車琳 張亞楠

我國社會經濟的高速發(fā)展，人民健康水平大幅提高，全國人口老齡化比例已達8.87%，醫(yī)療水平的快速提升，挽救了老年心血管疾病患者，已造成帶病人數劇增，改善其預后和生存質量，已成為重要的公共衛(wèi)生問題。而心臟運動康復是以改善心臟儲備功能、提高生活質量，最終改善患者預后為目的，因此本文著重探討老年心血管疾病運動康復的進展。

1 運動改善心血管功能的生理機制

運動訓練抑制細胞衰老，保護和改善心血管功能。端粒侵蝕和端粒介導蛋白調節(jié)細胞衰老和細胞存活是衰老機制的中心作用，而體力活動調節(jié)大鼠和人體的端粒穩(wěn)定蛋白，從而保護壓力介導的血管細胞凋亡。Werner等［1］研究發(fā)現運動可上調C57/B16小鼠胸主動脈和單核細胞的端粒酶活性，增加端粒重復序列結合因子2和Ku70的血管表達，降低血管凋亡調節(jié)劑細胞周期檢測點激酶2、p16、p53的表達。運動小鼠表現出脂多糖介導的主動脈內皮凋亡的明顯降低。

車琳 副教授

從耐力運動員分離的外周血白細胞發(fā)現其端?；钚院投肆７€(wěn)定蛋白的表達增加，下調了細胞循環(huán)抑制劑，提示長期耐力訓練有白細胞端粒侵蝕的凋亡，說明運動能夠抑制細胞衰老。運動還能夠緩解衰老導致的β腎上腺受體信號傳導，增加老年心血管系統(tǒng)對β腎上腺受體的反應，促進血管再生［2-3］，逆轉頸動脈β腎上腺受體的下調和脫敏，恢復β腎上腺受體的血管舒張功能［4］。Rengo 等［5］通過對心肌梗死后大鼠模型的研究發(fā)現運動訓練能夠抑制心力衰竭上調的腎上腺G蛋白耦聯受體激酶-2的表達，是運動抑制心交感活性的潛在分子機制。SIR(sirtuin)T1是一種NAD+依賴的去乙?；福瑓⑴c基因表達、細胞周期調控、凋亡、DNA修復、氧化應激反應和衰老的生理功能，Ferrara 等［6］在老年大鼠發(fā)現運動訓練可以明顯增加SIRT1活性，可能是運動抑制氧化應激損傷的機制之一。

運動能預防冠心病患者的Ca2+失調，肌漿網Ca2+失調部分造成平滑肌細胞增殖，而平滑肌細胞增殖是動脈粥樣硬化進展的主要機制之一。鈣池操縱的 Ca2+通道(store-operated Ca2+entry:SOCE)的瞬時受體電位通道蛋白1(canonical transient receptor potential 1:TRPC1)在Ca2+失調中伴有重要作用。Edwards等［7］研究發(fā)現，經喂養(yǎng)致動脈粥樣硬化飲食50周的小型豬制成代謝綜合征豬，分成2組，1組進行有氧訓練，1組不訓練。54周后置入裸金屬支架，4周后評價冠脈支架近端和無支架節(jié)段的冠脈細胞的SOCE，發(fā)現有氧訓練組的血脂低密度脂蛋白/高密度脂蛋白(LDL/HDL)明顯下降(P＜0.05)，但胰島素抵抗和糖耐量、高脂血癥和高血壓均沒有下降。代謝綜合征組有顯著的冠心病，其 SOCE、TRPC1和STIM1 mRNA以及蛋白表達均顯著升高，而訓練組的 SOCE、TRPC1和STIM1 mRNA以及蛋白表達均顯著下降，說明運動可調節(jié)冠心病的鈣通道失調。

