任 寧，杜紀(jì)兵，叢洪良，陳樹濤，郭玉軍，陳閩荔

(天津市胸科醫(yī)院，天津 300051)

目前研究證實(shí)，血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)受體拮抗劑(ARB)類代表藥物替米沙坦除能抑制AngⅡ發(fā)揮降壓作用以外，還能通過激活過氧化物酶體增殖物激活受體 γ(PPARγ)發(fā)揮心血管保護(hù)作用［1，2］。但是PCI術(shù)前應(yīng)用替米沙坦是否能夠降低圍術(shù)期心肌梗死(PMI)發(fā)生率以及對(duì)梗死后心肌細(xì)胞凋亡的影響鮮見報(bào)道。2005年1月～2006年12月，我們采用大鼠冠脈內(nèi)微血栓方法建立PMI模型，探討替米沙坦對(duì)PMI發(fā)生率及心肌細(xì)胞凋亡的影響。

1 材料與方法

1.1 材料 ①實(shí)驗(yàn)動(dòng)物:6周齡雄性SPF級(jí)SD大鼠40只，體質(zhì)量(180±20)g，購于北京大學(xué)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中心，在(20±2)℃及濕度(50±5)% 條件下飼養(yǎng)。②實(shí)驗(yàn)藥物及試劑:替米沙坦購自上海勃林格殷格翰藥業(yè)有限公司，TUNEL試劑盒購自南京凱基生物技術(shù)有限公司，LDL-C、CHO檢測(cè)試劑購自浙江東歐生物工程有限公司，NOS、cTnI試劑盒購自南京建成生物工程研究所。③高脂飲食配方［3］:玉米19.73%、花生餅 11.64%、豆餑 7.76%、麥粉15.52%、麥麩7.26%、魚粉3.88%、稻糠3.88%、鹽多維2.33%、豬油 10.00%、蛋黃 15.00%、膽固醇2.00%、膽堿 0.50%、丙基硫氧嘧啶 0.50%。

1.2 方法

1.2.1 動(dòng)脈粥樣硬化模型的建立及分組 經(jīng)腹腔注射維生素D3(70萬IU/kg，分4次，隔2 d注射1次)后，飼以高脂飲食12周建立大鼠動(dòng)脈粥樣硬化模型。建模成功后隨機(jī)分為替米沙坦組和對(duì)照組各20只，替米沙坦組以替米沙坦10 mg/(kg·d)灌胃1周，對(duì)照組則正常飲食。

1.2.2 PMI模型的建立 將大鼠以戊巴比妥鈉50 mg/kg腹腔注射麻醉，仰臥位固定于手術(shù)臺(tái)上，氣管插管，連接呼吸機(jī)。取第2肋間水平橫切口，剪斷胸骨，開瞼器撐開胸骨，暴露主動(dòng)脈根部，使用直徑0.4 mm細(xì)針刺入主動(dòng)脈根部，同時(shí)用血管夾夾閉主動(dòng)脈遠(yuǎn)端，注入月桂酸鈉400 μg，鉗夾10 s后松開血管夾，壓迫止血，待心跳穩(wěn)定后縫合胸骨，拔除氣管插管。對(duì)照組以等量生理鹽水代替月桂酸鈉。術(shù)后24 h處死大鼠，留取心臟、髂動(dòng)脈標(biāo)本及血清進(jìn)行相關(guān)指標(biāo)測(cè)定。

1.2.3 病理學(xué)檢查 處死大鼠，于左右髂動(dòng)脈分叉前后各取0.5 cm血管，用10%甲醛固定后，進(jìn)行HE染色。心臟平行房室間溝方向橫切為兩部分，石蠟包埋。包埋后的心肌組織每隔3 mm切片4張，從左心室中段始，前后取2段，每個(gè)標(biāo)本切8張，每張厚度為5 μm，分別作HE染色和TUNEL染色。HE染色觀察冠脈微血栓形成率，在100倍視野下隨機(jī)觀察100根管壁外徑＜100 μm的微動(dòng)脈，計(jì)算被栓塞的血管數(shù)量。TUNEL染色觀察凋亡指數(shù)，染色陰性細(xì)胞核為藍(lán)紫色，陽性細(xì)胞的細(xì)胞核有棕黃色顆粒。每個(gè)標(biāo)本隨機(jī)觀察10個(gè)高倍視野，記數(shù)TUNEL染色陽性的細(xì)胞核數(shù)和所有的細(xì)胞核數(shù)，凋亡指數(shù)=100×TUNEL陽性細(xì)胞核數(shù)/所有細(xì)胞核數(shù)×100%。

1.2.4 血清學(xué)檢查 大鼠于動(dòng)脈粥樣硬化模型建立前(建模前)及圍術(shù)期心肌梗死模型建立后(建模后)處死時(shí)，尾尖采血方法留取血標(biāo)本置于4℃冰箱30 min后，以3500～4000 r/min離心10 min后取血清置于-80℃凍存，用于測(cè)定血清一氧化氮合酶(NOS)、LDL-C、TC、肌鈣蛋白 I(cTnI)水平。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件;計(jì)量資料以表示，組內(nèi)或組間比較采用t檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 髂動(dòng)脈HE染色 髂動(dòng)脈HE染色可見不同程度的動(dòng)脈粥樣硬化病理改變。內(nèi)膜明顯增厚、不光滑，內(nèi)皮細(xì)胞連續(xù)性缺失，內(nèi)皮下層增寬，內(nèi)彈力板斷裂，平滑肌細(xì)胞排列紊亂。

