張憲忠，馬海波，韓光明，馬汝華

失眠是指睡眠的始發(fā)和睡眠的維持發(fā)生障礙，致使睡眠質(zhì)量不能滿足個(gè)體生理需要而明顯影響病人白天活動(dòng)的一種睡眠障礙綜合征［1］。是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，表現(xiàn)為入睡困難、睡眠不深、易驚醒、自覺(jué)多夢(mèng)、早醒、醒后不易入睡、醒后感到疲乏或缺乏清醒感、白天思睡［2］。流行病學(xué)調(diào)查顯示，全球每年大約有33%的人出現(xiàn)過(guò)睡眠障礙，17%的人為重度失眠，嚴(yán)重影響著人們的日常生活、工作和身心健康［3］。長(zhǎng)期失眠容易引起多臟器功能紊亂和免疫功能下降，并與潰瘍病、高血壓病、冠心病、糖尿病以及精神疾病密切相關(guān)。中醫(yī)藥治療失眠有其獨(dú)特的優(yōu)越性，有著不可替代的作用［4］。近年來(lái)我院采用養(yǎng)陰安神膠囊治療失眠病人110例，療效顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 165例病人均為我院2007年1月—2012年12月門診以失眠為主訴的病人，且大部分病例伴有入寐難、易醒、多夢(mèng)、心悸、頭暈、精神不振等癥狀，全部病人均符合失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn)，按2∶1的比例隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組110例，女67例，男43例；年齡27歲～79歲（40.5歲±8.6歲）；病程4個(gè)月至13年（16.5個(gè)月±2.7個(gè)月）；每夜能睡2h以上者39例，1h～2h者53例，整夜不睡或偶爾入睡半小時(shí)者18例。對(duì)照組55例，女33例，男22例；年齡19歲～78歲（41.3歲±9.2歲）；病程5個(gè)月至12年（15.5個(gè)月±2.8個(gè)月）；每夜能睡2h以上者19例，1h～2h者27例，整夜不睡或偶爾入睡半小時(shí)者9例。兩組病人年齡、病程、病情等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有病人均排除器質(zhì)性病變導(dǎo)致的失眠。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中“新藥（中藥）治療失眠的臨床研究指導(dǎo)原則”的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］：①有失眠的典型癥狀。即入睡困難，時(shí)常覺(jué)醒，睡而不穩(wěn)或醒后不能再睡；晨醒過(guò)早；夜不能入睡，白天昏沉欲睡；睡眠不足6h。②有反復(fù)發(fā)作史。且中醫(yī)辨證為心腎不交型，癥見(jiàn)心煩不寐、頭暈耳鳴、健忘、舌質(zhì)紅或兼有瘀點(diǎn)、瘀斑，苔少，脈細(xì)數(shù)或澀等癥狀。

1.2.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第3版（CCMD－3－R）［6］失眠癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：①凡以睡眠障礙為幾乎唯一的癥狀，其他癥狀均繼發(fā)于失眠，包括難以入睡、睡眠不深、易醒、多夢(mèng)、早醒、醒后不易再睡、醒后感不適、疲乏或白天困倦。②上述睡眠障礙每周至少發(fā)生3次，并持續(xù)1個(gè)月以上。③失眠引起顯著的苦惱，或精神活動(dòng)效果下降，或妨礙社會(huì)功能。④不是任何一種軀體疾病或精神障礙癥狀的一部分。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 凡年齡在18周歲以上，符合中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且失眠癥狀表現(xiàn)突出，病程持續(xù)在1個(gè)月以上，匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）［6］得分≥4分，即可作為研究對(duì)象。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①凡全身性疾病如疼痛、發(fā)熱、咳嗽、手術(shù)等，以及外界環(huán)境干擾因素引起者；②年齡在18周歲以下及婦女妊娠期、哺乳期和對(duì)本藥過(guò)敏者；③合并有心血管、肺、肝、腎和造血系統(tǒng)等原發(fā)性疾病，且目前病情不穩(wěn)定者；④有抑郁癥、焦慮癥及其他精神病病人，酒精依賴者；⑤PSQI得分＜4分；⑥凡不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，未按規(guī)定用藥，無(wú)法判斷療效或資料不全，影響療效和安全判斷者。

1.5 治療方法 治療組給予中藥養(yǎng)陰安神膠囊（院內(nèi)制劑），方藥組成：酸棗仁15g，五味子9g，夜交藤15g，知母9g，茯神9 g，合歡花6g，丹參9g，琥珀2g，靈磁石9g，按照上述藥物比例研細(xì)末，裝入空心膠囊，每粒0.5mg，每次6粒，早晚溫水送服。對(duì)照組予阿普唑侖0.4mg～0.8mg，每晚睡前30min口服。

各組依據(jù)不同病情和副反應(yīng)調(diào)整用藥劑量，就診前服用鎮(zhèn)靜催眠藥者，1周內(nèi)逐漸停用。療程為4周，4周后觀察兩組病人的治療效果及不良反應(yīng)。

