姚 民 趙 敏 范 軍

1.中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院急診科，遼寧沈陽 110004；2.江蘇省揚州永濟醫(yī)藥新技術(shù)有限公司，江蘇揚州 225600

阿片類毒品中毒是指人體吸入阿片類物質(zhì)，如阿片（Opium）、嗎啡（Morphine）、可待因（Codeine）、復(fù)方樟腦酊（Paregoric）及罌粟堿（Papaverine）等，由于吸食過量毒品引起嚴(yán)重呼吸抑制導(dǎo)致全身嚴(yán)重缺氧而引起的一系列病理變化[1]。阿片類毒品可以通過多種給藥途徑進入體內(nèi)，致使中樞和外周的阿片受體興奮，抑制突觸神經(jīng)遞質(zhì)而起到鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、欣快等作用。使用過量可導(dǎo)致惡心、嘔吐、瞳孔縮小，以及引起抑制呼吸致全身嚴(yán)重低氧血癥而引起一系列的病理變化，甚至導(dǎo)致呼吸、循環(huán)衰竭而死亡[2]。一旦確診，需要及時的搶救，否則病死率較高，預(yù)后較差?，F(xiàn)對中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院（以下簡稱“我院”）50例阿片類中毒患者進行急診治療，取得了較好的效果，現(xiàn)將就會體會報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院于2011年2月～2012年12月收治急診入院的患者50例，經(jīng)臨床癥狀結(jié)合實驗室的檢查診斷為阿片類毒品中毒，其中男32例，女18例，年齡為 17～47 歲，平均（32.1±3.9）歲。患者入院后均有不同程度的昏迷、呼吸抑制現(xiàn)象。其典型的臨床體征：瞳孔縮小，呈針尖樣。 患者平均昏迷時間為（4.1±1.2）h，其中14例患者合并肺水腫。所有患者均自行注射毒品或吸食毒品，劑量不詳。

1.2 臨床表現(xiàn)

所有患者入院時均表現(xiàn)出不同程度頭痛、顏面潮紅等癥狀，其中惡心、嘔吐 16例，占 32.0%；口渴、便秘、尿潴留 9例，占18.0%；不同程度皮膚出汗的有18例，占36.0%。有9例患者入院時發(fā)生嚴(yán)重急性中毒癥狀，占18.0%，主要表現(xiàn)為為昏迷、面色蒼白、口唇發(fā)紺、呼吸淺而慢、針尖樣瞳孔、驚厥、牙關(guān)緊閉、角弓反張等；另外有2例患者發(fā)生肺水腫，嚴(yán)重呼吸衰竭，占 4.0%。

1.3 治療方法

所有患者急診入院后，積極清除嘔吐物，保持呼吸道通暢，且開放靜脈通道，同時進行心電監(jiān)護，動態(tài)觀察患者生命體征的變化。積極給予高流量吸氧，并且靜脈注射納洛酮0.8 mg，每間隔5～10 min注射1次，直到雙側(cè)瞳孔恢復(fù)正常，缺氧癥狀得到改善為止。與此同時給予地塞米松20 mg靜脈注射，速尿40 mg靜脈注射以及配合醒腦靜靜脈滴注治療，對于合并肺水腫患者在吸氧時加用消泡劑；呼吸停止者進行心肺復(fù)蘇搶救[3]。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察患者搶救成功率、蘇醒時間，以及診療前后患者心肺功能改善情況和治療前后患者血液中一氧化氮（NO）和一氧化氮合酶（NOS）改善情況。

1.5 NO和NOS的測定

患者于入院時和診療后第1天、第2天清晨空腹采血，應(yīng)用酶標(biāo)儀檢測NO及NOS。檢測嚴(yán)格按照試劑盒說明進行，且由同個檢查人員進行統(tǒng)一檢測，避免人為誤差。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 11.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者診療后結(jié)果

50例患者經(jīng)積極搶救后，有48例患者均搶救成功，搶救成功率為96%，2例患者因呼吸衰竭而死亡，死亡率為4%。搶救48例成功患者預(yù)后良好，無并發(fā)癥和預(yù)后不良現(xiàn)象發(fā)生。

2.2 患者蘇醒時間與昏迷時間關(guān)系

從本次對50例患者進行搶救的過程中發(fā)現(xiàn)，不同昏迷時間段相比，昏迷時間越短，搶救成功率越高，且患者蘇醒時間越短，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05）。 見表1。

表1 昏迷時間長短與蘇醒時間的關(guān)系

2.3 患者治療前后心肺功能比較

治療后患者FVC%、FEV1%及SpO2值均有明顯的改善，除2例死亡患者外，與治療前相比，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜ 0.05）。 見表2。

表2 兩組患者治療前后心肺功能相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者治療前后心肺功能相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

注：FVC：用力肺活量；FEV1：一秒用力呼氣容積；SpO2：血氧飽和度

治療前治療后t值 P值50.61±3.34 79.25±3.87 3.413＜ 0.05 22.89±2.31 30.12±2.71 3.137＜ 0.05 82.3±2.1 97.3±3.1 3.113＜ 0.05時間 FVC% FEV1% SpO2（%）

2.4 患者治療前后血液中NO和NOS比較

患者搶救前血液中的NO和NOS水平較低，治療后升至正常水平，治療前后相比，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）?；颊哂谥委熀蟮?天基本達(dá)到正常人水平。這可能作為臨床戒毒患者監(jiān)測指標(biāo)之一。見表3。

