王 勇，徐紅萌，檀俊濤，邱東潔，劉 燕，邢玉英，賈 麗

(河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院，石家莊 050035)

傳統(tǒng)開胸肺葉切除術(shù)破壞了人體胸廓的穩(wěn)定性，對患者術(shù)中血流動力學的影響極為明顯。胸腔鏡手術(shù)是一種新型的微創(chuàng)技術(shù)，其不破壞人體胸廓的穩(wěn)定性［1，2］。研究發(fā)現(xiàn)，胸腔鏡肺葉切除術(shù)后3～12個月對心肺功能指標的影響較小，明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開胸術(shù)［3，4］，但胸腔鏡術(shù)中對患者血流動力學的影響鮮有報道。本研究通過FloT-rac/Vigileo監(jiān)測系統(tǒng)評價傳統(tǒng)開胸術(shù)和胸腔鏡下肺葉切除術(shù)對肺癌患者血流動力學的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2011～2012在我院行手術(shù)治療的肺癌患者29例，均為右側(cè)肺癌?；颊咝姆喂δ軣o明顯異常，無周圍血管病、慢性阻塞性肺疾病。其中擇期行傳統(tǒng)開胸右肺葉切除術(shù)13例(對照組)，胸腔鏡下右肺葉切除術(shù)16例(觀察組)。對照組男10例、女3例，年齡(58±7)歲，BMI(22±1.5)kg/m2，ASA分級Ⅰ級5例、Ⅱ級8例;觀察組男12例、女4 例，年齡(59 ±7)歲，BMI(21 ±1.3)kg/m2，ASA分級Ⅰ級6例、Ⅱ級10例。兩組臨床資料比較具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 入手術(shù)室后接Intellivue MP50監(jiān)護儀(荷蘭 Philips公司)，常規(guī)監(jiān)測血壓、心率(HR)、脈搏、心電圖和脈搏氧飽和度。開放上肢靜脈通路，靜脈注射戊乙奎醚1 mg、咪達唑侖2 mg，快速輸注乳酸林格液10 mL/kg補充術(shù)前缺失量。局麻下行非手術(shù)側(cè)橈動脈穿刺置管連接FloTrac/Vigileo系統(tǒng)(愛德華生命科學世界貿(mào)易公司，美國)，監(jiān)測平均動脈壓(MAP)、心輸出量(CO)、心指數(shù)(CI)、每搏量(SV)、每搏量變異度(SVV)。之后依次靜脈注射芬太尼2～4 μg/kg、丙泊酚1～2 mg/kg、羅庫溴銨0.9 mg/kg行麻醉誘導，插入雙腔氣管導管，連接麻醉機，以容量模式行正壓通氣，雙肺通氣時潮氣量為10 mL/kg，調(diào)節(jié)呼吸頻率維持PetCO2在35～45 mmHg。術(shù)中以瑞芬太尼4～8 ng/mL、七氟醚濃度2% ～3%、間斷靜注羅庫溴銨0.3～0.6 mg/kg維持麻醉，監(jiān)測腦電雙頻指數(shù)(BIS)維持麻醉深度在40～50之間，根據(jù)SVV調(diào)節(jié)輸液量及速度。單肺通氣時潮氣量設(shè)為8 mL/kg，調(diào)節(jié)呼吸頻率維持PetCO2在35～45 mmHg。

1.2.2 觀察指標 記錄麻醉誘導后平臥位(T1)、開胸前側(cè)臥位(T2)、單肺通氣即刻(T3)、單肺通氣后10 min(T4)、單肺通氣后30 min(T5)、單肺通氣后60 min(T6)、單肺通氣結(jié)束(T7)、手術(shù)結(jié)束(T8)時的 HR、MAP、CO、CI、SV、SVV。當血壓升高超過基礎(chǔ)值30%持續(xù)30 s記錄為發(fā)生高血壓1次，并立即靜注烏拉地爾15～25 mg降壓;當血壓降低超過基礎(chǔ)值30%持續(xù)30 s時記錄為低血壓，并立即靜注麻黃堿6～10 mg升壓;當HR升高超過100次/min持續(xù)30 s記錄為發(fā)生竇速1次，并立即靜注艾司洛爾10～20 mg;當心率降至50次/min以下持續(xù)30 s時記錄為低血壓1次，并立即靜注阿托品0.5～1 mg。如無效可重復上述操作。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，偏態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)(四分位數(shù)間距)［M(Q)］表示，組內(nèi)比較采用重復測量設(shè)計的方差分析，組間比較采用成組t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中血流動力學指標比較 兩組血流動力學均隨時間而變化，但術(shù)中同一時點HR、MAP、CO、CI、SV、SVV比較均無統(tǒng)計學差異(P均 ＞0.05)。見表1。

2.2 兩組心血管事件發(fā)生情況比較 見表2。

3 討論

FloTrac/Vigileo心排血量監(jiān)測系統(tǒng)是通過連續(xù)分析外周動脈的波形特征測定CO，其操作簡便，使用安全，且不需通過其他方法校準［5］。研究顯示，F(xiàn)loTrac/Vigileo心排血量監(jiān)測系統(tǒng)與傳統(tǒng)的心排血量監(jiān)測技術(shù)比較，前者連續(xù)測得的CO與金標準肺動脈置管熱稀釋法測得的CO具有可比性［6］。SVV可準確反映機械通氣患者血容量的變化，有利于指導液體治療，而且無論雙肺通氣還是單肺通氣，都不會影響SVV監(jiān)測胸腔鏡手術(shù)患者血容量變化的準確性［7］。本研究患者均在術(shù)中使用FloTrac/Vigileo系統(tǒng)監(jiān)測SVV，結(jié)果顯示，與T1比較，T2～T7時的SVV均下降，平均數(shù)均小于13%，說明術(shù)中血容量充足，保證了其他血流動力學指標的準確性。開胸和胸腔鏡肺葉切除術(shù)中患者的BIS值均維持在40～50，保證了相同的麻醉深度。

