諶立平, 宋曙光, 楊春花

(懷化學(xué)院,湖南 懷化 418008)

2007年7月國(guó)務(wù)院公布了《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》,明確按照“堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度,逐步完善支付辦法,合理控制醫(yī)療費(fèi)用。湖南省懷化市在認(rèn)真學(xué)習(xí)貫徹落實(shí)國(guó)務(wù)院和湖南省關(guān)于建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)精神的基礎(chǔ)上,充分認(rèn)識(shí)到在該市新建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的重要性和必要性,并立足市情于2009年出臺(tái)了《懷化市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》,進(jìn)一步完善懷化市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度,減輕參保職工的醫(yī)藥費(fèi)負(fù)擔(dān),建立健全懷化市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系。

通道縣地處湘桂黔三省交界,交通不便,信息閉塞,經(jīng)濟(jì)落后,是典型的“老、少、邊、窮”地區(qū),城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革是當(dāng)?shù)卣?、人民群眾都非常期待解決的一大難題。因此,通過(guò)對(duì)該縣城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施過(guò)程中出現(xiàn)的問題進(jìn)行分析,找到后發(fā)達(dá)地區(qū)破解“看病難、看病貴”難題的對(duì)策,有利于改善生活條件,提高生活水平,同時(shí),也有利于該縣民族事業(yè)的和諧發(fā)展,對(duì)推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)工作順利進(jìn)行有重要影響,對(duì)其經(jīng)濟(jì)建設(shè)、民主建設(shè)、政治建設(shè)都有一定的現(xiàn)實(shí)意義。

一、樣本基本情況

2010年12月,我們選取了通道縣的雙江鎮(zhèn)、縣溪鎮(zhèn)、菁蕪洲鎮(zhèn)、牙屯堡鎮(zhèn)等鄉(xiāng)鎮(zhèn),采取問卷法和訪談法相結(jié)合的方法對(duì)城鎮(zhèn)居民進(jìn)行抽樣調(diào)查,共發(fā)放問卷235份,回收有效問卷227份,問卷有效率為96.6%,其中男性占63.9%,女性占36.1%。同時(shí)走訪了通道縣醫(yī)保局、民政局、人力資源和社會(huì)保障局及雙江鎮(zhèn)城中、雙江鎮(zhèn)城南、雙江鎮(zhèn)城北等社區(qū)。根據(jù)研究的目標(biāo),調(diào)研內(nèi)容包括調(diào)查對(duì)象社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、參加醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)狀、醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷制度的了解、醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)家庭負(fù)擔(dān)的減輕等方面內(nèi)容。

表1 樣本基本情況

如表1所示,樣本對(duì)象包括不同年齡段、不同文化程度和不同收入水平的城鎮(zhèn)居民,年齡主要集中在40-59歲年齡段(50.2%)(剛好是家庭責(zé)任和負(fù)擔(dān)最重的階段),學(xué)歷大多數(shù)為高中或者中專文化程度 (55.9%),月收入大多為1 500-2 500元 (47.6%),而500-2 500元這個(gè)段則達(dá)到71.4%。從樣本所反映出來(lái)的統(tǒng)計(jì)特征可以看出,我們調(diào)查的湖南省后發(fā)達(dá)地區(qū)城鎮(zhèn)居民的特征就是年齡偏大、文化程度不是太高、收入水平較低,具有很強(qiáng)的代表性。

二、通道縣城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度現(xiàn)狀

1.積極擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面,努力解決困難企業(yè)職工和“零就業(yè)家庭”醫(yī)保問題

2010年通道縣城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保累計(jì)登記30 615人,完成年度任務(wù)的146%,實(shí)際參保繳費(fèi)人數(shù)29 613人,完成年度任務(wù)的141%,基金征繳485萬(wàn)元,完成年度任務(wù)的167%。其中,截至2010年11月底,職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)已參保13 840人,覆蓋率為99%,擴(kuò)面新增307人,完成年度擴(kuò)面任務(wù)的102%,基金征繳1 156萬(wàn)元,完成年度任務(wù)144%。據(jù)我們抽樣調(diào)查,參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)占40.09%、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)占25.11%、商業(yè)保險(xiǎn)的人數(shù)占29.96%,未參保的只占4.85%。

