方 芳，程流泉，單兆亮，王利東

1解放軍總醫(yī)院 心內(nèi)科，北京 100853；2解放軍第273醫(yī)院 心內(nèi)科，新疆庫爾勒 841000；3內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬人民醫(yī)院 影像科，內(nèi)蒙古呼和浩特 010050

擴(kuò)張型心肌病(dilated cardiomyopathy，DCM)根據(jù)歐洲心臟病學(xué)會(huì)發(fā)布的心肌病分類聲明[1-2]，定義為無引起整體收縮功能障礙的異常負(fù)荷因素(高血壓、瓣膜病)或冠狀動(dòng)脈疾病而發(fā)生的左室擴(kuò)張合并左室收縮功能障礙性疾病，伴或不伴右心室擴(kuò)張和功能障礙。臨床表現(xiàn)為左室或雙側(cè)心腔擴(kuò)大、心室收縮功能減低、伴或不伴有充血性心力衰竭和心律失常，可發(fā)生栓塞和猝死等并發(fā)癥[3]。其病因復(fù)雜，包括遺傳、病毒感染、免疫異常等。本文關(guān)注的DCM系指特發(fā)性(原發(fā)性)擴(kuò)張型心肌病，不含特異性(繼發(fā)性)心肌病。很多DCM患者可發(fā)現(xiàn)左室內(nèi)數(shù)目相對(duì)較多、分布較均勻的肌小梁[4]。本研究通過兩種方法測(cè)量心臟MRI左室肌小梁，分析與左室心功能參數(shù)的相關(guān)性，了解兩種測(cè)量方法的臨床價(jià)值，初步探討DCM患者左室肌小梁增多與心功能的關(guān)系。

圖1 左室肌小梁厚度及致密化心肌的測(cè)量Fig.1 Left ventricular trabecula thickness and myocardial compaction

圖2 MR左室短軸圖象測(cè)量肌小梁及致密心肌面積A:自動(dòng)閾值篩選，確定肌小梁和致密心肌總范圍； B：測(cè)量左室致密心肌與肌小梁總面積(2 605 mm2)； C：自動(dòng)閾值篩選，確定肌小梁范圍； D：測(cè)量左室肌小梁面積(1 115 mm2)，計(jì)算致密心肌面積(2 605 mm2-1 115 mm2=1 490 mm2)Fig.2 MRI showing compacted left ventricular trabecula and myocardial area A：Automatic threshold screening for trabecula and compacted myocardial area; B: Measurement of total compacted myocardial and trabecula area (2 605 mm2); C: Automatic threshold screening for trabecula area; D: Measurement of left ventricular trabecula area (1 115 mm2) and compacted myocardium area (2 605 mm2-1 115 mm2=1 490 mm2)

對(duì)象和方法

1 對(duì)象 選取2007年12月-2012年2月我院行MRI檢查的DCM患者30例。其中，男性20例，女性10例，年齡28~60(47.1±8.7)歲。根據(jù)紐約心臟協(xié)會(huì)(New York Heart Association，NYHA)心功能分級(jí)Ⅰ~Ⅱ級(jí)12例，Ⅲ級(jí)13例，Ⅳ級(jí)5例。DCM入選標(biāo)準(zhǔn)符合美國心臟病協(xié)會(huì)(American Heart Association，AHA)2006年3月提出的心肌病當(dāng)代定義與分類[5]：1)左心室舒張期末內(nèi)徑(left ventricular end diastolic diameter，LVEDD)＞ 5.0 cm(女性)和＞5.5 cm(男性)；2)左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)＜ 45%和 (或 )左心室縮短速率(FS)＜25%；3)左心室舒張期末內(nèi)徑＞2.7 cm/m2，體表面積(m2)=0.006 1×身高(cm)+0.012 8×體重(kg)-0.152 9。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)任何引起心肌損害的其他疾病，如高血壓、冠心病、心臟瓣膜病、先天性心臟病、酒精性心肌病、心動(dòng)過速性心肌病、心包疾病、系統(tǒng)性疾病、肺心病和神經(jīng)肌肉性疾病以及伴隨心內(nèi)畸形者；2)肝、腎等臟器存在嚴(yán)重疾病的患者；3)任何磁共振檢查禁忌證者。其MRI圖像由2名相同技師盲法測(cè)量，超聲檢查由2名相同技師測(cè)量參數(shù)。所有納入研究的對(duì)象均簽署知情同意書。