運動改善老年患者的氧攝取動力學［8］。老年患者經低強度有氧訓練后，發(fā)現6 min步行試驗步行距離均顯著改善，氧攝取動力學的時間常數的前后比較發(fā)現40%的患者運動血流動力學明顯改善，此改善效果與術前安靜的生活方式和低強度體力活動以及體育訓練前時間常數更長密切相關，表明低強度有氧運動可改善心血管系統(tǒng)對運動的反應。高強度抗阻運動同樣可顯著改善個體心臟交感與副交感的平衡［9］，動物實驗中發(fā)現亞極量的慢性抗阻訓練，并不增加過氧化應激參數，也不降低抗氧化保護能力，并改善心臟效率［10］，提示長期抗阻訓練對心臟健康是安全的。

2 運動康復改善老年心血管病患者生活質量

心臟康復因調動患者的主觀能動性，通過運動和行為調整，減少危險因素(控制血脂、血壓、肥胖、血糖和戒煙)，延緩疾病進展，是一項以人為本，培養(yǎng)、改善人類能力的有益投資，已被納入多個心血管指南。Evans等［11］回顧了英國 1993 ～2006年參加心臟康復的人群特征，發(fā)現英國參加心臟康復的患者平均年齡從60歲增加到64歲(P＜0.0001)，＞75歲的患者參加率從4.4%增加到17.1%(P＜0.0001)。1993～2000年的8年，女性參與率顯著增加，從 17.8%升高到23.7%，但之后6年改變不顯著;入組病種最多見的是急性心肌梗死(AMI)，經皮冠狀動脈介入(PCI)治療從1993～1994年的3.5%升高到2005～2006的21.1%，研究時間內糖尿病的診斷增加了1倍，吸煙率在6% 到9%，基本保持不變;他汀使用率從2.5%增加到94.6%，心血管疾病二級預防藥物使用率也顯著增加，表明心血管病二級預防與心臟康復相得益彰，互為補充。

雖然心血管病指南已推薦心臟康復是合理的，需要向患者進行推薦，但在2012年回顧的6個心臟康復薈萃分析包括71個隨機臨床試驗，共收錄13824例患者，卻無老年患者、女性、低收入人群、多種合并癥患者的明確信息［12］。說明老年患者的心臟康復參與情況仍需進一步探討。

研究發(fā)現年齡不是參與心臟康復的決定因子［13］，但影響病房心臟康復的結果和生存率［14］。105 例急性冠狀動脈綜合征(ACS)患者成功PCI治療后入組心臟康復［13］，發(fā)現老年患者心血管危險因素更嚴重，合并高血壓、糖尿病、肥胖、缺乏體力活動、心肺儲備功能低下。經心臟康復后，老年患者腰圍顯著縮短，血脂、生活質量、精神因素均得到明顯改善，缺乏體力活動的患者體力活動也明顯增加，并且心血管疾病二級預防的目標均較運動康復前明顯改善，說明心臟康復效果與年齡無關，在老年患者更應保證足夠的推薦和參與。而 Frengley等［14］將入組的364例患者分為3個年齡組:＜65歲，65～74歲，＞75歲，隨訪4年;每組患者均得到了明確的康復效果，研究證實病房急性康復計劃與年齡無關，均能獲得同樣效果。

心臟康復明顯改善老年冠心病患者的功能容量和生存率。Suaya等［15］發(fā)現平均參加24節(jié)心臟康復課程的患者，5年病死率較不康復者下降34%;參加超過25節(jié)康復課程的患者＞5年病死率再下降19%。Gayda等［16］研究 ＞80歲的老年心血管病患者經過＞1年的心臟康復訓練，功能容量較前增加了5.4%(P＜0.05)，顯著延緩了老年患者運動耐力的下降。而在1項隨訪20年的研究中發(fā)現老年男性患者運動容量和病死率密切相關［17］。該研究在1986～2008年共納入65～92歲的男性患者5314例，隨訪期間共死亡2137例，死亡患者的基線運動容量為(5.3±2.0)METs，生存者的基線運動容量為(6.3±2.4)METs，每 1 MET的增加，校正死亡風險下降12%，運動容量為5～6 METs和＞9 METs的患者要比運動容量僅為＜4 METs的患者死亡風險分別下降38%和61%，并且與年齡無關。經過康復達到健康狀態(tài)的患者死亡風險也可下降35%。因此運動容量是老年男性患者全因死亡率的獨立預測因子，應通過運動康復提高運動容量，最佳狀態(tài)是＞5 METs，可顯著改善老年患者的生存率。

