

選取來該院進(jìn)行治療的膝關(guān)節(jié)粘連患者40例為研究對象進(jìn)行回顧性分析，納入研究患者均經(jīng)過臨床確診且同意參與研究，其中男23例，女 17例，年齡 19～47歲，平均年齡（23.4±3.1）歲，病程5～18個(gè)月，平均病程（10.3±2.1）個(gè)月，其中左膝患者 21例，右膝患者19例。患者骨折具體情況：脛骨平臺骨折12例，髕骨骨折7例，脛骨踝間骨折3例，股骨踝上骨骨折4例，骨折后制動(dòng)時(shí)間過長4例，股骨中下段骨折10例，患者臨床表現(xiàn)均以曲膝功能障礙為主，曲膝度數(shù)24～73°，平均曲膝度數(shù) （41.3±2.2）°，7例患者伸直受限，其余正常。

1.2 治療

所有患者均采取中西醫(yī)康復(fù)訓(xùn)練和關(guān)節(jié)鏡下治療。關(guān)節(jié)鏡下治療儀器選用上海金宏醫(yī)療器械公司生產(chǎn)的XJ0004型號stryker關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng)，30°直徑5 mm，外徑 5.7 mm可旋轉(zhuǎn)，內(nèi)窺鏡70°，攝像廣角關(guān)節(jié)鏡三晶片攝像系統(tǒng)。方法：患者行硬膜外麻醉，采取仰臥位，記錄其術(shù)前關(guān)節(jié)活動(dòng)度和髕骨移動(dòng)角度情況，對比手術(shù)前后變化。在患者大腿根據(jù)上氣壓止血帶，手術(shù)開始后輕柔按摩增加其活動(dòng)度，然后在關(guān)節(jié)內(nèi)注入生理鹽水，擴(kuò)張關(guān)節(jié)腔和髕上囊?，F(xiàn)對患者患部進(jìn)行鏡檢，觀察視野內(nèi)粘連與滑膜組織情況，對髕上囊、內(nèi)外側(cè)間隙、間溝按順序進(jìn)行探查，對患者關(guān)節(jié)情況進(jìn)行觀察和判斷。關(guān)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)散狀白色纖維條索組織為輕度，分布密集且韌帶、半月板均被覆蓋等為重度[2]。觀察完畢后，剝離松解關(guān)節(jié)囊、內(nèi)外側(cè)間隙、間溝等部位，盡量確保清除干凈后退出。通過手法松解曲膝關(guān)節(jié)，力度循序漸進(jìn)，根據(jù)患者反應(yīng)適當(dāng)調(diào)節(jié)，直到獲得滿意的松解效果。術(shù)后在患者關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射布比卡因、醋酸曲安奈德，并做好加壓包扎工作。

中西康復(fù)訓(xùn)練：患者康復(fù)期間訓(xùn)練結(jié)合中藥浸泡治療。康復(fù)訓(xùn)練從術(shù)后當(dāng)日即開始，先進(jìn)行股四頭肌收縮練習(xí)，3次/d，15～20 min/次，持續(xù)到療程結(jié)束。根據(jù)患者耐受情況設(shè)計(jì)訓(xùn)練方案，耐受低患者訓(xùn)練量小，耐受較好患者可早日進(jìn)行負(fù)重行走，每天兩次每次25～30 min。使用透骨草、五加皮、伸筋草、莪術(shù)、三棱、牛膝、海桐皮、紅花、蘇木等中藥材進(jìn)行熬制，浸泡熏洗患者患部，并進(jìn)行適當(dāng)?shù)那スδ芫毩?xí)，結(jié)合醫(yī)師的被動(dòng)手法幫助訓(xùn)練，每日浸泡擦洗兩次，時(shí)間35～40 min，有需要者可使用CPM機(jī)進(jìn)行強(qiáng)化訓(xùn)練。對伸膝障礙患者增加伸展和壓腿訓(xùn)練。訓(xùn)練期間，要實(shí)時(shí)根據(jù)患者耐受變化情況與康復(fù)情況合理調(diào)整訓(xùn)練計(jì)劃，確保在患者可承受范圍內(nèi)，結(jié)合使用按摩手法和理療等配合訓(xùn)練，對于出現(xiàn)疼痛患者合理應(yīng)用止痛藥，確?；颊叩脑缛湛祻?fù)。

1.3 療效判定

根據(jù)治療前后患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度變化情況和關(guān)節(jié)狀態(tài)評定情況制定優(yōu)、良、差三個(gè)療效評定等級。優(yōu)：患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度＞120°，無跛行和疼痛，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常；良：患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度90～120°，無跛行，偶爾疼痛，關(guān)節(jié)功能有所恢復(fù)；差：活動(dòng)度＜90°，有跛行、疼痛等，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