1.6 療效標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)中華人民共和國(guó)中醫(yī)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［7］評(píng)定，睡眠質(zhì)量采用PSQI評(píng)價(jià)，PSQI由23個(gè)項(xiàng)目構(gòu)成，可劃分為七個(gè)成分，每個(gè)成分按0、1、2、3來(lái)計(jì)分，累計(jì)各成分得分為PSQI總分，得分越高，睡眠質(zhì)量越差。各組分別于治療前后第4周末運(yùn)用PSQI評(píng)定治療效果：減分率＝（治療前評(píng)分－治療后評(píng)分）／治療前評(píng)分×100%。評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：痊愈為減分率76%～100%；顯效為減分率51%～75%；有效為減分率25%～50%；無(wú)效為減分率＜25%。

1.7 副反應(yīng)評(píng)定 采用治療藥物副反應(yīng)量表（TESS）在治療期每2周評(píng)定1次，治療前、治療4周末檢查血、尿常規(guī)及肝、腎功能、心電圖各1次。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)（方差不齊采用秩和檢驗(yàn)）。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效評(píng)估（見(jiàn)表1）

表1 兩組臨床療效比較例（%）

2.2 PSQI主要睡眠指標(biāo)分析 治療前兩組PSQI主要睡眠指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），4周末后治療組入睡時(shí)間平均縮短68min，睡眠時(shí)間平均延長(zhǎng)3.6h，睡眠效率提高43%。與對(duì)照組治療后比較，治療組PSQI主要睡眠指標(biāo)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組主要睡眠指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組主要睡眠指標(biāo)比較（±s）

組別 n 入睡時(shí)間（min） 睡眠時(shí)間（h） 睡眠效率（%） 夜間覺(jué)醒（分） 多夢(mèng)或噩夢(mèng)（分） 困倦感（分） 精力不足（分）治療組 治療前 110 94±54 3.3±1.2 36±20 2.4±0.7 1.7±1.2 2.3±0.9 2.1±0.9治療后 110 31±251） 6.9±1.32） 75±352） 0.7±1.02） 0.8±1.01） 0.5±0.62） 0.8±0.82）對(duì)照組 治療前 55 93±56 3.4±1.1 32±21 2.6±0.7 1.9±1.0 2.1±1.8 2.1±1.0治療后 55 46±35 4.8±1.2 54±19 1.9±0.7 1.4±1.0 2.2±1.0 2.0±1.0與對(duì)照組治療后比較，1）P＜0.05，2）P＜0.01

2.3 不良反應(yīng) 治療組出現(xiàn)食欲減退4例，癥狀較輕，不需要特別處理，自行緩解。對(duì)照組出現(xiàn)口干6例，便秘7例，白天嗜睡11例，頭昏16例，乏力29例。兩組均未出現(xiàn)嚴(yán)重的副反應(yīng)。兩組治療后尿常規(guī)，肝、腎功能，心電圖檢查與治療前比較均未見(jiàn)明顯變化。

3 討 論

3.1 中醫(yī)學(xué)對(duì)失眠的病機(jī)認(rèn)識(shí) 氣血運(yùn)行失常，陰陽(yáng)失交、臟腑功能失調(diào)是失眠的基本病機(jī)。主要與心、脾、肝、肺、腎相關(guān)，病位在腦。

3.1.1 陰陽(yáng)失衡、營(yíng)衛(wèi)失合 人體維持正常的睡眠，與人體“陰平陽(yáng)秘”密切相關(guān)。《靈樞·口問(wèn)篇》說(shuō)：“陽(yáng)氣盡，陰氣盛，則目瞑；陰氣盡而陽(yáng)氣盛，則寤矣”。陰主靜，陽(yáng)主動(dòng)；陽(yáng)衰陰盛，則安然入睡；陽(yáng)盛陰衰，人即醒覺(jué)?！鹅`樞·大惑論》曰：“衛(wèi)氣不得入于陰……故目不瞑矣”。林佩琴《類證治裁·不寐》記載：“陽(yáng)氣自動(dòng)而之靜……病在陽(yáng)而不交陰也”。衛(wèi)氣晝行于陽(yáng)，溫煦周身，衛(wèi)外而為固，人寤而活動(dòng)；衛(wèi)氣夜行于陰經(jīng)及五臟，人臥寐休息。

3.1.2 氣血不足、氣滯血瘀 精血虧虛，根本在于血虛，血虛則神怯，血不養(yǎng)心，血不榮肝，神魂不安，發(fā)為不寐。如《傷寒論》云“氣實(shí)血虛，血不養(yǎng)心，熱擾心神而致不眠”。王燾在《外臺(tái)秘要》中說(shuō)：“雖病復(fù)后仍不得眠者陰氣未復(fù)于本故也”。闡明熱病后陰血耗損是引起不寐的常見(jiàn)原因。唐容川在《血證論·臟腑病機(jī)論》中說(shuō)“有瘀血亦怔忡，火擾其血?jiǎng)t懊惱，神不清明，則虛煩不眠”，認(rèn)為血瘀為患可致失眠。