圖1 城鎮(zhèn)居民參保情況

同時(shí),針對(duì)“零就業(yè)家庭”和困難企業(yè)職工醫(yī)保問題,通道縣政府出資提供包括免費(fèi)拍照等一系列相關(guān)服務(wù)措施,解決了146名“零就業(yè)家庭”人員和2067名關(guān)停破產(chǎn)企業(yè)退休人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)問題 (截至2010年11月底)。

2.醫(yī)療保險(xiǎn)減輕居民醫(yī)療負(fù)擔(dān),提高居民生活水平

從圖2和圖3中可以看出,盡管對(duì)于多數(shù)家庭來(lái)說(shuō),醫(yī)療保險(xiǎn)的支出占整個(gè)家庭支出的比例并不是很高,48%的居民醫(yī)療保險(xiǎn)僅占家庭支出的10%以下,但是在減輕城鎮(zhèn)居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)這個(gè)角度上來(lái)看,起到了較大的作用,55.9%的居民認(rèn)為醫(yī)療保險(xiǎn)減輕家庭負(fù)擔(dān)達(dá)到15%。這說(shuō)明了隨著人們生活水平的提高,基本保障項(xiàng)目的支出比率在逐漸降低,這一點(diǎn)符合社會(huì)發(fā)展的普遍規(guī)律。

但是,在調(diào)查中我們發(fā)現(xiàn),盡管許多人參加了醫(yī)療保險(xiǎn),但是自己承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用部分仍然很高,特別是兒童、部分老年人、下崗及無(wú)業(yè)人員的就醫(yī)費(fèi)用完全由個(gè)人承擔(dān),這對(duì)于此部分弱勢(shì)群體來(lái)說(shuō)是相當(dāng)困難的,可能會(huì)造成“因病致貧”、“因病返貧”。

圖2 醫(yī)療保險(xiǎn)占家庭支出比例

圖3 醫(yī)療保險(xiǎn)減輕家庭負(fù)擔(dān)比例

3.居民對(duì)現(xiàn)行城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度滿意度高

圖4 居民對(duì)現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)的滿意度

通過(guò)調(diào)查我們發(fā)現(xiàn),近年來(lái)居民對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度非常關(guān)心,88.2%的居民基本了解這項(xiàng)制度,其中非常了解的達(dá)到11.9%。同時(shí),這項(xiàng)制度確實(shí)取得了不少成果,城鎮(zhèn)居民對(duì)它表示滿意的比例高達(dá)92.1%以上。如參加鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的居民30 615人中,僅中小學(xué)生就有26 580人,占投保總數(shù)的87%,投保率達(dá)96%以上,其籌資標(biāo)準(zhǔn)為:18周歲以下學(xué)生、兒童每人每年100元,18周歲以上城鎮(zhèn)居民每人每年240元,其中政府補(bǔ)助每人每年不低于80元,屬于低保對(duì)象或重度殘疾的居民子女每人每年再補(bǔ)助10元;其他低保對(duì)象、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人等困難居民每人每年再補(bǔ)助60元;其補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)比原來(lái)多一倍,所以大部分居民對(duì)醫(yī)療險(xiǎn)的政策實(shí)施滿意度比較高。這在一定程度上表明通道縣的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度比較合理。

三、通道縣城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)存在的問題

1.醫(yī)療保險(xiǎn)水平低,個(gè)人負(fù)擔(dān)過(guò)重

雖然通道縣近幾年的醫(yī)療保險(xiǎn)普及程度有相當(dāng)大的提高,醫(yī)療保險(xiǎn)的互助互濟(jì)性發(fā)揮了應(yīng)有的作用。但是,2010年,通道縣總體醫(yī)療狀況還處于一個(gè)較低水平,每千人口擁有醫(yī)生和病床數(shù)分別為0.56人和2.67張,而全國(guó)平均為1.51人和2.45張病床,衛(wèi)生資源總量不足,醫(yī)療保險(xiǎn)水平還有待提高。

