趙允杉，李松巖，鄒振玉，滕 達(dá)，杜曉輝

解放軍總醫(yī)院 普外科，北京 100853

腹腔鏡外科、內(nèi)鏡外科等微創(chuàng)外科手術(shù)日益發(fā)展成熟，已經(jīng)成為現(xiàn)代外科發(fā)展的主流方向[1]。而腹腔鏡與內(nèi)鏡的聯(lián)合手術(shù)也已成為優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的微創(chuàng)手術(shù)方式[2]。本研究回顧性分析我科收治的單純結(jié)腸鏡無(wú)法切除的結(jié)直腸良惡性腫瘤96例資料，與之前的78例行傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)患者進(jìn)行比較，探討結(jié)腸鏡、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療結(jié)直腸良惡性腫瘤的適應(yīng)證、治療效果和優(yōu)點(diǎn)。

資料和方法

1 一般資料 雙鏡組：2009年1月-2011年1月我科收治的96例結(jié)直腸良惡性腫瘤患者，其中良性37例，惡性59例，惡性比率為61.46%。男58例，女38例。年齡17~89歲，平均62.9歲。96例中腹腔鏡輔助結(jié)腸鏡下治療19例，結(jié)腸鏡定位腹腔鏡手術(shù)68例，結(jié)腸鏡腹腔鏡同步切除9例。所有病例均完成結(jié)腸鏡聯(lián)合腹腔鏡的手術(shù)治療，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹(表1)。開(kāi)腹組：2007年6月-2009年1月我科收治的78例結(jié)直腸良惡性腫瘤患者，其中良性29例，惡性49例，惡性比率為62.82%。男47例，女31例。年齡24~88歲，平均61.8歲。其中楔形切除術(shù)45例，腸段切除術(shù)12例，術(shù)中冰凍發(fā)現(xiàn)癌變21例，其中8例原位癌未追加手術(shù)，13例為浸潤(rùn)性癌追加結(jié)直腸癌根治術(shù)。見(jiàn)表1。

2 手術(shù)方式選擇 患者術(shù)前常規(guī)行纖維結(jié)腸鏡檢查，凡無(wú)法單純行結(jié)腸鏡治療而行腹腔鏡手術(shù)中很難判斷腫瘤部位，采用開(kāi)腹手術(shù)或結(jié)腸鏡、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療[3]。部分經(jīng)結(jié)腸鏡治療的結(jié)直腸息肉患者，若術(shù)后病理證實(shí)為惡性腫瘤，可根據(jù)腫瘤是否完整切除、基底是否惡變、分化程度、是否浸潤(rùn)黏膜下或肌層，決定是否追加開(kāi)腹根治術(shù)或腹腔鏡根治術(shù)。追加腹腔鏡根治術(shù)時(shí)，也采用結(jié)腸鏡定位指導(dǎo)腹腔鏡下根治性切除[4]。

3 雙鏡聯(lián)合手術(shù)方式 1)腹腔鏡輔助結(jié)腸鏡切除術(shù)：19例良性腫瘤位于特殊部位，如腸管轉(zhuǎn)彎、黏膜皺襞內(nèi)，受操作范圍限制單純結(jié)腸鏡無(wú)法切除腫瘤，或單純結(jié)腸鏡切除可能導(dǎo)致出血、穿孔等并發(fā)癥，則行腹腔鏡輔助結(jié)腸鏡手術(shù)。出現(xiàn)穿孔、出血時(shí)，在腸壁薄弱處采取縫合加固處理。2)結(jié)腸鏡輔助腹腔鏡切除術(shù)：12例重度不典型增生患者、56例浸潤(rùn)性結(jié)直腸癌患者(浸潤(rùn)范圍尚未超過(guò)腸腔1/3周)，由結(jié)腸鏡定位腹腔鏡下行腫瘤局部切除、腸段切除或結(jié)直腸癌根治術(shù)。根治原則：保證腫瘤周?chē)銐虻那芯?、周?chē)馨颓鍜叻秶⒛[瘤非接觸原則、直腸癌全直腸系膜切除(TME)手術(shù)原則[5]。3)結(jié)腸鏡腹腔鏡同步切除術(shù)：9例結(jié)腸多發(fā)息肉行此手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)結(jié)腸其余部位多發(fā)息肉，可同時(shí)在腹腔鏡監(jiān)視下結(jié)腸鏡手術(shù)，然后再追加腹腔鏡手術(shù)。

4 術(shù)后隨訪 所有患者隨訪均行全結(jié)腸鏡檢查。良性結(jié)直腸腫瘤切除術(shù)后每年復(fù)查1次；巨大絨狀腺瘤患者首次隨訪在術(shù)后3個(gè)月，以后每年隨訪1次；息肉癌變者每3個(gè)月隨訪1次，直至術(shù)后18個(gè)月[6]。腹腔鏡術(shù)后隨訪局部復(fù)發(fā)率和生存率。參照《結(jié)直腸診療規(guī)范(2011年版)》。臨床觀察指標(biāo)包括：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后鎮(zhèn)痛次數(shù)、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS17.0軟件，雙鏡聯(lián)合組與開(kāi)腹手術(shù)組比較，兩組間臨床指標(biāo)對(duì)比分析采用t檢驗(yàn)， P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 雙鏡組與開(kāi)腹組患者一般資料Tab.1 General data of two groups

