張永強(qiáng) 但 勇

湖南省常德市第一人民醫(yī)院急診科，湖南常德 415000

中毒嚴(yán)重度評分與APACHEⅡ評分在阿維菌素中毒患者病情及預(yù)后的應(yīng)用對比研究

張永強(qiáng) 但 勇▲

湖南省常德市第一人民醫(yī)院急診科，湖南常德 415000

目的研究中毒嚴(yán)重度評分（PSS）與APACHEⅡ評分在評估阿維菌素中毒患者病情及預(yù)后中的價(jià)值。方法選取本院急診科2009年1月～2011年12月收治的119例急性阿維菌素中毒患者，入院后24 h內(nèi)完成相關(guān)數(shù)據(jù)采集，4周后為觀測終點(diǎn)，預(yù)后作為觀察指標(biāo)。比較兩種方法對阿維菌素中毒患者病情及預(yù)后判斷的敏感性、特異性。 結(jié)果以死亡作為觀察指標(biāo)時(shí)，兩種評分方法均顯示高危組死亡率大于中、低危組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）：PSS 低、中、高危組分別為 0、10.4%、66.7%，APACHEⅡ評分低、中、高危組分別為 0、33.3%、75.0%。 兩種評分方法判斷阿維菌素中毒預(yù)后的敏感性分別為70.5%、88.2%，特異性分別為94.1%、97.0%，陽性預(yù)測值分別為66.7%、75.1%，陰性預(yù)測值分別為95%、98%。 結(jié)論 PSS及APACHEⅡ評分對阿維菌素中毒患者的預(yù)后具有同等預(yù)測價(jià)值。兩種方法的特異性、陰性預(yù)測值均高，都能正確挑選出非高?；颊?。APACHEⅡ評分敏感性較高，如果應(yīng)用其評分后的患者為“高?！保瑒t必須給予足夠重視，需對其進(jìn)行加強(qiáng)治療和監(jiān)護(hù)，且評分方法相對更復(fù)雜，適合監(jiān)護(hù)病房使用。PSS評分敏感性相對低，且評分方法結(jié)構(gòu)簡單，對于預(yù)測為“非高?！闭呖梢哉J(rèn)為預(yù)后良好，適合阿維菌素中毒患者在門急診、留觀病房的篩查。

中毒嚴(yán)重度評分；APPACHEⅡ評分；阿維菌素中毒

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年1月～2011年12月本院急診科收治的急性阿維菌素中毒患者119例，均有明確服用阿維菌素史，其中，男性37例，女性 82例，平均年齡（57.6±18.2）歲。 中毒至就診時(shí)間 0.5～9 h，平均（4.85±4.20） h。 入院后均常規(guī)洗胃、大黃導(dǎo)瀉、利尿、補(bǔ)液、催醒等。服藥量大者早期行血液灌流治療（1～2次/24 h，中毒后3 d內(nèi)），出現(xiàn)呼吸衰竭者行經(jīng)口氣管插管，行機(jī)械輔助通氣[4-7]。

1.2 方法

入選患者24 h內(nèi)完成相關(guān)臨床數(shù)據(jù)收集，入院后24 h內(nèi)即行PSS評分和APACHEⅡ評分。PSS評分根據(jù)參考文獻(xiàn)[2]制訂評分細(xì)則和評分表，分值為 0、1、2、3、4 分 5 個層次，分別代表檢查異常癥狀和體征無、輕度或短暫、明顯或持續(xù)、危重或危及生命、死亡。本研究排除就診時(shí)無相應(yīng)中毒癥狀患者和已經(jīng)死亡的患者，以1、2、3分將患者分為低、中、高危組。同時(shí)，對每例患者行APACHEⅡ評分，以≤20、20～26、≥26分將患者分為低、中、高危組。以入院24 h內(nèi)最高評分為隨訪評分。4周后為觀測終點(diǎn)，預(yù)后為觀測指標(biāo)。比較各小組的死亡率。PSS以3分、APACHEⅡ以26分為閾值來評估兩種評分方法預(yù)測阿維菌素中毒患者預(yù)后的敏感性和特異性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究全部資料的分析均采用SPSS 15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組資料間比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，行χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般情況

本研究共計(jì)納入符合標(biāo)準(zhǔn)患者119例。住院天數(shù)4～21 d，平均（11.9±8.7） d。58 例（48.7%）患者合并至少一種慢性基礎(chǔ)疾病，其中，慢性肺疾病14例（11.7%）、慢性心臟疾病 12例（10.1%）、糖尿病 9例（7.6%）、腫瘤 8例（6.7%）、慢性肝臟疾病5例（4.2%）、腦血管疾病5例（4.2%）、慢性腎臟疾病3例（2.5%）、風(fēng)濕免疫疾病2例（1.7%）。住院4周后死亡17例，死亡率為14.3%（表1）。

表1 死亡組與存活組患者一般情況的比較

2.2 兩種評分方法在各小組患者住院時(shí)間、死亡率中的比較

根據(jù)行×列表的χ2檢驗(yàn)，PSS評分方法在中、高危組患者的死亡率間比較，χ2=21.65、P<0.05。 APACHEⅡ評分在中、高危組患者死亡率間比較，χ2=16.997、P<0.05。PSS 評分和APACHEⅡ評分3個不同小組之間住院時(shí)間的比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），分值越高住院時(shí)間越長（表2）。

