逄錦峰 紀(jì)禎龍 于曉光 張愛榮 (北華大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，吉林 吉林 0)

原發(fā)性甲狀腺功能減退致腦垂體增生，主要是由于血液中甲狀腺激素(TH)的減少，使其相應(yīng)靶腺器官功能減退，反饋性刺激下丘腦分泌促甲狀腺激素(TSH)，久而久之，腺垂體TSH細(xì)胞增大，導(dǎo)致腦垂體的病理性增生〔1〕。通過查閱文獻(xiàn)，原發(fā)性甲狀腺功能減退致腦垂體增生大約占所有反饋的垂體瘤的33.3%〔2〕，通過影像學(xué)去鑒別原發(fā)性甲狀腺功能減退引起腦垂體增生非常困難、復(fù)雜，并且時常得不到臨床醫(yī)生足夠重視，但不同類型垂體瘤在治療原則上是完全不同的，所以很容易導(dǎo)致誤診?，F(xiàn)對我院17例確診為原發(fā)性甲狀腺功能減退致腦垂體增生的患者臨床表現(xiàn)、內(nèi)分泌學(xué)、影像學(xué)及治療上的特點(diǎn)進(jìn)行分析總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集北華大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院從2006年1月至2012年1月病例資料完整的原發(fā)性甲狀腺功能減退致腦垂體增生患者共17例。男7例，女10例，年齡13～46〔平均(24±10)〕歲。病史在5個月～3年(平均8個月)。

1.2 臨床表現(xiàn) 主要為原發(fā)性甲狀腺功能減退癥狀，如乏力、倦怠、畏寒、厭食、面部水腫、下肢黏液性水腫等。其中3例＜16歲患者因發(fā)育遲緩致身材矮小而就醫(yī)，并且合并性功能障礙。7例成年婦女表現(xiàn)為閉經(jīng)癥狀，其中3例合并溢乳癥狀。

1.3 實(shí)驗室檢查結(jié)果 17例患者的血清游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)，游離甲狀腺素(FT4)值都低于正常水平，TSH水平在83 ～195 μIU/ml(正常值為 0.38 ～ 4.43 μIU/ml)，泌乳素(PRL)水平在 50.47～180.78 ng/ml(正常值為3.34～26.72 ng/ml)。其他如生長激素(GH)，促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)均在正常水平。13例患者甲狀腺球蛋白抗體(TGAB)和甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAB)增高，其他4例患者為正常水平。

1.4 影像學(xué)表現(xiàn) 8例患者甲狀腺彩色多普勒超聲檢查表現(xiàn)為低回聲，另外9例患者表現(xiàn)為發(fā)散的異常回聲。17例患者通過磁共振成像(MRI)掃描，其中7例患者同時接受128層螺旋CT掃描，都顯示蝶鞍區(qū)明顯占位。其中1例CT掃描示增生垂體突破蝶鞍，鞍底下陷，垂體柄受壓移位。MRI掃描顯示在蝶鞍部呈長T1、稍長T2信號，注射Gd-DTPA明顯強(qiáng)化，直徑大約在1.0～2.5 cm之間，并且6例突破蝶鞍，壓迫視交叉。

2 結(jié)果

17例患者入院后通過臨床表現(xiàn)、實(shí)驗室檢查和影像放射學(xué)檢查確診為原發(fā)性甲狀腺功能減退癥。影像資料上顯示垂體增生改變考慮為甲狀腺功能減退所致，給予80～120 mg TH片替代治療，遵循從較小劑量到治療劑量的循序漸進(jìn)過程，經(jīng)過30～120 d治療(平均85 d)。原發(fā)性甲狀腺功能減退癥狀如乏力、寒顫、厭食及面部水腫等癥狀明顯緩解，并且其中7例閉經(jīng)、溢乳患者恢復(fù)到正常月經(jīng)周期，3例發(fā)育遲緩致身材矮小及性功能減退患者，平均身高增長超過4 cm，并且性功能有所改善。所有患者血中T3、T4、TSH和PRL基本恢復(fù)到正常水平。通過4～11 w的治療后，MRI檢查顯示垂體基本回到正常大小。見圖1。

圖1 MRI影像學(xué)表現(xiàn)

3 討論

原發(fā)性甲狀腺功能減退使腦垂體濾泡及腺細(xì)胞增生擴(kuò)大，從而使腦垂體結(jié)構(gòu)發(fā)生改變。增生細(xì)胞和正常垂體細(xì)胞在超微結(jié)構(gòu)上是截然不同的，所以原發(fā)性甲狀腺功能減退致腦垂體增生屬于病理性因素〔2，3〕。其功能減退常常由于慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎引起。由于其非常隱匿、時間較長并且臨床癥狀多種多樣，常常得不到明確診斷和及時診治，所以在慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎早期甲狀腺常被多發(fā)的淋巴細(xì)胞及血漿細(xì)胞浸潤，甲狀腺濾泡結(jié)構(gòu)逐漸被破壞，致使TH的合成及分泌減少〔4，5〕。血清中FT3和FT4濃度降低，致使垂體負(fù)反饋對TSH的抑制作用減弱，致使下丘腦對TSH分泌增加，久而久之，TSH分泌細(xì)胞增生肥大，代償性的垂體增生〔6〕。血中FT3和FT4濃度降低也刺激下丘腦對TRH分泌增加，TRH分泌細(xì)胞增生肥大，血TRH濃度增加，出現(xiàn)高催乳素血癥。