表2 兩組術(shù)中術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)比較Tab.2 Intra- and post-operative indications for two groups

結(jié) 果

96例中，結(jié)腸鏡輔助腹腔鏡治療56例，腹腔鏡輔助結(jié)腸鏡19例，結(jié)腸鏡、腹腔鏡同步9例，腹腔鏡追加根治術(shù)12例。所有病例均無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹、無(wú)吻合口瘺、吻合口出血等并發(fā)癥。術(shù)后隨訪截止至2012年7月，最長(zhǎng)隨訪5年，最短隨訪18個(gè)月。隨訪截止時(shí)惡性腫瘤患者中均無(wú)復(fù)發(fā)及死亡。

手術(shù)時(shí)間兩組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)中出血雙鏡組(平均50 ml)明顯少于開(kāi)腹組(平均150 ml)。術(shù)后鎮(zhèn)痛次數(shù)，雙鏡組與開(kāi)腹組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.025)；術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，雙鏡組術(shù)后36 h內(nèi)恢復(fù)肛門(mén)排氣49例，開(kāi)腹組均超過(guò)36 h。兩組均未發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)。見(jiàn)表2。

討 論

根據(jù)以上結(jié)果，腹腔鏡與結(jié)腸鏡的聯(lián)合手術(shù)適用于腫瘤直徑＜2 cm或腫瘤未浸潤(rùn)至漿膜面時(shí)，腹腔鏡下難以準(zhǔn)確定位的患者[7]。腹腔鏡與結(jié)腸鏡的聯(lián)合手術(shù)，既可彌補(bǔ)腹腔鏡手術(shù)時(shí)術(shù)者手觸覺(jué)功能的喪失，又能彌補(bǔ)結(jié)腸鏡手術(shù)時(shí)視覺(jué)功能的不足。Kurian等[8]認(rèn)為，失去手的觸覺(jué)功能是阻礙腹腔鏡結(jié)直腸癌切除普及的主要原因。Zmora等[9]報(bào)道采用雙鏡聯(lián)合治療49例病人，其中結(jié)腸直腸良性息肉31例,早期惡性腫瘤18例，結(jié)果顯示腹腔鏡與結(jié)腸鏡的聯(lián)合手術(shù)具有創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，除此之外還具有定位準(zhǔn)確、手術(shù)成功率高、切除病變完全等優(yōu)越性，能避免因定位不準(zhǔn)確而導(dǎo)致的手術(shù)失敗，是一種安全、可靠的手術(shù)方式，值得臨床推廣應(yīng)用[10]。

1 陶凱，王國(guó)斌，盧曉明，等.腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)的臨床應(yīng)用研［J］.腹腔鏡外科雜志，2005，10（4）：226-229.

2 周總光.重視結(jié)直腸癌腹腔鏡外科治療的基本原則［J］.中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2004， 11（3）：197-198.

3 Franklin ME Jr， Portillo G. Laparoscopic monitored colonoscopic polypectomy： long-term follow-up［J］ . World J Surg， 2009， 33（6）：1306-1309.

4 Winter H， Lang RA， Spelsberg FW， et al. Laparoscopic colonoscopic rendezvous procedures for the treatment of polyps and early stage carcinomas of the colon［J］. Int J Colorectal Dis， 2007， 22（11）：1377-1381.

5 秦新裕，劉鳳林．胃腸外科實(shí)驗(yàn)研究的進(jìn)展［J］.中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2007，10（3）：188-190．

6 Hensman C， Luck AJ， Hewett PJ. Laparoscopic-assisted colonoscopic polypectomy ： technique and preliminary experience［J］ .Surg Endosc， 1999， 13（3）： 231-232.

7 Franklin ME Jr， Díaz-E JA， Abrego D， et al. Laparoscopicassisted colonoscopic polypectomy： the Texas Endosurgery Institute experience［J］. Dis Colon Rectum， 2000， 43（9）： 1246-1249.

8 Kurian MS， Patterson E， Andrei VE， et al. Hand-assisted laparoscopic surgery ： an emerging technique［J］. Surg Endosc，2001， 15（11）： 1277-1281.

9 Zomra O， Benjam IB， Reshef A， et al. Laparoscopic colect or my for colonic-polys［J］. Surg Endosc， 2009， 23（3）： 629.

10 吳淼，張誠(chéng)華，董少良，等.腹腔鏡、結(jié)腸鏡雙鏡聯(lián)合在結(jié)直腸手術(shù)中應(yīng)用13例報(bào)告［J］.臨床軍醫(yī)雜志，2007，35（4）：528-529.