表2 兩種評分方法在各小組患者住院時(shí)間、死亡率中的比較

2.3 兩種評分方法預(yù)后判斷的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值的比較

兩種評分方法預(yù)后判斷的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值的比較結(jié)果見表3。

表3 兩種評分系統(tǒng)預(yù)后判斷的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值的比較

3 討論

阿維菌素是現(xiàn)在較為廣泛使用的高效低毒農(nóng)藥，隨著我國對農(nóng)藥高效低毒的生產(chǎn)要求，以及其應(yīng)用越來越廣泛，其中毒的病例數(shù)也愈來愈多，應(yīng)引起廣大急診及臨床中毒救治醫(yī)師的注意，并應(yīng)在臨床救治中不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)，以提高阿維菌素救治的成功率及救治效果。臨床阿維菌素中毒病例多為經(jīng)消化系統(tǒng)服毒患者，輕度中毒患者可表現(xiàn)為輕度的中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制或胃腸道癥狀，重度中毒患者主要表現(xiàn)為昏迷和低血壓，甚至出現(xiàn)呼吸抑制、多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS），死亡病例多見于并發(fā)呼吸衰竭、MODS患者[8-9]。阿維菌素中毒患者早期的意識障礙多數(shù)隨有效治療的干預(yù)逐漸改善。但重度中毒患者因阿維菌素高濃度時(shí)可直接通過血腦屏障對中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生抑制[10]，意識障礙短期內(nèi)可無明顯改善，所以重度中毒患者預(yù)后情況的綜合分析、客觀評估非常重要。

APACHEⅡ是對危重病嚴(yán)重度評估的一種成熟的方法，也用于對中毒嚴(yán)重程度的評估和預(yù)后判斷[11-12]，但必須收集齊全各項(xiàng)指標(biāo)，記分方法煩瑣，影響了對中毒評估的普及。中毒嚴(yán)重程度評分于1994年修訂后，PSS評分方法簡單、直觀、省時(shí)，不需要提供各種實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，現(xiàn)已被許多國家采用，用于評估患者病情與判斷預(yù)后[13]。Casey等[14]研究中毒患者發(fā)現(xiàn)，首次PSS評分可以準(zhǔn)確判斷病情的嚴(yán)重程度，篩選出需進(jìn)一步處理的患者。鄧躍林等[15]應(yīng)用PSS評分對多種毒物中毒的50例患者進(jìn)行評估，入院時(shí)PSS評分能夠判斷病情嚴(yán)重程度，評分≥2分者病情危重，病死率高，且得分為3分者較2分者病死率更高。

本研究結(jié)果表明，阿維菌素中毒患者在年齡、是否合并慢性基礎(chǔ)疾病、住院時(shí)間方面死亡組和存活組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。應(yīng)用PSS和APACHEⅡ評分方法評估，低危組均無死亡病例，中危組死亡率為10.4%、33.3%，高危組死亡率為66.7%、75.0%，兩者的結(jié)果一致，高危組死亡率均大于中、低危組。

PSS以3分、APACHEⅡ以26分為閾值，評估兩種評分方法預(yù)測阿維菌素中毒患者預(yù)后的敏感性和特異性，敏感性分別為70.5%、88.2%，特異性分別為94.1%、97.0%，陰性預(yù)測值分別為95%、98%，陽性預(yù)測值分別為66.7%、75.1%。兩種方法的特異性均高，表明都能正確的挑選出非高危患者。兩種評分方法的陽性預(yù)測值均低，考慮與阿維菌素中毒患者相對較低的死亡率有關(guān)，兩種評分方法的陰性預(yù)測值相對而言價(jià)值更大。PSS評分的預(yù)測敏感性低于APACHEⅡ評分，顯示應(yīng)用PSS評分有可能將無潛在生命危險(xiǎn)的非高危中毒患者歸為高?；颊?，因此，我們沒有足夠信心認(rèn)為評分為“高?！钡幕颊弑厝粫劳觥５玃SS評分的陰性預(yù)測值與APACHEⅡ相比較非常接近（95%、98%），所以也可以認(rèn)為PSS評分預(yù)測為“非高危”的患者會有良好預(yù)后，可以放心地對其進(jìn)行常規(guī)診療，不需要加強(qiáng)治療和監(jiān)護(hù)，方便門急診、留觀病房進(jìn)行篩查。APACHEⅡ評分敏感性較高、特異性高，如果應(yīng)用其評分后的患者為“高危”，必須給予足夠重視，需對其進(jìn)行加強(qiáng)治療和監(jiān)護(hù)，適合在監(jiān)護(hù)病房使用。約登指數(shù)又稱為正確指數(shù)，其數(shù)值越大越好。筆者對PSS評分系統(tǒng)從癥狀和體征方面進(jìn)行了評價(jià)，認(rèn)為項(xiàng)目過于簡單，主觀因素影響較大，在科學(xué)性上不及APACHEⅡ，但在臨床上易于操作，實(shí)際應(yīng)用便捷；APACHEⅡ評分科學(xué)性較強(qiáng)，受干擾因素較少，能較大地避免主觀方面的影響，對阿維菌素中毒患者病情嚴(yán)重程度的評估具有全面、準(zhǔn)確、統(tǒng)一的特點(diǎn)。

