楊立強 朱 卓 倪家驤 李天華 (首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院疼痛科，北京 00053)

帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛(PHN)是帶狀皰疹最常見的并發(fā)癥，以頑固的持續(xù)性隱痛伴陣發(fā)性劇痛為臨床特征，治愈困難。PHN是困擾中老年人群的頑痛癥之一，是公認(rèn)的世界級疼痛性疾病〔1〕;有20% ～50%的帶狀皰疹患者會發(fā)生PHN，發(fā)病率隨年齡的增加而增加〔2〕，疼痛時間最長可達(dá)16年〔3〕。近年來，提出將急性帶狀皰疹臨床治愈后持續(xù)疼痛超過1個月者定義為后遺神經(jīng)痛〔4〕。本研究旨在觀察連續(xù)硬膜外腔注藥后行神經(jīng)根射頻毀損對PHN的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 40例PHN患者，男20例，女20例，平均年齡65.87歲(＜60歲8例，60～70歲25例，＞70歲7例)。隨機分成兩組，兩組患者的性別、年齡、病變部位(左/右)、病程、治療前視覺模擬評分(VAS)、生存質(zhì)量(QOL)評分、病變皮膚的麻木發(fā)生率及評分均無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

1.2 方法

1.2.1 入選及排除標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn):①病史≥3個月;②VAS評分≥6;③病變部位在胸2～胸11神經(jīng)支配區(qū)。排除標(biāo)準(zhǔn):①微皮損型帶狀皰疹;②合并嚴(yán)重心、肺、腎功能不全;③合并凝血功能障礙;④合并智能障礙配合欠佳。

1.2.2 治療方法 所有患者取患側(cè)臥位，經(jīng)CT或C型臂掃描，確定最佳穿刺點及穿刺路徑。常規(guī)消毒鋪巾，局麻下硬膜外穿刺針達(dá)硬膜外腔側(cè)間隙，置入帶導(dǎo)絲的硬膜外導(dǎo)管，拔出導(dǎo)絲，注入碘海醇注射液(歐乃派克)1～2 ml，再次CT或C型臂掃描，造影劑在硬膜外腔擴散良好，經(jīng)皮下隧道引出硬膜外導(dǎo)管妥善固定，連接病人自控鎮(zhèn)痛泵(PCA)。兩組患者以VAS評分＜3分為標(biāo)準(zhǔn)適當(dāng)調(diào)整鎮(zhèn)痛泵內(nèi)藥液的劑量及濃度，兩組患者持續(xù)硬膜外腔鎮(zhèn)痛治療3～4 w，后拔出導(dǎo)管，觀察組患者終止治療出院。對照組患者拔出在導(dǎo)管后，在CT掃描定位下確認(rèn)病變神經(jīng)根所在的椎間孔位置，選擇經(jīng)皮穿刺進(jìn)入的最佳路徑，標(biāo)定皮膚穿刺點?；颊咔逍丫致橄?，采用15 cm射頻穿刺針沿預(yù)定穿刺路徑刺入椎間孔。經(jīng)CT掃描進(jìn)一步驗證穿刺針位置后，采用電刺激誘發(fā)出受累區(qū)域的肌肉顫搐。注入2%利多卡因局醉后，接受80℃連續(xù)射頻治療共3次，120 s/次。對照組患者結(jié)束治療，術(shù)后觀察3～5 d出院。

1.2.3 觀察指標(biāo)和隨訪時間 疼痛評分:采用VAS評分法，對患者未服用藥物時的疼痛情況進(jìn)行評分，0分為無痛，10分為最難以忍受的疼痛;生存質(zhì)量量表(QOL)評分:采用WHOQOL-100 QOL進(jìn)行測評，滿分100分，0分為最低分。療效評價:優(yōu):VAS降低 ＞75%;顯效:VAS降低75% ～50%;有效:VAS降低50% ～25%;無效:VAS降低＜25%;有效率=(優(yōu)+顯效+有效例數(shù))/總例數(shù);麻木評分:請患者對治療后的病變皮膚麻木程度進(jìn)行評分，10分為最難以忍受的麻木，0分為無麻木。以上四項觀察指標(biāo)的記錄時間為治療前、治療后7 d、1、6個月。⑤并發(fā)癥的發(fā)生率:記錄治療后肌力下降、麻木、感染、氣胸等的發(fā)生率。

