占志勇 王 毅

江西省都昌縣中醫(yī)院骨一科，江西 都昌 332600

復雜脛骨平臺骨折 (SchatzkerV、VI)經常會有膝關節(jié)軟組織嚴重損傷，程度嚴重，對其治療至今是創(chuàng)傷骨科的難題，大部分需要手術干預。鑒于復雜脛骨平臺骨折損傷的復雜性，對其處理需兼顧骨折和軟組織，后期并發(fā)癥多見，致殘率高。最近對復雜脛骨平臺骨折的最佳時機和合理方式的選擇越來越重視。筆者自2010年3月至2012年6月采用三種不同的手術切口治療56例復雜脛骨平臺骨折?，F(xiàn)總結報告如下。

1 一般與方法

1.1 一般資料 56例復雜脛骨平臺骨折患者按Schatzker分型V型20例、VI型36例其中男38例、女18例，年齡21～63歲，平均36.8歲。左側脛骨平臺骨折29例、右側脛骨平臺骨折27例。膝關節(jié)前側正中入路治療 (A組)24例，男10例，女14例;年齡 (45.2±16.7)歲;致傷原因:交通事故11例，摔傷13例;均為閉合性骨折;受傷至就診時間為1.5h～6d，平均36.2 h?！癥”形切口 (B組)治療16例，男9例，女7例;年齡 (50.2±13.8)歲;致傷原因:交通事故8例，摔傷6例，高空墜落傷2例;均為閉合性骨折;受傷至就診時間為9h～7d，平均26.8 h。膝關節(jié)內外側切口 (C組)治療16例，男9例，女7例;年齡 (48.2±25.3)歲;致傷原因:交通事故5例，摔傷7例，高空墜落傷4例;均為閉合性骨折;受傷至就診時間為10h～8d，平均27.5 h。三組資料有同質性，因素比較無差異性 (P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術方法 全部患者待局部腫脹消退后進行手術。膝關節(jié)前側正中入路治療組受傷到手術時間4～7d，平均5 d;“Y”形切口組受傷到手術時間4～9d，平均5d;膝關節(jié)內外側切口組受傷到手術時間4～8d，平均5 d。具體做法如下:血管損傷與筋膜間綜合癥患者急診手術，其余患者在入院后均采用骨牽引、冰敷、抬高患肢、脫水、激素、止血等，先治療合并危及生命的損傷，病情穩(wěn)定后行切開復位內固定術，必要時對膝關節(jié)腔進行探查。術后觀察三組的切口滲出及感染情況;同時分析其內固定松動，對其術后膝關節(jié)的功能的恢復情況采用Merchant標準評定。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS13.5統(tǒng)計學軟件，取術后第8個月的肘關節(jié)功能評分進行比較，按照膝關節(jié)功能優(yōu)良率標準進行肘關節(jié)評分。計量資料采用用 (±s)表示，采用T檢驗，計數(shù)資料采用方差χ2分析，P＜0.05，差異顯著，具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

三組術后均獲得隨訪時間為26～46個月，平均 (30.5±1.3)個月，平均出血量為 (294.6±9.3)ml。2例“Y”形切口治療患者螺釘斷裂松動退出2例術后出現(xiàn)異位骨化、1例未愈合。膝關節(jié)內外側切口組無一例出現(xiàn)內固定松動及骨折移位;膝關節(jié)前側正中入路治療出現(xiàn)骨延遲愈合，1例療效差與其功能鍛煉不配合有關。三組內固定治療愈合時間分別:膝關節(jié)前側正中入路治療組6～17W，平均11.5W;膝關節(jié)內外側切口組組一期愈合，愈合時間6－18W，平均12W;“Y”形切口治療愈合時間9～12W、平均16.2W。三組手術時間比較不存在顯著差異，P＞0.05，不具有統(tǒng)計學意義;三組術中出血量、引流量等比較，均差異顯著，P＜0.05，具有統(tǒng)計學意義，詳見表1。

表1 3組脛骨平臺骨折手術情況比較 (±S)

表1 3組脛骨平臺骨折手術情況比較 (±S)

組別 例數(shù) 手術時間 (h)術中出血(ml)引流量(ml)A組24 2.0±0.3 271.1±74.1 117.7±42.9 B組 16 2.0±0.4 312.0±43.2 132.3±25.3 C組16 1.9±0.4 253.8±65.9 139.8±32.2

3 討論

如何把握手術時機的選擇主要在于對嚴重軟組織的損傷所導致的并發(fā)癥的控制，諸如切口愈合不良、皮膚缺血壞死、內固定物外露及感染。有研究發(fā)現(xiàn)過晚手術治療，并未減少手術的并發(fā)癥率，考慮此時傷處的纖維瘢痕組織生長，手術當中容易顯露骨折端及良好復位，同時新建的血液供應被破壞。因此大多數(shù)建議傷后一周，腫脹消退、皮膚皺紋出現(xiàn)就進行手術[1]。筆者針對選擇手術入路和手術方式認為要根據患者的全身營養(yǎng)狀況和局部組織的條件綜合考慮。手術入路的選擇:鑒于脛骨平臺三柱理論的基礎之上，膝關節(jié)前正中切口適合于內外側兩柱損傷同時需探查膝關節(jié)腔，預測后期虛行膝關節(jié)置換;但是無法固定后側平臺;“Y”形切口入路主要適于骨折較嚴重、同時軟組織損傷較輕微患者、缺點是容易導致皮膚壞死，同時不利于預期需行膝關節(jié)置換患者的治療。膝關節(jié)內外側切口入路是針對脛骨平臺內外后三柱平臺骨折、同時手術時對軟組織損傷較輕，有利于高效使得復雜的脛骨平臺骨折復位。

本研究膝關節(jié)前正中切口、“Y”形切口、膝關節(jié)內外側切口治療的復雜的脛骨平臺骨折骨折56例臨床資料在年齡、骨折分型上無明顯的統(tǒng)計學差異。三組手術時間比較不存在顯著差異，P＞0.05，不具有統(tǒng)計學意義;三組術中出血量、引流量等比較，均差異顯著，P＜0.05，具有統(tǒng)計學意義?？偨Y三種手術入路治療過程，手術當中應當注意以下幾點:①手術時機的選擇。②復雜脛骨平臺骨折的治療原則。③手術入路的選擇;筆者認為需同時根據骨折嚴重程度和軟組織損傷評估決定，膝關節(jié)前正中切口適用于需要探查關節(jié)腔的患者，且年齡較大者、骨折粉碎較嚴重的術前評估預后較差，后期需要膝關節(jié)置換患者最適合;“Y”形切口適合脛骨平臺粉碎骨折不嚴重，無需探查關節(jié)腔患者，膝關節(jié)內外側切口入路是針對脛骨平臺內外后三柱平臺骨折比較三者手術入路，筆者更推崇內外側入路[2]。

[1]顧龍殿，王永安，瞿衛(wèi).脛骨平臺骨折內固定療效分析[J].骨與關節(jié)損傷雜志，2004，19(12):806－808.

[2]徐云欽，李強，申屠剛.復雜脛骨平臺骨折手術時機與手術方式選擇及療效分析[J].骨與關節(jié)損傷雜志，2013，4(28):1672－1673.