在容量充足和麻醉深度一定的情況下，兩組各時間點的血流動力學指標變化一致，提示兩種術(shù)式對術(shù)中血流動力學的變化趨勢影響一致，表明兩種術(shù)式均未引起血流動力學指標的明顯波動。在單肺通氣即刻和手術(shù)結(jié)束時 HR、MAP、CO、CI、SV 均明顯上升，其原因是單肺通氣即刻手術(shù)剛開始，由于手術(shù)刺激引起應(yīng)激反應(yīng)，致血流動力學指標上升;手術(shù)結(jié)束時停用麻醉藥物，其擴血管作用減弱，此時測得的BIS值平均數(shù)為65，說明麻醉深度因藥物減少而變淺，從而引起血壓明顯上升。其他時點的血流動力學變化相對平穩(wěn)。與傳統(tǒng)開胸手術(shù)肺葉切除術(shù)相比，胸腔鏡肺葉切除術(shù)術(shù)中出現(xiàn)高血壓、心律失常的次數(shù)減少，說明胸腔鏡肺葉切除術(shù)未破壞人體胸廓的穩(wěn)定性，對循環(huán)系統(tǒng)影響較小，心血管事件發(fā)生率低。開胸手術(shù)不僅破壞胸廓的穩(wěn)定性，而且術(shù)中暴露不佳，為了充分暴露術(shù)野，手術(shù)器械可能壓迫心臟及大血管，導致高血壓和心律失常的發(fā)生率升高。

表1 兩組術(shù)中血流動力學指標比較()

表1 兩組術(shù)中血流動力學指標比較()

注:與同組T1比較，*P﹤0.05

組別 n T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 13 MAP(mmHg) 87±22 85±11 99±16 90±15 85± 9 90±13 93±13 105±12 HR(次/min) 71±12 68± 8 75± 7 85±11 84±11 84±10 83±13 88±15 CO(L/min) 4.2 ±1.4 4.3 ±0.9 5.1 ±1.2 4.8 ±1.0 4.8 ±0.9 4.7 ±1.2 5.4 ±1.7 6.1 ±1.6 CI［L/(min·m2)］ 2.3 ±0.7 2.4 ±0.4 2.8 ±0.6 2.7 ±0.6 2.6 ±0.5 2.6 ±0.6 3.0 ±0.8 3.5 ±0.9 SV(mL) 59±16 63±14 68±17 57±17 57±14 57±14 65±15 72±17 SVV(%) 12± 4 11± 4 8± 5 8± 2 8± 3 9± 3 7± 4 13± 8觀察組 16 MAP(mmHg) 78±10 84±9 103±20 88±11 85±13 82±13 89±17 100±20 HR(次/min) 72±16 69±12 71±12 78±11 75±11 73± 7 76± 7 84±14 CO(L/min) 4.0 ±0.5 4.0 ±1.0 4.5 ±1.5 4.5 ±1.3 4.6 ±1.0 4.2 ±1.0 4.6 ±0.9 5.4 ±1.5 CI［L/(min·m2)］ 2.2 ±0.3 2.2 ±0.5 2.5 ±0.8 2.5 ±0.7 2.5 ±0.6 2.3 ±0.6 2.5 ±0.4 3.4 ±1.6 SV(mL) 59±11 59±18 62±21 58±18 62±15 58±14 62±13 66±16 SVV(%) 15±6 11±6* 11±7* 8±3* 8±3* 8±3* 9±4*對照組16±10

表2 兩組術(shù)中心血管事件發(fā)生次數(shù)比較［次，M(Q)］

綜上所述，與行傳統(tǒng)開胸肺葉切除術(shù)肺癌患者相比，胸腔鏡肺葉切除術(shù)患者術(shù)中高血壓和心律失常發(fā)生次數(shù)減少，有利于提高其術(shù)中麻醉的安全性。

［1］Onaitis MW，Petersen RP，Balderson SS，et al.Thoracoscopic lobectomy is a safe and versatile procedure:experience with 500 conseeutive patience［J］.Ann Surg，2006，244(3):420-425.

［2］Mckenna RJ Jr，Houck W，F(xiàn)uller CB.Video-assisted thoracic surgery lobotomy:experience with l，100 cases［J］.Ann Thorac Surg，2006，81(2):421-425.

［3］胡基剛.電視胸腔鏡手術(shù)和傳統(tǒng)開胸手術(shù)對老年患者術(shù)后心肺并發(fā)癥的影響［J］.中國老年學雜志，2012，1(32):371-372.

［4］稅躍平，吳云飛.胸腔鏡與傳統(tǒng)開胸肺葉切除術(shù)對心肺功能的影響［J］.山東醫(yī)藥，2012，52(21):93-94.

［5］Collange O，Xavier I，Kuntzman H，et al.Flotrac for monitoring arterial pressure and cardiac output during phaeochromocytomasurgery［J］.Eur J Anaesthesiol，2008，25(9):779-780.

［6］Breukers SR，Sepehrkhouy S，Soiegelenberg SR，et al.Cardiac output measured by a new arterial pressure waveform analysis method without calibration compared with thermodilutionafter cardiac surgery［J］.J Cardiothorac Vasc Anesth，2007，21(5):632-635.

［7］王翔鋒，馮藝，楊拔賢，等.每搏量變異度監(jiān)測胸腔鏡手術(shù)患者單肺通氣時血容量變化的準確性［J］.中華麻醉學雜志，2010，30(9):1133-1135.