表1 兩組患者一般資料比較(±s ，n=20)

表1 兩組患者一般資料比較(±s ，n=20)

組別 性別(n)男 女部位(n)左 右麻木(n)有 無年齡(年)VAS評分麻木評分QOL評分觀察組 11 9 12 8 6 14 64.6±8.8 7.50±1.00 0.65±1.09 30.00±4.55對照組 9 11 9 11 7 13 66.1±9.4 7.60±0.88 0.70±1.08 31.10±3.75

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行分析，計量資料用±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用單因素方差分析，計數(shù)資料采用R×C表χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者觀察期疼痛評分的比較 治療后兩組患者的VAS評分均較治療前明顯降低(P＜0.05)，隨著時間的延長VAS評分逐漸降低，在治療后6個月時兩組VAS評分均達(dá)到最低值;組間相比，對照組治療后1、6個月的VAS評分較觀察組明顯降低(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者觀察期疼痛評分的比較(±s ，n=20)

表2 兩組患者觀察期疼痛評分的比較(±s ，n=20)

與治療前比較:1)P＜0.05;與觀察組比較:2)P＜0.05;下表同

個月觀察組 7.50±1.00 3.90±1.921)4.25±1.771)3.90±2.321)組別 治療前 7 d 1個月 6對照組 7.60±0.88 3.50±1.571)3.02±1.591)2)3.00±2.041)2)

2.2 兩組患者觀察期QOL評分的比較 治療后兩組患者的QOL評分均較治療前明顯升高(P＜0.05)，隨著時間的延長QOL評分逐漸升高，在治療6個月時兩組QOL評分均達(dá)到最高值;觀察組在各個時間觀察點QOL評分均高于對照組，但均無顯著差異(P＞0.05)。見表3。

表3 兩組患者觀察期QOL評分比較(±s，n=20)

表3 兩組患者觀察期QOL評分比較(±s，n=20)

與治療前比較:1)P＜0.05

組別 治療前 7 d 1個月 6個月觀察組30.00±4.5562.30±13.651)63.55±14.491)68.05±17.011)對照組31.10±3.7565.50±11.011)68.90±11.471)72.55±13.571)

2.3 兩組患者治療后麻木情況的比較 兩組患者治療前麻木程度無顯著性差異，治療后麻木出現(xiàn)不同程度的加重，兩組患者均在治療后7 d麻木評分達(dá)到組內(nèi)最高值，隨著時間延長，治療后麻木程度均逐漸降低，兩組患者治療后6個月的麻木評分達(dá)到組內(nèi)的最低值;兩組間比較，對照組在治療后7 d、1、6個月時麻木評分較觀察組明顯降低(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療后麻木情況的比較(±s，n=20)

表4 兩組患者治療后麻木情況的比較(±s，n=20)

組別 治療前 7 d 1個月 6個月觀察組 0.65±1.09 1.25±1.291)0.75±1.09 0.71±0.79對照組 0.70±1.08 4.20±1.061)2)3.15±1.051)2)1.90±0.731)2)

2.4 療效評價 兩組患者疼痛緩解率均在治療后逐漸下降;兩組間比較，對照組分別在治療后1、6個月時的疼痛緩解率顯著優(yōu)于觀察組(P＜0.05)。見表5。

2.5 兩組治療后1年并發(fā)癥發(fā)生率的比較 兩組患者在治療后各觀察點均未出現(xiàn)感染、肌力下降及氣胸的情況，兩組間無顯著性差異(P＞0.05)。治療后6個月時對照組患者的麻木發(fā)生率〔45%(9例)〕明顯高于觀察組〔20%(4例)〕(P＜0.05)。