所得數(shù)據(jù)均使用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

在治療3～5個(gè)月后，患者曲膝度數(shù)為90～130°，平均曲膝度數(shù)為（104.3±4.7）°，與治療前平均曲膝度數(shù)（41.3±2.2）°相比，平均增加 70°左右，前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，t=5.049）。 術(shù)中治療時(shí)4例患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)腔積血現(xiàn)象，穿刺治療后好轉(zhuǎn)，未出現(xiàn)感染、骨折等其他嚴(yán)重并發(fā)癥。跟蹤隨訪發(fā)現(xiàn)，患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況為達(dá)到優(yōu)患者31例，比例77.5%，良患者8例，比例20%，差患者1例，比例2.5%；與治療前患者膝關(guān)節(jié)情況進(jìn)行比較，前后對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，χ2=12.735），中西醫(yī)康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合關(guān)節(jié)鏡下治療膝關(guān)節(jié)粘連臨床效果較好，患者滿意度高。見表1。

表1 治療結(jié)果對比[n（%）]

3 討論

對膝關(guān)節(jié)粘連患者應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡下治療需要針對其功能障礙和粘連情況做優(yōu)質(zhì)處理操作，對于醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)要求較高，術(shù)中處理時(shí)，根據(jù)患者病情表現(xiàn)與特征在手術(shù)方法上的應(yīng)用也各自不同，但是最終目的都是以最大限度的清除患者關(guān)節(jié)內(nèi)的粘連為目的，因此，圍繞這一中心，臨床手術(shù)操作要嚴(yán)格、準(zhǔn)確，手術(shù)方法的選擇要慎重、合適[3]。臨床處理時(shí)股四頭肌的關(guān)節(jié)鏡下處理難度較大，關(guān)鍵就在于對髕上囊、關(guān)節(jié)內(nèi)粘連做好松解，該次治療中對髕上囊、內(nèi)外側(cè)間隙、間溝等的剝離松解采取了從上到下、由內(nèi)而外的方式，不僅避免了遺漏等情況的發(fā)生，且在狹小的操作空間內(nèi)，最大程度的減少了鏡頭、刨削器的騙飯移動(dòng)操作，避免影響操作的準(zhǔn)確性，給患者患部帶來傷害[4]。髕上囊等部位的有效剝離松解很好的規(guī)避了可能會(huì)產(chǎn)生了軟組織損傷，對于降低術(shù)后血腫發(fā)生率也有積極作用，手術(shù)效率上得到了提升。此次治療結(jié)果顯示，患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生幾率低，嚴(yán)重并發(fā)癥未出現(xiàn)，這與術(shù)中的嚴(yán)格操作有著密切關(guān)系[5]。在關(guān)節(jié)鏡下清除患者粘連，最大程度做到了干凈清理，臨床研究顯示這對于降低粘連的復(fù)發(fā)率有重要影響，此次治療跟蹤隨訪期間并未有患者出現(xiàn)再次復(fù)發(fā)，與術(shù)中徹底清除關(guān)系較大。

康復(fù)訓(xùn)練是提升患者康復(fù)質(zhì)量的重要影響因素，對于臨床療效有重要影響。該次治療采取中西醫(yī)康復(fù)訓(xùn)練，對于患者進(jìn)行中藥浸泡熏洗配合康復(fù)訓(xùn)練，取得了不錯(cuò)的效果。術(shù)前患者曲膝度數(shù) 24～73°，平均曲膝度數(shù)（41.3±2.2）°，術(shù)后曲膝度數(shù) 90～130°，平均曲膝度數(shù)為（104.3±4.7）°，平均增加 70°左右，前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05），數(shù)據(jù)顯示患者膝關(guān)節(jié)功能得到了良好的恢復(fù)?？祻?fù)訓(xùn)練中正確、有效的指導(dǎo)和結(jié)合患者康復(fù)情況設(shè)計(jì)針對性訓(xùn)練計(jì)劃是提升康復(fù)直來那個(gè)的關(guān)鍵，疼痛、訓(xùn)練不當(dāng)?shù)榷紩?huì)影響患者關(guān)節(jié)康復(fù)效果。中藥浸泡熏洗能夠改善患者患部血液循環(huán)，加速新陳代謝，改善局部組織營養(yǎng)，起到通經(jīng)活絡(luò)、調(diào)節(jié)氣血的作用，配合改善其關(guān)節(jié)活動(dòng)度的訓(xùn)練為其膝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)創(chuàng)造了良好的條件[6]。中西醫(yī)康復(fù)訓(xùn)練促進(jìn)了患者膝部關(guān)節(jié)損傷組織的恢復(fù)與再生，在康復(fù)期內(nèi)，應(yīng)用效果顯著，且安全性高，不良反應(yīng)，無疑是值得推崇的。

綜上所述，中西醫(yī)康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合關(guān)節(jié)鏡下治療膝關(guān)節(jié)粘連臨床應(yīng)用安全性高、并發(fā)癥少、創(chuàng)傷小，能夠顯著改善患者生存質(zhì)量，促進(jìn)其膝關(guān)節(jié)功能的康復(fù)。

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