僅從影像學(xué)上鑒別原發(fā)性甲狀腺功能減退致垂體增生與腦垂體瘤致甲狀腺功能減退是非常困難的，由于各自的病因不同，其治療方法也截然不同。對于腦垂體瘤致甲狀腺功能減退主張經(jīng)蝶顯微外科手術(shù)治療，而對于原發(fā)性甲狀腺功能減退致垂體增生，基本采用TH替代療法。垂體瘤致甲狀腺功能減退的患者其血中FT3、FT4及TSH的濃度是增高的，而甲狀腺抗體的檢驗多為陰性。原發(fā)性甲狀腺功能減退致垂體增生的患者血中FT3、FT4的濃度低于正常值，反而血TSH濃度是增高的，另外TRH興奮試驗在兩者之間也有很好的鑒別診斷作用〔7〕。

TH的替代療法為原發(fā)性甲狀腺功能減退癥治療首選〔8〕，我院1例經(jīng)MRI掃描證實(shí)蝶鞍部垂體瘤，出現(xiàn)甲狀腺功能減退癥狀、高催乳素血癥及閉經(jīng)癥狀，經(jīng)過TH的替代治療后，血T3、T4、TSH、PRL及月經(jīng)基本回到正常，并且經(jīng) MRI掃描垂體瘤消失。這也對因TSH或PRL分泌細(xì)胞增生肥大致垂體增生的垂體瘤治療方法上的肯定。對于原發(fā)性甲狀腺功能減退癥合并高催乳素血癥致腦垂體增生的患者，TH的替代療法優(yōu)于顯微外科手術(shù)，TH替代治療在臨床一般必須持續(xù)4個月以上，有時需要維持2年，對于個別患者需終身服用。一般TH的劑量從低劑量開始(20～30 mg/d)，隔2～3 w逐漸增加TH的維持劑量。在治療的進(jìn)程中，定期檢測血T3、T4和TSH的濃度，并根據(jù)其檢驗結(jié)果調(diào)整TH的劑量，甚至對于懷孕患者也要堅持治療。根據(jù)研究結(jié)果不難分析出如溢乳、閉經(jīng)和垂體增大都為原發(fā)性甲狀腺功能減退癥所致。

如果經(jīng)過3個月TH的替代治療后，血TSH水平?jīng)]有明顯的下降，甲狀腺結(jié)構(gòu)沒有顯著改善，應(yīng)該考慮為垂體TSH細(xì)胞長期不斷分泌所致，為垂體TSH瘤，發(fā)生此種情況建議通過經(jīng)蝶顯微神經(jīng)外科手術(shù)治療為宜。如果發(fā)現(xiàn)腫瘤致視交叉受壓，建議先行顯微外科手術(shù)減壓治療，緩解患者癥狀，手術(shù)后再以TH的替代療法。如果超過4～6個月的TH的替代治療后，血TSH水平下降，但血PRL水平持續(xù)升高，并且閉經(jīng)、溢乳癥狀沒有改善，通過MRI掃描檢查垂體腺瘤沒有明顯縮小，綜上所述，多考慮為PRL垂體腺瘤。

1 Wancheng D，Renzhi W.TSH hypophysoma〔J〕.Chin Neu Dis Res，2004;3(6):567-70.

2 Hoppen NW，Albanese A.Primary hypothyroidism in a child mimicking a pitutitary macroadenoma〔J〕.Horm Res，2005;63(2):61-4.

3 Eom Ks，See-Sung C，Kim JD，et al.Primary hypothyroidism mimicking a pituitary macroadenoma:regression after thyroid hormone replacement therapy〔J〕.Pediatr Radiol，2009;39(2):164-7.

4 AL-Gahtany M，Horvath E，kovacs K.Pitutitary hyperplasia〔J〕.Hormones(Athens)，2003;2(3):149-58.

5 葉任高，陸在英.內(nèi)科學(xué)〔M〕.第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:737.

6 馬榮煒，楊國慶，陸菊明.原發(fā)性甲狀腺功能減退癥誤診為垂體瘤18例分析〔J〕.臨床薈萃雜志，2005;20(18):1065-6.

7 Alves C，Alves AC.Primary hypothyroidism in a child simulating a prolactin-secreting adenoma〔J〕.Childs Nerv Syst，2008;24(12):1505-8.

8 朱 妍，郝繼山，劉慶國，等.垂體增生與垂體腺瘤〔J〕.中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2005;4(4):361-2.