同時(shí),統(tǒng)籌基金支付的起付標(biāo)準(zhǔn)及最高支付限額則加重了個(gè)人負(fù)擔(dān)。根據(jù)規(guī)定,住院起付標(biāo)準(zhǔn)以下的部分由個(gè)人自負(fù),其中三級(jí)醫(yī)院的起付標(biāo)準(zhǔn)是500元,二級(jí)醫(yī)院是200元,一級(jí)及其以下醫(yī)院是100元;統(tǒng)籌基金支付的最高支付限額居民子女為50 000元,非從業(yè)居民為30 000元;住院起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以內(nèi)部分,一級(jí)及其以下醫(yī)院基金支付75%,個(gè)人自負(fù)25%;二級(jí)醫(yī)院基金支付60%,個(gè)人自負(fù)40%;三級(jí)醫(yī)院基金支付45%,個(gè)人自負(fù)55%。由此可以看出患者的自費(fèi)比例普遍偏高,采訪的大多數(shù)醫(yī)保對(duì)象也反映目前的起付線過(guò)高,過(guò)高的起付線導(dǎo)致未能享受到城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn),一旦生病,“看病貴”就凸現(xiàn),也容易導(dǎo)致“因病返貧”現(xiàn)象。

2.醫(yī)保覆蓋率較低,覆蓋面不均衡

擴(kuò)大城鎮(zhèn)居民參保覆蓋面是緩解“看病難、看病貴”的“良方”,也是實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保目標(biāo)的需要。不斷擴(kuò)大覆蓋面是醫(yī)療保險(xiǎn)制度保障公民權(quán)益、維護(hù)社會(huì)公平的本要求,也是增大基金總量、確?；鹌胶獾膬?nèi)在要求[1]。據(jù)通道縣醫(yī)保中心統(tǒng)計(jì)資料顯示,除了職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保率較高外,其余醫(yī)療保險(xiǎn)參保覆蓋面仍處于較低的狀態(tài)。2010年通道縣實(shí)際參保繳費(fèi)人數(shù)29 613人,占應(yīng)參保人數(shù)的81%,其中:機(jī)關(guān)、事業(yè)單位參保率為90%,而國(guó)有、集體企業(yè)參保率為66%,聯(lián)營(yíng)、私營(yíng)企業(yè)覆蓋率為26%,個(gè)體經(jīng)營(yíng)者參保率僅為8%。

目前通道縣實(shí)施的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)體系主要覆蓋的是正式用工單位的從業(yè)人員,而靈活就業(yè)人員由于個(gè)人參保意識(shí)不強(qiáng)、單位逃避醫(yī)保繳費(fèi)以及征繳渠道不明確等原因,加之部分靈活就業(yè)群體因沒有城鎮(zhèn)戶口,即便有城鎮(zhèn)戶口,也因沒有掛靠的正式用人單位,而無(wú)法參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)。這其中尤以農(nóng)民工群體的醫(yī)療保障缺失情況最為嚴(yán)重。隨著經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展,大量農(nóng)民工涌入城里務(wù)工,農(nóng)民工中嚴(yán)重疾病或意外傷害正呈現(xiàn)一個(gè)逐年上升的趨勢(shì)。雖然為解決這些問題,政府也相繼出臺(tái)了一些辦法,這些舉措在一定程度上緩解了部分農(nóng)民工的看病問題,但無(wú)法保障這一弱勢(shì)群體的整體醫(yī)療需求。