2.2 兩組冠脈微血栓HE及TUNEL染色比較 心肌HE染色顯示，兩組均可見到明顯冠脈微血栓形成(圖1)。替米沙坦組和對(duì)照組的微血栓形成率分別為(16.6 ±1.57)%、(16.34 ±1.02)% 兩組比較P＞0.05。TUNEL染色顯示，替米沙坦組和對(duì)照組的凋亡指數(shù)分別為(1.15 ±0.16)% 和(2.10 ±0.17)%，兩組比較 P ＜0.01。見圖 2。

圖1 冠脈微血栓HE染色(×20)

圖2 心肌TUNEL染色(×40)

2.3 兩組血清學(xué)指標(biāo)比較 建模前后兩組血清學(xué)指標(biāo)比較見表1。

3 討論

表1 兩組建模前后血清學(xué)指標(biāo)比較()

表1 兩組建模前后血清學(xué)指標(biāo)比較()

注:與本組建模前比較，*P＜0.05;與對(duì)照組建模后比較，▲P＜0.05

組別 n TC(mmol/L) LDL-C(mmol/L) NOS(IU/mL) cTnI(ng/mL)20建模前 1.43 ±0.17 0.61 ±0.08 46.77 ±3.75 0.19 ±0.02建模后 7.55 ±1.43* 5.21 ±0.64* 42.58 ±1.69＊▲ 15.89 ±1.03*對(duì)照組 20建模前 1.48 ±0.14 0.60 ±0.07 48.52 ±1.96 0.21 ±0.02建模后 8.04 ±1.18* 5.69 ±1.34* 21.83 ±1.72* 16.46 ±1.02替米沙坦組*

PCI是目前治療冠心病的主要手段之一，PCI治療過程中由于對(duì)靶血管病變斑塊的擠壓、促凝組織的暴露以及支架的置入誘發(fā)血小板激活等原因［4］，易引起冠狀動(dòng)脈微循環(huán)血栓栓塞，從而導(dǎo)致PMI發(fā)生。

PMI發(fā)生時(shí)心肌細(xì)胞死亡形式包括壞死和凋亡。研究表明，心肌梗死后第1天，大量心肌細(xì)胞凋亡，而且不僅梗死中心區(qū)存在心肌細(xì)胞凋亡，梗死邊緣區(qū)和非梗死區(qū)存活心肌也有細(xì)胞凋亡的發(fā)生［5］。心肌細(xì)胞凋亡不僅導(dǎo)致心肌梗死急性期心肌細(xì)胞大量丟失、加劇心功能惡化，而且與心肌梗死后心室重構(gòu)、心功能衰竭發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)［6］。

研究證實(shí)，心肌梗死時(shí)可引起血漿及心肌局部的AngⅡ合成增加［7］，由于血漿中AngⅡ生成增多，通過作用于血管內(nèi)皮血管緊張素1型受體(AT1R)，可以刺激局部血管平滑肌細(xì)胞、巨噬細(xì)胞合成IL-6，加速動(dòng)脈內(nèi)的粥樣斑塊的炎癥反應(yīng)，促使斑塊進(jìn)一步破裂;另一方面作用于心肌AT1R可使Ca2+通過L型Ca2+通道的內(nèi)流增加以及引起胞內(nèi)Ca2+的釋放，最終導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)Ca2+超載，而細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度升高，是促發(fā)并加劇心肌細(xì)胞凋亡的重要因素［8］。

目前預(yù)防PMI的策略包括藥物和非藥物治療。藥物治療方面，他汀類藥物對(duì)PMI的治療作用近些年來得到公認(rèn)［9］，另外還包括抗血小板及β受體阻滯劑;非藥物治療主要是遠(yuǎn)端血栓保護(hù)裝置。而臨床上常用的ARB類藥物是否有同樣作用，尚鮮見報(bào)道。本研究較先前研究方法［10］不同，首先通過飼以高脂飲食方法建立大鼠動(dòng)脈粥樣硬化模型，發(fā)現(xiàn)NOS含量較前明顯下降，提示高脂飲食造成大鼠內(nèi)皮功能紊亂［11］。在此基礎(chǔ)上應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)注射月桂酸鈉方法建立PMI模型，HE染色可見到明顯微血栓栓塞，而cTnI檢測(cè)較前明顯升高，提示成功建立PMI模型。替米沙坦組與對(duì)照組相比，cTnI含量以及微血栓形成率未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示兩組大鼠心肌細(xì)胞壞死體積相似［12］。但替米沙坦組較對(duì)照組能夠顯著提高NOS水平、改善內(nèi)皮功能，明顯降低心肌細(xì)胞凋亡率。分析其可能原因:①替米沙坦能夠升高NOS含量，改善內(nèi)皮功能［13］，從而限制心肌梗死的進(jìn)展;②替米沙坦可以通過阻斷AT1R，降低心肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度，抑制細(xì)胞內(nèi)Ca2+超載，減少心肌細(xì)胞凋亡［14］;③替米沙坦親脂性高于其他ARB類藥物，更容易進(jìn)入組織;④替米沙坦還具有PPARγ受體激動(dòng)劑抑制作用，抑制PPARγ受體可減少細(xì)胞凋亡發(fā)生［15］。

綜上所述，ARB類藥物代表之一替米沙坦因具有PPARγ以及AngⅡ雙重抑制作用，術(shù)前應(yīng)用替米沙坦1周雖未能有效減少冠脈微血栓發(fā)生率，但能夠有效降低PMI發(fā)生后心肌細(xì)胞凋亡率，進(jìn)而推斷其可能在改善患者近、遠(yuǎn)期預(yù)后方面發(fā)揮一定作用。

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