綜上所述，PSS和APACHEⅡ評分對阿維菌素中毒患者的病情嚴(yán)重程度和預(yù)后判斷有同等的預(yù)測價(jià)值。APACHEⅡ評分方法的敏感性、特異性、陰性預(yù)測值均高，對高?；颊叩呐袛喔鼮閲?yán)格，但計(jì)算過程復(fù)雜，在急診科繁忙的工作狀態(tài)下，特別是在急危重癥患者搶救時(shí)，常來不及評分，適合病房使用。PSS評分對高?；颊叩呐袛喔鼮閷挿海t(yī)師對患者的關(guān)注度更高，患者的搶救、診療將更及時(shí)、更到位。PSS評分簡單快速、省時(shí)、節(jié)省費(fèi)用，醫(yī)護(hù)人員容易掌握，其敏感性相對低，特異性高，陰性預(yù)測值高，對于預(yù)測為“非高?！闭呖梢哉J(rèn)為預(yù)后良好，適合阿維菌素中毒患者在門急診、留觀病房的篩查。

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The comparative study between PSS and APACHEⅡscore in assessment of condition and prognosis in patients with avermectin poisoning

ZHANG Yong-qiangDAN Yong▲

Emergency Department,the First People′s Hospital of Changde City in Hunan Province,Changde 415000,China

ObjectiveTo study the valuation of PSS and APACHEⅡscore in assessment of condition and prognosis in patients with avermectin poisoning.Methods119 cases which were suspected of having avermectin poisoning were chosen from the ICU of emergency department in our hospital from January 2009 to December 2011.Finish related data collection,within 24 h after admission to complete relevant data collection,after 4 weeks as the observation of the finish,the prognosis as the outcome,two methods of abamectin poisoning patients and prognosis judgment of sensitivity and specificity were compared.ResultsIn death as observing indexes,the two score systems showed that the mortality of the low-risk or moderate-risk group was significantly lower than high-risk group(P<0.05):PSS low,medium and high risk group of 0,10.4%,66.7%,respectively;APACHEⅡscore low,medium and high risk group of 0,33.3%,75.0%respectively.Two methods of grading that estimate the prognosis of abamectin poisoning sensitivity was 70.5%,88.2%,respectively;Specificity of 94.1%,97.0%respectively;Positive predictive value was 66.7%and 75.1%,respectively;Negative predictive value was 95%,98%respectively.ConclusionPSS and APACHEⅡscore for the prognosis of patients with avermectin poisoning are equally predictive value.Specificity of the two methods,negative predictive value are high,means that are correctly selected the high-risk patients.APACHEⅡscore sensitivity is higher,if applied after the score of patients as"high risk",we must give the enough value,need to strengthen treatment and care,and scoring method is relatively more complex,suitable for care unit.PSS score sensitivity is relatively low,and the evaluation method is of simple structure,to predict patients as"non-high risk"can be thought of as prognosis is good,suitable for Avermectin poisoning patients of outpatient emergency care,under observation ward in screening.

Poisoning severity score;APACHEⅡscore;Avermectin

▲通訊作者：但勇（1975-），男，主治醫(yī)師，主要從事急診內(nèi)科各項(xiàng)急危重癥搶救，尤其擅長心血管急診的救治經(jīng)系統(tǒng)損害最為多見，可表現(xiàn)為中樞抑制、呼吸抑制、血壓異常，嚴(yán)重者可因頻繁抽搐窒息或室顫而死亡。目前，國內(nèi)關(guān)于急性阿維菌素中毒的病情分級標(biāo)準(zhǔn)缺乏客觀、全面的指標(biāo)，對治療效果和預(yù)后的判斷也缺乏量化的標(biāo)準(zhǔn)。1994年歐洲毒物中心和臨床毒物學(xué)專家協(xié)會制訂了中毒嚴(yán)重度評分（poisoning severity score，PSS）[2]。 經(jīng)過國際上多中心驗(yàn)證，已被廣泛接受和采納[3]。本研究旨在探討PSS評分系統(tǒng)在判斷急性阿維菌素中毒患者病情及預(yù)后中的價(jià)值。

R139+.3

A

1674-4721（2013）08（b）-0024-03

阿維菌素是一種農(nóng)用抗生素類殺蟲、殺螨劑，常溫下不易分解。按中國農(nóng)藥毒性分級標(biāo)準(zhǔn)，大鼠急性經(jīng)口LD50為10 mg/kg，屬于高毒農(nóng)藥[1]。該藥在人體中毒中以中樞神

張永強(qiáng)（1978-），男，主治醫(yī)師，主要從事急診內(nèi)科各項(xiàng)急危重癥搶救，尤其擅長各種中毒的搶救工作

2013-04-19 本文編輯：林利利）