3.醫(yī)保體系不健全,無(wú)法滿足居民多層次的需求

隨著市場(chǎng)化進(jìn)程的不斷加快,不同地區(qū)的行業(yè)、企業(yè)之間的效益與個(gè)人經(jīng)濟(jì)收入之間的差距均有擴(kuò)大的趨勢(shì)。從通道縣近幾年發(fā)展來(lái)看,其經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和醫(yī)療技術(shù)水平呈上升趨勢(shì),但是由于醫(yī)療技術(shù)水平的不斷發(fā)展和提高,診療高新技術(shù)不斷涌現(xiàn),一方面使得醫(yī)療費(fèi)用不斷上漲,并且高于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的負(fù)擔(dān)水平,這會(huì)導(dǎo)致這樣一種現(xiàn)象,即一個(gè)家庭或者單位,一旦出現(xiàn)患大病的人,則會(huì)對(duì)家庭或單位沖擊很大,巨額的醫(yī)療費(fèi)用往往使他們不堪負(fù)重,從而出現(xiàn)“看病難、看病貴”問題,甚至導(dǎo)致患病家庭“因病致貧”。另一方面是隨著生活水平的提高,一些高收入階層的居民更加注重健康問題,從而加大對(duì)高新科技水平醫(yī)療服務(wù)的需要,如昂貴保健品費(fèi)、美容費(fèi)、高檔病房費(fèi)等。這些需要盡快以發(fā)展多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系的途徑得以解決。

4.推進(jìn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作發(fā)展困難

在推進(jìn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作中,所存在的困難主要體現(xiàn)在,一是以前購(gòu)買城鎮(zhèn)戶口的農(nóng)民,或轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)戶口的被征地農(nóng)民既可以參加新農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn),也符合參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的條件,兩種醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍產(chǎn)生重疊,難以界定、區(qū)分,存在重復(fù)參?，F(xiàn)象。二是城鎮(zhèn)非從業(yè)居民大多工作不穩(wěn)定,收入偏低,一次性要繳納幾百元的醫(yī)保費(fèi)用,有一定的困難。三是存在房子已轉(zhuǎn)賣戶在人不在、居民長(zhǎng)期在外務(wù)工等現(xiàn)象,而醫(yī)保辦法規(guī)定只能在戶口所在地參保,在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診,他們擔(dān)心醫(yī)保待遇得不到保障而不愿參保。四是財(cái)政補(bǔ)貼比重偏低加大了籌資難度。鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)為居民子女每人每年100元,其他城鎮(zhèn)居民240元,政府按每人每年補(bǔ)助80元給予補(bǔ)助①。這體現(xiàn)了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)總體待遇偏低,這與“新農(nóng)合”待遇相當(dāng),沒有明顯優(yōu)勢(shì)。而通道縣作為國(guó)家級(jí)貧困縣,經(jīng)濟(jì)發(fā)展處于“后發(fā)達(dá)”,自身“造血” 功能不足,只能依靠市財(cái)政給予單一補(bǔ)貼,沒有像“新農(nóng)合”一樣,建立省市縣三級(jí)補(bǔ)貼機(jī)制,因而個(gè)人負(fù)擔(dān)較重,籌資難度較大。

四、緩解“看病難、看病貴” 問題的建議

1.擴(kuò)大醫(yī)保范圍,實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障制度的公平性

2006年,中共十六屆六中全會(huì)明確提出“建立以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)”,這一決定體現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)從原來(lái)的職工醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)展到全體城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn),尤其要加強(qiáng)對(duì)弱勢(shì)群體的保護(hù)。由于城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員主要包括農(nóng)民工、下崗失業(yè)人員、部分臨時(shí)性就業(yè)和階段性就業(yè)的家庭婦女等,他們勞動(dòng)關(guān)系不穩(wěn)定,流動(dòng)性強(qiáng),收入比較低,對(duì)于他們來(lái)說(shuō),門檻較低又有政府財(cái)政補(bǔ)貼的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)是一種較為理想的選擇。而城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)作為城鎮(zhèn)居民享受醫(yī)療保障的最后一道防線,應(yīng)對(duì)靈活就業(yè)人員這類低收入群體開放,而不可拘泥于“非從業(yè)城鎮(zhèn)居民”這個(gè)狹小的范圍。在具體制度設(shè)計(jì)上應(yīng)綜合考慮不同地區(qū)、不同階層、不同人群之間的收入差距,并充分考慮到該地區(qū)及該地居民的特點(diǎn),在保障水平上對(duì)不同的參保人群可略有差別,確定有彈性、有差別的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),使之在提高城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率的同時(shí),醫(yī)療保障水平并沒有隨之下降。