3 老年心血管病患者運動康復應個體化實施

老年患者因健康狀態(tài)及合并癥不同，進行運動康復應實施個體化原則。在1項心臟術后的研究中，把224位年齡70～87歲的心臟術后患者根據自身的虛弱程度進行功能分層，制定個體化運動處方并參照實施，發(fā)現個體化康復組可高效識別跌倒人群，并實施密切護理，康復后其運動能力、平衡能力和肌肉力量均得到顯著改善 (P＜0.05)，并有效縮短了住院天數［(17.5±8)d 和(21 ±4)d，P=0.0002］，表明基于功能虛弱程度對老年患者進行危險分層，可高效識別更多依賴、更需要幫助的人群，相應的個體化的運動治療可改善患者的獨立移動能力，比常規(guī)物理治療有效［18］。對虛弱老人更應進行選擇性心臟康復包括抗阻訓練:如力量、彈性、平衡、協調等機能的訓練，可顯著改善運動能力，延遲移動能力減退的發(fā)生。

老年患者的抗阻訓練也極其重要，單腿重復站立可改善老年患者的穩(wěn)定性以降低跌倒的風險，進行上肢訓練以幫助患者完成日常家務，鍛煉下肢肌肉進行拉伸訓練可幫助患者爬樓和走路。Busch等［19］進行了＞75歲的心臟搭橋患者全面康復和普通康復，連續(xù)納入患者173例，術后(13.1±5.3)d開始包括抗阻和平衡訓練的全面心臟康復，持續(xù)(20.4±3.2)d，全面康復組的6 min步行距離、最大等長力量試驗、峰值功率均顯著增加，并幫助老年患者改善功能容量。

同時需注意任何一個運動處方都必須是動態(tài)的過程，必須考慮到患者的并存疾病以及近期的康復目標，必須定期反饋并根據其功能容量進行修訂新的運動處方，以保障運動康復的有效安全地實施［20］。

患者依從性差是心臟康復實施的巨大障礙。Clark等［21］研究了完成醫(yī)院心臟康復后的患者影響參與后續(xù)心臟康復的主要影響因素，調查了112例患者，81例患者做出了回應，發(fā)現患者對體力活動對心臟健康重要性的了解程度非常重要，其次是患者的自信和運動方案的舒適程度，這就要求心臟康復的專業(yè)人員應加強患者的培訓，并增加患者對疾病和心臟康復對疾病的益處的認識，制訂注重患者興趣和舒適度的運動方案，以提高患者心臟康復的依從性。Clark等［22］對以家庭為基礎的二級預防計劃在冠心病患者中的應用進行了薈萃分析，發(fā)現與常規(guī)隨訪相比，以家庭為基礎的二級預防的冠心病患者生活質量有顯著改善，包括患者的自信、血壓、血脂、抑郁情緒的改善。證實家庭為基礎的二級預防計劃較醫(yī)院的心臟康復計劃對冠心病患者是一項有效、低廉的項目，有必要在老年患者中進行研究以提高依從性，保障運動康復的實施效果。

4 展望

心臟康復是心血管疾病綜合性治療的整體，運動康復是其核心，是心血管疾病新的治療方法［23］，老年患者參加心臟康復可把心血管疾病二級預防落于實處，有益于社會、家庭和個人，個體化實施全面心臟康復是改善老年患者預后、降低死亡率和心血管事件的重要手段，應得到政府、社會、健康機構的大力扶持和推廣，真正讓老年患者受益終生。

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