2 心臟MRI檢查 使用1.5T超導(dǎo)磁共振機(jī)(Signa HDTwin．GE Medical System，Milwaukee，Wisconsin，USA)，梯度場(chǎng)強(qiáng)40 mT/M，梯度切換率150 T/(m·s)，心臟專用48通道陣列線圈，配備心電觸發(fā)和呼吸門控裝置。在心臟的短軸位進(jìn)行快速穩(wěn)態(tài)進(jìn)動(dòng)序列(fast imaging employ steady state acquisition，F(xiàn)IESTA)電影成像。參數(shù)為：TR 3.6 ms，TE 1.5 ms，層厚8 mm，層間距2 mm，視野(FOV)35 cm×35 cm，矩陣256×224，0.5NEX。心電QRS波觸發(fā)，每一個(gè)心動(dòng)周期劃分成20個(gè)相位，呼氣末屏氣8~16 s完成單層掃描。

3 圖像分析和處理 將MR心臟圖像傳輸至GE ADW4.2工作站，采用Argus心功能軟件進(jìn)行測(cè)量和計(jì)算。采用手動(dòng)描繪左心室心內(nèi)膜和心外膜輪廓，觀察快速穩(wěn)態(tài)進(jìn)動(dòng)采集(FIESTA)序列短軸面心室舒張末期的圖像，以乳頭肌中部作為起始層，至心尖共取4~6層，每層選擇肌小梁增多最顯著處，分別測(cè)量心肌最厚處致密化心肌的厚度(compacted myocardium，C)、非致密化心肌的厚度(noncompacted myocardium，NC)(圖 1)。計(jì)算非致密化心肌/致密化心肌厚度比值(NC/C)，取最大的前4層比值平均值作為代表值。再利用軟件的自動(dòng)閾值篩選測(cè)量功能分別測(cè)量得出致密心肌橫截面積 (compacted myocardium area，C area)以 及肌小梁橫截面積(noncompacted myocardium area，NC area)，乳頭肌橫截面積計(jì)入血池內(nèi)(圖2、圖3)，反復(fù)測(cè)量控制誤差。計(jì)算NC area/C area比值，取最大的前4層比值平均值作為代表值，同時(shí)計(jì)算前4層肌小梁總面積。由于心尖段非常薄，因此我們同其他研究一樣不取心尖段的NC/C及NC area/C area比值。CMR圖像均由2名有經(jīng)驗(yàn)的放射科技師獨(dú)立盲法閱片，最后取平均值，差異較大的結(jié)果由第3名醫(yī)師獨(dú)立閱片后三者取平均值。

4 心臟超聲檢查及測(cè)量 使用美國Acuson公司生產(chǎn)的ASPEN彩色多普勒超聲檢查儀和DTI檢查軟件。使用4V2C探頭，頻率3.5 MHz?；颊呷∽髠?cè)臥位，首先行常規(guī)二維超聲心動(dòng)圖檢查，在胸骨旁左室長軸二維切面扣除肌小梁后測(cè)量左心室內(nèi)徑(LVEDD、LVESD)，應(yīng)用雙平面Simpson方法計(jì)算左室收縮末期容積(LVESV)、左室舒張末期容積(LVEDV)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。每一測(cè)量值連續(xù)測(cè)量3個(gè)心動(dòng)周期取平均數(shù)，并記錄心率。超聲檢查均由2名相同技師進(jìn)行參數(shù)測(cè)量。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。所有數(shù)據(jù)經(jīng)正態(tài)和方差齊性檢驗(yàn)并以表示。雙變量符合正態(tài)分布采用Person相關(guān)分析，非正態(tài)分布采用Spearman相關(guān)分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖3 MRI左室乳頭肌定位及測(cè)量A： 確定乳頭肌范圍； B： 乳頭肌定位Fig.3 Location (A) and measurement (B) of papillary muscle

結(jié) 果

1 DCM患者M(jìn)RI表現(xiàn) 左心房及左心室心腔擴(kuò)張，左室多為球形，心肌心室壁厚度可見正?；蜃儽。膬?nèi)膜可光滑亦可見厚薄不一，數(shù)目相對(duì)較多，分布相對(duì)均勻的肌小梁。LVEF(0.36%±0.08%)。

2 肌小梁厚度及面積與超聲心功能參數(shù)相關(guān)性NC、NC/C與LVEF、LVEDV、LVESV無明顯相關(guān)性(表1)。DCM患者M(jìn)RI左室非致密化心肌總面積同LVEF呈負(fù)相關(guān)(r=-0.411，P=0.024)，與LVEDV(r=0.551，P=0.002)、 LVESV(r=0.586，P=0.001)呈正相關(guān)。NC area/C area與LVEF、LVEDV、LVESV無明顯相關(guān)性，見表1。

3 肌小梁厚度與面積的關(guān)系 NC/C(1.56±0.63)與NC area/C area(0.51±0.17)呈正相關(guān) (r=0.588，P=0.001)。NC/C大于NC area/C area。DCM患者左室非致密化心肌總面積NC area與非致密化心肌平均厚度NC呈正相關(guān)(r=0.624，P=0.000)，見表1。