表5 兩組患者治療后疼痛緩解有效率的比較〔n(%)，n=20〕

3 討論

PHN定義為急性帶狀皰疹臨床治愈后連續(xù)疼痛超過1個月者〔5〕。研究表明，PHN可能是一種以神經(jīng)系統(tǒng)的病理改變?yōu)榛A(chǔ)的神經(jīng)病理性疼痛〔6〕。PHN患者的感覺傳入通路的外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)存在多種病理改變，提示可能存在多種疼痛機制〔7〕。PHN可能的外周機制和中樞機制包括〔8〕:傷害性感受器病理性敏感化、神經(jīng)干持續(xù)性炎癥反應(yīng)、交感神經(jīng)異?；顒?、脊髓背角神經(jīng)元的敏化、脊髓抑制性神經(jīng)元的功能下降、傳入脊髓的Aβ纖維長芽等引起脊髓和腦中樞的敏化等。Rowbotham等〔9〕與陳大偉等〔10〕研究后一致認(rèn)為感覺傳入小纖維(包括感覺傷害器)的活性增高，異常放電引起中樞的過度興奮是觸覺異常性疼痛的主要形成機制之一。通過這種機制可以解釋采用局麻藥進(jìn)行阻斷周圍神經(jīng)的方法減輕PHN的機制〔11〕。

本研究結(jié)果表明，連續(xù)硬膜外腔藥物輸注和神經(jīng)根熱凝射頻毀損兩種治療方法是通過不同的作用機制來治療PHN，而將兩種治療方法放在一起進(jìn)行治療時，具有協(xié)同互補作用，可以明顯提高療效。硬膜外腔注入小量類固醇激素可加速消除神經(jīng)的炎癥、水腫，減少粘連，防止纖維增生，抑制變態(tài)反應(yīng)，改善局部血液循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)、促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。局麻藥使患者處于持續(xù)的長時間無痛或輕度疼痛狀態(tài)，可以迅速阻斷痛覺傳導(dǎo)和疼痛的惡性循環(huán)，使感覺神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生可塑性改變(背根節(jié)、脊髓背角神經(jīng)元、脊髓抑制性神經(jīng)元、交感神經(jīng)等)。雖然藥物只直接作用在硬膜外腔，但其治療作用部位卻包含整個外周和中樞感覺神經(jīng)系統(tǒng)，同時盡管治療作用范圍大，但由于多數(shù)屬于間接改善神經(jīng)功能治療作用，所以療效并不確切。熱凝射頻通過在組織內(nèi)產(chǎn)生熱量，使蛋白質(zhì)凝固變性，使神經(jīng)喪失功能，阻斷神經(jīng)沖動的傳導(dǎo)。同時由于作用部位僅局限于神經(jīng)根，所以療效并不盡如人意。而將兩種治療方法放在一起進(jìn)行治療時，具有協(xié)同互補作用，可以明顯提高療效。

本研究說明在影像設(shè)備引導(dǎo)下合理應(yīng)用熱凝射頻毀損神經(jīng)根是相對安全的。在嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)中的無菌操作、嚴(yán)格實施無菌換泵操作和皮下隧道的應(yīng)用前提下，感染可以有效預(yù)防。

綜上所述，PHN的疼痛機制非常復(fù)雜，不同的病理生理機制可產(chǎn)生各自特異的感覺癥狀，而同一患者可能同時存在幾種作用機制，并且在疾病發(fā)展過程中產(chǎn)生疼痛的機制和癥狀還可發(fā)生變化，因而導(dǎo)致治療極其困難。所以說PHN的治療是一項各種途徑的綜合性治療，還應(yīng)包括口服藥物、物理療法、心理療法、手術(shù)療法等。

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