徐明 劉旭絳

（上海市龍柏社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 201105）

原發(fā)性高血壓在我國(guó)是常見(jiàn)病，長(zhǎng)期的血壓升高，會(huì)引起腎臟功能發(fā)生變化，造成高血壓腎病。臨床高血壓合并腎損傷的發(fā)生率可達(dá)40%以上[1]，這也是末期腎臟透析及引起死亡的原因之一。目前國(guó)際上將≥80歲的老年人稱為老老年，這組高齡老年人群的高血壓稱為老老年高血壓[2]。隨著生活水平的提高，居民人均壽命不斷延長(zhǎng)，超過(guò)80歲的老老年高血壓患者[3]人數(shù)逐年增多。在社區(qū)盡早發(fā)現(xiàn)老老年高血壓合并腎臟損傷，及時(shí)采取治療措施，對(duì)于降低高血壓腎病的發(fā)生率具有重要的臨床意義[4]。

1 臨床資料

1.1 研究對(duì)象

選擇2010年1月-2012年12月在上海市龍柏社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心住院的原發(fā)性高血壓1～3級(jí)患者85例，按照2005年中國(guó)高血壓防治指南中高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，且所有患者年齡均≥80歲。其中男37例，女48例；年齡80～96歲，平均（85.61±4.01）歲。所有研究對(duì)象均排除泌尿系統(tǒng)疾病、糖尿病、痛風(fēng)、急性心衰以及各種感染性疾病，無(wú)繼發(fā)性高血壓。檢查前兩周未服用任何降壓藥物和對(duì)腎功能有影響的藥物。

1.2 研究方法

將85例研究對(duì)象分為3組， EH1組為高血壓病史≤10年，EH2組為高血壓病史＞10年且≤20年，EH3組為高血壓病史>20年，高血壓病史年限自患者明確診斷之日算起。3組平均年齡分別為（85.52±4.35）歲、（85.56±3.72）歲和（85.82±4.16）歲 (P>0.05)。

1.2.1 標(biāo)本采集

受試者晨起排空夜間膀胱潴留尿液，留取第一次晨尿，分裝在兩支潔凈的試管內(nèi)。同時(shí)采集清晨空腹靜脈血樣。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)儀器、方法

采用免疫速率散射比濁法檢測(cè)尿微量白蛋白(mAlb)(尿微量白蛋白測(cè)定試劑盒由德國(guó)積水公司提供)；采用干式化學(xué)法(深圳美僑600型尿液分析儀及配套尿十聯(lián)試紙條)檢測(cè)尿常規(guī)；采用酶法(全自動(dòng)生化分析儀，OLYMPUS AU640，日本及BECKMAN COULTER公司配套試劑)檢測(cè)血尿素氮、肌酐。實(shí)驗(yàn)均嚴(yán)格按照儀器及試劑的使用要求，在每日質(zhì)控的基礎(chǔ)上進(jìn)行。

1.2.3 評(píng)估腎小球?yàn)V過(guò)率和判定陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)

應(yīng)用MDRD簡(jiǎn)化公式計(jì)算腎小球?yàn)V過(guò)率。

mAlb >20 mg/L；尿常規(guī)蛋白陽(yáng)性；BUN>8.2 mmol/L 和 SCr>104 μmol/L(男性 )或 94 μmol/L(女性 )；腎小球?yàn)V過(guò)率<80 ml/min為陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用率表示，樣本率的比較采用X2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

85例患者mAlb陽(yáng)性率明顯高于尿常規(guī)和BUN、SCr及腎小球?yàn)V過(guò)率的陽(yáng)性率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表1。

表1 EH血尿、GFR陽(yáng)性結(jié)果比較

EH分組mAlb陽(yáng)性率隨著病程加長(zhǎng)而升高，較尿蛋白陽(yáng)性率高，見(jiàn)表2。

表2 EH病程尿微量白蛋白與尿常規(guī)蛋白比較[n(%)]

3 討論

高血壓病引起腎損害的最初臨床表現(xiàn)是夜尿增多，很少引起重視。過(guò)去，腎臟功能變化主要依靠尿常規(guī)蛋白、血尿素氮、肌酐、腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）測(cè)定，由于腎臟強(qiáng)大的代償功能，在高血壓患者腎功能輕度受損時(shí)，尿常規(guī)蛋白依舊呈現(xiàn)陰性，血尿素氮、肌酐幾乎無(wú)變化，當(dāng)GFR降至正常的50%以下時(shí)，尿素氮才開(kāi)始升高，GFR降至正常的1/3時(shí)，肌酐才迅速升高，此時(shí)的有效腎單位已60%～70%受損，當(dāng)這些指標(biāo)異常時(shí)，腎臟病變已達(dá)到一定程度，因此這些項(xiàng)目不能滿足臨床早期診斷，易發(fā)生漏診。

尿微量蛋白是指用常規(guī)定性或定量的方法難以檢出的一組尿蛋白，包括尿α1-微球蛋白、β2-微球蛋白、微量白蛋白、免疫球蛋白G和尿轉(zhuǎn)鐵蛋白。臨床上多以尿微量白蛋白（mAlb）作為早期腎損害的敏感指標(biāo)[6-8]。本研究85例患者mAlb陽(yáng)性率明顯高于尿常規(guī)、BUN、SCr和腎小球?yàn)V過(guò)率的陽(yáng)性率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。

尿微量白蛋白（mAlb），分子量69 000 ，分子直徑36 nm，pI 4.9。尿微量白蛋白帶負(fù)電荷，在正常情況下，由于受腎小球?yàn)V過(guò)膜的電荷選擇性屏障的陰性靜電同性排斥作用，絕大部分尿微量白蛋白不能通過(guò)濾過(guò)膜。當(dāng)尿液中尿微量白蛋白的含量升高標(biāo)志著濾過(guò)膜電荷選擇性屏障損傷。因此尿微量白蛋白是反映腎小球受損的指標(biāo)[9]。在老年高血壓疾病早期，腎臟通過(guò)自我調(diào)節(jié)，維持腎臟血流量的穩(wěn)定，但血壓持續(xù)的升高會(huì)導(dǎo)致腎小球?yàn)V過(guò)壓明顯增高，濾過(guò)量增大，使腎小球受損，腎小球?yàn)V過(guò)膜通透性增大。加之老年人腎動(dòng)脈硬化，導(dǎo)致腎小管功能減弱，二者共同造成了尿微量白蛋白的升高。本研究也揭示了這一點(diǎn)，EH1、EH2和EH3組隨著高血壓病程進(jìn)展，其尿微量白蛋白陽(yáng)性率明顯增加，且與病程成正比。

尿微量白蛋白測(cè)定是一種方便、經(jīng)濟(jì)、敏感性高的無(wú)創(chuàng)傷性檢查，利于在社區(qū)推廣普及。尿微量白蛋白的增加被證明能夠預(yù)測(cè)未來(lái)心血管事件的發(fā)生[10，11],提示高血壓早期腎臟損害的評(píng)估和干預(yù)在高血壓治療中有重要價(jià)值[12]，因此治療除控制血壓外，還應(yīng)減少微量白蛋白尿，選用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑，以達(dá)到最大限度地保護(hù)心、腦、腎等重要臟器功能的目的。

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