表1 NC，NC/C，NC area，NC area/C area與LVEF，LVEDV，LVESV的相關(guān)性Tab.1 Relation of non-compacted left ventricular thickness,non-compacted and compacted left ventricular thickness ratio,non-compacted and compacted myocardium area with LVEF,LVEDV and LVEF

討 論

DCM心功能降低的主要原因?yàn)樾募￠g質(zhì)纖維化，肌原纖維減少降低心肌收縮力，EF值降低[6]。也有研究表明心功能降低與 DCM患者左心室心腔擴(kuò)大、心室?guī)缀涡螒B(tài)改變有關(guān)[7]。目前國內(nèi)外關(guān)于擴(kuò)張型心肌病肌小梁增多與左室心功能的關(guān)系研究較少。

我們的數(shù)據(jù)提示DCM患者M(jìn)RI厚度法測(cè)量NC、NC/C與LVEF、LVEDV、LVESV無相關(guān)性,非致密化心肌的總面積NC area與LVEF呈負(fù)相關(guān)，與LVEDV、LVESV呈正相關(guān)。心臟收縮力關(guān)鍵在于心肌壁規(guī)則的螺旋狀排列，而肌小梁則與螺旋肌排列不完全一致，它的收縮往往不能完全與整個(gè)心臟協(xié)調(diào)，可加重心臟負(fù)擔(dān)[8]。但LVEF與疾病進(jìn)程有關(guān)，如果肌小梁增多是DCM病因，病程早期就可能存在肌小梁增多而LVEF可能并未相應(yīng)降低，兩者可不存在負(fù)相關(guān)。且部分DCM患者左室內(nèi)膜光滑，并無肌小梁增多。有研究[9]發(fā)現(xiàn)一名68歲女性DCM患者，左室可見過度肌小梁。藥物治療無效后植入雙腔起博器。1年后該患者左室變小，心臟收縮功能明顯改善，超聲見左室肌小梁消失，作者分析其原因之一可能是代償機(jī)制，如同解除泌尿道梗阻后膀胱增多的肌小梁由于不再需要而退化一樣。Bertini[4]等對(duì)比左室存在過度小梁化的DCM患者與無增多肌小梁的DCM患者CRT植入后半年左室結(jié)構(gòu)變化，發(fā)現(xiàn)前者LVEDV、LVESV明顯縮小且肌小梁分布節(jié)段越多這種結(jié)構(gòu)的逆轉(zhuǎn)越明顯。各種慢性心功能下降的最終轉(zhuǎn)歸都將出現(xiàn)球形化擴(kuò)張趨勢(shì)，海綿狀心肌結(jié)構(gòu)能抵抗這種擴(kuò)張[10]。因此，我們認(rèn)為DCM患者左室壁結(jié)構(gòu)和功能的改變可能是左室過度小梁化的原因。

我們的研究表明DCM患者NC/C(1.56±0.63)與NC area/C area(0.51±0.17)呈正相關(guān)。NC/C大于NC area/C area。左室非致密化心肌總面積NC area與非致密化心肌平均厚度NC呈正相關(guān)。NC是對(duì)非致密化心肌最厚處進(jìn)行測(cè)量，而整個(gè)非致密化心肌的分布在DCM患者左心室相關(guān)節(jié)段或同一節(jié)段內(nèi)未必均勻，這可能是厚度比值大于面積比值的原因。我們的MRI測(cè)量選取的是左室短軸圖像，有國外相關(guān)研究[11]采用左室長軸兩腔圖像，可很好顯示心尖肌小梁。我們認(rèn)為左室長軸兩腔圖像較難反映整個(gè)左室壁肌小梁增多情況，而多層左室短軸面積更能代表肌小梁增多的程度。理論上層厚越小，誤差越小，當(dāng)層厚減小到一定程度時(shí)可近似取得左室肌小梁體積。但左室短軸面積法測(cè)量步驟較繁瑣，心尖肌小梁信息未能包含，對(duì)掃描切面的角度有較高要求(盡量與房室溝平行)。

DCM患者左室肌小梁增多可能與左室結(jié)構(gòu)功能改變關(guān)聯(lián)。面積法測(cè)量左室肌小梁對(duì)定量分析左室增多肌小梁具有臨床價(jià)值。由于本組資料樣本量較少，缺乏完整的臨床資料，DCM患者左室增多肌小梁同左室結(jié)構(gòu)及收縮功能的關(guān)系也有可能與其他本研究未涉及到的因素有關(guān)，有待于積累更多臨床資料進(jìn)一步研究探討。

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