3.1.3 臟腑功能失調(diào) 臟腑氣機(jī)升降失常，陰陽(yáng)失衡，氣血運(yùn)行失常，發(fā)為不寐?！鹅`樞·邪客》曰：“今厥氣客于五藏六腑……陰虛故目不瞑”。故五臟功能異常，皆可令人不寐?！鹅`樞·本神》云：“心藏脈，脈舍神”，心為君主之官，主血脈、神明，職司藏神。血液是神志活動(dòng)的主要物質(zhì)基礎(chǔ)，心的氣血充盈，則神志清晰，思考敏捷，精神充沛?！毒霸廊珪げ幻隆分姓f(shuō)：“勞倦思慮太過(guò)者……所以不眠”。心與腎在陰陽(yáng)方面而論，心位居于上屬陽(yáng)，其性屬火；腎位居下，腎精屬陰，其性屬水。心火必須下降于腎。則水火既濟(jì)，心腎相交。若因久病或素體虛弱，腎陰耗傷，不能上奉于心，則心陽(yáng)獨(dú)亢，或五志過(guò)極，心火內(nèi)熾不能下交于腎，心腎失交。心火亢盛，熱擾神明而神志不寧。如《辨證錄》云：“有人晝夜不能寐……乃心腎不相交”。心膽氣虛則善驚易恐，夜寐不寧。在《金匱要略·血痹虛勞病》中已有“虛勞虛煩不得眠”的論述，意即陰虛火旺可致失眠。

3.2 養(yǎng)陰安神膠囊藥物組成及組方意義 養(yǎng)陰安神膠囊是我院院內(nèi)制劑，其中酸棗仁、夜交藤、茯神、琥珀均甘、平，入心、肝經(jīng)，具有寧心安神作用，《本經(jīng)逢原》：“酸棗仁，熟則收斂精液，故療膽虛不得眠，煩渴虛汗之證”；《飲片新參》：“夜交藤，養(yǎng)肝腎，止虛汗，安神催眠”，《本草正義》：“夜交藤，……今以治夜少安寐，蓋取其能引陽(yáng)入陰耳，……但止堪供佐使之助，因是調(diào)和陰陽(yáng)，故亦有利無(wú)害”；《別錄》：“茯神止驚悸、多恚怒、善忘，開心益智，安魂魄，養(yǎng)精神”；《雷公炮制藥性解》：“服琥珀，則神室得令，五臟安，魂魄定”。五味子入肝、心、腎經(jīng)，具有寧心安神、養(yǎng)血滋陰作用，《醫(yī)林篡要》：五味子“寧神，除煩渴，止吐衄，安夢(mèng)寐”。合歡花具有舒郁，安神理氣之功而治療失眠。丹參入心、心包、肝經(jīng)，能瀉心火，活血涼血，安神定志，《本草經(jīng)疏》言丹參“止煩滿，益氣及《別錄》養(yǎng)血”；《重慶堂隨筆》：“丹參能清血中之火，故能安神定志，神志安則心得其益矣”。靈磁石咸、平，歸肝、腎經(jīng)，能平肝潛陽(yáng)，安神鎮(zhèn)靜，聰耳明目。諸藥合用，能滋陰清熱、補(bǔ)益營(yíng)血、交通心腎、鎮(zhèn)驚安神的功效。其中丹參、琥珀能活血化瘀，長(zhǎng)期頑固失眠從瘀論治，符合古訓(xùn)“頑疾多瘀血”的觀點(diǎn)。現(xiàn)代藥理研究證實(shí)：酸棗仁、五味子、合歡花、茯神、靈磁石均有中樞抑制作用，酸棗仁能使睡眠時(shí)間延長(zhǎng)，阻止谷氨酸釋放，抑制谷氨酸介導(dǎo)的興奮性信號(hào)傳導(dǎo)；其中五味子、夜交藤具有鎮(zhèn)靜催眠作用，使睡眠時(shí)間延長(zhǎng)，作用強(qiáng)而持久；合歡花具有抗抑郁作用；靈磁石能縮短入睡潛伏期時(shí)間。臨床顯示，對(duì)多種虛證失眠均有較好療效，尤善治心腎不交或兼血瘀型失眠。

本研究結(jié)果表明，養(yǎng)陰安神膠囊能夠?qū)κ卟∪说乃哔|(zhì)量各項(xiàng)指標(biāo)的改善有較好療效（P＜0.05或P＜0.01），優(yōu)于單純西藥阿普唑侖，且副反應(yīng)明顯減少。養(yǎng)陰安神膠囊能夠針對(duì)失眠病人的病因發(fā)揮中醫(yī)整體治療的作用，是多組分、多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)的整體調(diào)節(jié)、綜合治療，能較好地改善失眠病人的睡眠質(zhì)量。

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