2.強(qiáng)化政府責(zé)任,加大對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)的投入力度

公共醫(yī)療衛(wèi)生作為一項(xiàng)公共產(chǎn)品,它的公益性質(zhì)要求政府在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施過(guò)程中承擔(dān)著相應(yīng)的責(zé)任,以體現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的公平性和可及性。而我們?cè)谡{(diào)查中發(fā)現(xiàn),許多城鎮(zhèn)居民對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)不甚滿意,主要原因是由于醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)備投入?yún)⒉畈积R;醫(yī)療保險(xiǎn)中定點(diǎn)就醫(yī)制度限制了人們就醫(yī)的自由度,特別對(duì)外出務(wù)工人員影響更大;公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的壟斷地位,往往導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)“亂治療、亂檢查、亂收費(fèi)”現(xiàn)象嚴(yán)重,尤其是服務(wù)質(zhì)量更成問題。因此需要政府調(diào)整財(cái)政支出結(jié)構(gòu),衛(wèi)生投入增長(zhǎng)幅度應(yīng)該高于經(jīng)常性財(cái)政支出增長(zhǎng)幅度,衛(wèi)生投入占經(jīng)常性財(cái)政支出的比重應(yīng)該逐步提高,新增醫(yī)療衛(wèi)生資源重點(diǎn)向社區(qū)醫(yī)院傾斜,適當(dāng)降低起付線,提高最高限額,確保廣大人民群眾享受到基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),逐步提高醫(yī)療保障水平。

3.創(chuàng)新機(jī)制,盡快完善多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系

現(xiàn)行的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立,保障力度低。我們必須創(chuàng)新機(jī)制,把城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、慈善救助以及商業(yè)保險(xiǎn)有機(jī)地聯(lián)結(jié)起來(lái),探索建立一種既要滿足不同人群的需要又要滿足多層次的城鎮(zhèn)醫(yī)療保障需求的體系。一方面,要加大政府財(cái)政投入,加大支持群眾基本醫(yī)療的力度,起到“兜底”的作用;另一方面,要通過(guò)引入市場(chǎng)機(jī)制,鼓勵(lì)地方因地制宜,采取政府委托辦理、購(gòu)買服務(wù)等辦法,支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)入醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域,利用其廣泛的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強(qiáng)的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)能力,降低政府實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)的管理成本,提升了基本醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量和效率,實(shí)現(xiàn)了社會(huì)救助與商業(yè)保險(xiǎn)的有效結(jié)合,以滿足城鎮(zhèn)居民的復(fù)雜性及就業(yè)方式的多樣化,對(duì)于醫(yī)療保障的差異性需求,提升醫(yī)療保險(xiǎn)的保障能力[7]。

[1]諶立平.城市貧困人群的醫(yī)療救助問題研究 [J].特區(qū)經(jīng)濟(jì),2006,(12):130-131.

[2]孫群.城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度試點(diǎn)中的問題探討 [J].產(chǎn)業(yè)與科技論壇,2009,8,(12):34-37.

[3]孫文基.建立和完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基本思路 [J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理,2008,(7):457-458.

[4]陳玉蘭,高 琦.城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)改革研究[J].四川衛(wèi)生管理干部學(xué)院學(xué)報(bào),2007,26,(1):70-71.

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注釋:

①數(shù)據(jù)來(lái)源:懷化市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法,2008.