表3 不同時間段患者血液中一氧化氮及一氧化氮合酶比較（±s）

表3 不同時間段患者血液中一氧化氮及一氧化氮合酶比較（±s）

注：與治療前相比，*P ＜ 0.05；NO：一氧化氮；NOS：一氧化氮合酶

治療前治療后第1天治療后第2天39.8±21.3 51.3±19.2 76.2±16.5*0.25±0.10 0.46±0.08 0.61±0.10*時間 NO（mol/L） NOS（nkat）

3 討論

急性阿片類毒品中毒需要及時的診斷和治療才能挽救患者的生命，降低院內(nèi)死亡率[4]。所以對于急診入院的患者，第一時間的診斷在臨床診療中占有很大的分量。急診患者需要根據(jù)患者特有的臨床癥狀，尤其是有典型的阿片類毒品中毒的患者，如昏迷、意識喪失、瞳孔的改變、呼吸的抑制等[5]。對于慢性中毒的患者需要詳細(xì)詢問病史，并做好體格檢查。臨床研究發(fā)現(xiàn)，阿片類毒物中毒的患者，體檢時瞳孔會有針孔樣改變，此時需要高度懷疑，尤其是詢問病史無法獲知具體信息的患者，應(yīng)立即進行相關(guān)的血尿檢查。從本研究可以看出，患者昏迷時間的長短不同，直接影響著患者的蘇醒時間，昏迷時間越長，對應(yīng)的蘇醒時間越長，患者搶救的成功率越小。阿片類毒品中毒會累及多個系統(tǒng)，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)上主要表現(xiàn)為先興奮后抑制，以抑制為主[6]。研究發(fā)現(xiàn)，早期進行洗胃可以最大程度地降低口服中毒者毒物的吸收，而及時應(yīng)用納洛酮是降低病死率的關(guān)鍵[7]。從本研究來看，50例患者經(jīng)積極搶救后，有48例患者均搶救成功，搶救成功率為96%，2例患者因呼吸衰竭而死亡，死亡率4%。這說明，積極的搶救是提高患者生存率的最有效方法，及早發(fā)現(xiàn)是治療阿片類中毒的首要條件。

納絡(luò)酮是一種人工合成的羥二氫嗎啡酮的N-烯丙基衍生物，是阿片受體的純拮抗劑而無激動活性，可以競爭性的阻止并取代阿片樣物質(zhì)與受體結(jié)合，同時競爭性抑制β-內(nèi)腓肽，兒茶酚胺以及自由基損傷作用，解除中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制，逆轉(zhuǎn)休克低血壓癥狀，同時提高腦灌流壓，改善大腦皮質(zhì)供血，從而逆轉(zhuǎn)神經(jīng)系統(tǒng)的繼發(fā)性損害，解除β－內(nèi)腓肽對中樞神經(jīng)傳入傳出通路的抑制[8]。另外，納絡(luò)酮可促進神經(jīng)細(xì)胞蛋白合成，并延長受損神經(jīng)存活時間，從而發(fā)揮了強有力的催醒并解除呼吸抑制的作用。且目前已有大量的研究表明，納洛酮在救治阿片類中毒中，效果顯著，且無嚴(yán)重的不良反應(yīng)發(fā)生[9]。在救治中，需要充分考慮注射時間間隔，由于納洛酮的半衰期較短，需要每隔3～5 min注射1次，直至患者蘇醒和呼吸抑制得到改善。且考慮到納洛酮在血漿中半衰期為1～2 h，作用持續(xù)時間為90 min左右[9]，故在患者病情得到改善后，需要靜脈滴注維持。若過早撤藥，患者可能再度出現(xiàn)呼吸抑制和昏迷導(dǎo)致死亡。從本研究2例死亡病例中，由于患者昏迷時間較長，且1例患者可能是由于撤藥過早導(dǎo)致。另從本研究可以看出，經(jīng)納洛酮等積極治療后，患者的心肺功能明顯改善，搶救成功的患者無一例出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。但有報道指出，納洛酮使用過了可以導(dǎo)致患者煩躁、抽搐甚至肺水腫和心律失常[10]。故在使用納洛酮時需要嚴(yán)格掌握使用量，一般以雙側(cè)瞳孔恢復(fù)正常、缺氧狀態(tài)得到改善為標(biāo)準(zhǔn)。在本研究的50例患者中，48例救治成功者來看，未出現(xiàn)此情況。臨床醫(yī)生需要注意此類并發(fā)癥的發(fā)生，尤其是對于肺功能不好的患者。

NO及NOS是近年來生命科學(xué)研究領(lǐng)域中熱點課題之一[11]。NO是廣泛存在的獨特的生物信使因子，具有許多功能，參與機體多種生理病理過程。本研究結(jié)果顯示，阿片類毒品中毒時伴有NO、NOS水平的降低，這可能對于早期的血清學(xué)診斷提供一定的依據(jù)。同時NO的測定可以作為評價戒毒療效的標(biāo)準(zhǔn)之一[12]。

阿片類毒物中毒時可能還會伴有其他的并發(fā)癥的發(fā)生，特別是肺水腫患者，此時需要合并其他的藥物，如腎上腺素等進行治療。阿片類毒品中毒患者就診時大多病情嚴(yán)重而多變，搶救此類患者時應(yīng)爭分奪秒，及早診斷和治療，是搶救成功的關(guān)鍵所在。治療同時要密切觀察患者的意識、生命體征，以掌握患者的情況及預(yù)見病情的發(fā)展，隨時準(zhǔn)備處理病情的變化，提高搶救患者的成功率。納洛酮作為阿片類毒品中毒的特效解毒藥，能夠特異性拮抗阿片受體，起效迅速，只要掌握好時間，把握好用量，其臨床療效顯著，且副作用輕微，值得臨床廣泛應(yīng)用。

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