王燦輝 張宏玉 鞠麗紅 曹月華

1.廣東省深圳市龍華新區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東深圳 518109；2.海南醫(yī)學(xué)院護(hù)理系，海南?？?571101

新生兒產(chǎn)傷的預(yù)防一直是產(chǎn)科的研究重點(diǎn)，其中鎖骨骨折和臂從神經(jīng)損傷作為新生兒產(chǎn)傷中較為常見(jiàn)的類(lèi)型，對(duì)其預(yù)防的研究則相對(duì)較多。國(guó)內(nèi)外的研究一致認(rèn)為胎兒過(guò)道是新生兒產(chǎn)傷發(fā)生的重要原因，而肩難產(chǎn)則是與之相關(guān)的重要因素，因此對(duì)于肩難產(chǎn)與新生兒產(chǎn)傷的預(yù)防應(yīng)尤其重視分娩方式的選擇。本文就等待至少一次宮縮自然娩肩法在預(yù)防肩難產(chǎn)及新生兒產(chǎn)傷中的效果進(jìn)行觀察，觀察結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年1～12月于深圳市龍華新區(qū)人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）采用自然分娩法進(jìn)行分娩的5330例產(chǎn)婦為對(duì)照組，另以2010年1～12月于我院采用等待至少一次宮縮自然娩肩法進(jìn)行分娩的5014例產(chǎn)婦為觀察組。對(duì)照組的5330例產(chǎn)婦中，年齡20～42 歲，平均（26.83±5.52）歲，孕齡 36.8～41.6 周，平均（39.92±1.01）周，其中初產(chǎn)婦 4878 例，經(jīng)產(chǎn)婦 452 例；新生兒體重：＜3000 g者 1412例，3000～4000 g者3298例，＞4000 g者620例；妊娠期并發(fā)癥：妊娠高血壓綜合征102例，妊娠期糖尿病53例。觀察組的5014 例產(chǎn)婦中，年齡 20～43 歲，平均年齡（26.84±5.50）歲，孕齡 36.9～41.7 周，平均（39.93±0.99）周，其中初產(chǎn)婦4706例，經(jīng)產(chǎn)婦308例；新生兒體重：＜3000 g者1376例，3000～4000 g者 3149例，＞ 4000 g者489例；妊娠期并發(fā)癥：妊娠高血壓綜合征98例，妊娠期糖尿病50例。兩組產(chǎn)婦年齡、孕齡、經(jīng)初產(chǎn)婦比例及新生兒體重、妊娠期并發(fā)癥情況相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P ＞ 0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組以常規(guī)自然分娩法進(jìn)行分娩，胎頭娩出后，助產(chǎn)人員清理呼吸道后，立即囑產(chǎn)婦向下屏氣用力，牽拉出肩，如出現(xiàn)胎頭“縮龜癥”立即在拉肩同時(shí)于恥骨上加壓，或應(yīng)用其他處理肩難產(chǎn)的方法，由值班醫(yī)師決定。觀察組以等待至少一次宮縮自然娩肩法進(jìn)行分娩，當(dāng)胎頭仰伸娩出后，首先檢查有無(wú)臍帶繞頸，如沒(méi)有或可以推下肩部，先清理呼吸道，等待胎頭自然完成復(fù)位，胎肩自然完成外旋轉(zhuǎn)，這大概需要1～2次宮縮的時(shí)間，讓胎肩自然娩出。如遇胎兒過(guò)大，出現(xiàn)“龜縮癥”時(shí)，采取讓產(chǎn)婦改變體位，抬高臀部離開(kāi)床面，即McRoberts手法，如果不成功，迅速轉(zhuǎn)為跪趴俯臥位，再評(píng)估胎兒情況，決定是否啟動(dòng)肩難產(chǎn)處理程序。然后將兩組中不同新生兒體重者、經(jīng)或初產(chǎn)婦的產(chǎn)傷發(fā)生率、Apgar評(píng)分、新生兒行為神經(jīng)評(píng)分進(jìn)行比較。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①Apgar評(píng)分：評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)包括皮膚顏色、心搏、肌張力、呼吸及反射五個(gè)方面，總分最高為10分，最低為 0 分，8～10 分為正常，4～7 分為輕度窒息，0～3 分為重度窒息。②新生兒行為神經(jīng)評(píng)分：主要涉及新生兒的肌張力、行為能力、反射及一般情況評(píng)估等方面的評(píng)估，以總分在35～40分表示正常，0～34分表示異常，為神經(jīng)行為異常高危者。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同新生兒體重者、經(jīng)或初產(chǎn)婦的產(chǎn)傷發(fā)生率比較

觀察組中不同新生兒體重者、經(jīng)或初產(chǎn)婦的產(chǎn)傷發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組新生兒Apgar評(píng)分及新生兒行為神經(jīng)評(píng)分比較

觀察組的Apgar評(píng)分總窒息發(fā)生率及新生兒行為神經(jīng)評(píng)分異常率均略低于對(duì)照組，但兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05）。見(jiàn)表2。

表1 兩組中不同新生兒體重者、經(jīng)或初產(chǎn)婦的產(chǎn)傷發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

新生兒鎖骨骨折和臂從神經(jīng)損傷（neonatal brachial plexus palsy，NBPP）是產(chǎn)傷中發(fā)生率較高的兩種疾病，有文獻(xiàn)報(bào)道其在活產(chǎn)兒中的發(fā)生率為2‰～7‰[1]，國(guó)內(nèi)何堯[2]報(bào)道，年間肩難產(chǎn)發(fā)生率0.33%，其中鎖骨骨折和臂從神經(jīng)損傷各8例，占9.52%。Gherman等[3]歸納了3篇文獻(xiàn)資料涉及肩難產(chǎn)的NBPP發(fā)生率為21%。學(xué)者們一致認(rèn)同胎兒過(guò)重是NBPP發(fā)生的一項(xiàng)重要危險(xiǎn)因素[4-5]，出生體重大于4500 g的與體重＜3500 g的相比，發(fā)生NBPP的危險(xiǎn)性增加45倍[6]。

表2 兩組新生兒Apgar評(píng)分、新生兒行為神經(jīng)評(píng)分比較[n（%）]

專(zhuān)家指出，操作不當(dāng)可能是導(dǎo)致肩難產(chǎn)和產(chǎn)傷的原因，強(qiáng)調(diào)在處理肩難產(chǎn)時(shí)，不宜在宮底加壓，以免胎前肩嵌頓于恥骨聯(lián)合處，也可避免胎兒前肩與恥骨聯(lián)合處撞擊而致鎖骨骨折[7]。早在1997年，就有助產(chǎn)專(zhuān)家強(qiáng)調(diào)，所有的陰道分娩都要嚴(yán)格執(zhí)行等待至少一次宮縮自然娩肩的原則（waiting for a contraction after the head in all vaginal deliveries），研究表明僅此一項(xiàng)簡(jiǎn)單措施的實(shí)施，就使肩難產(chǎn)的發(fā)生率明顯下降，并顯示出更好的母兒結(jié)局[8]。我國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)教材中，沒(méi)有強(qiáng)調(diào)胎頭娩出后，等待娩肩的原則和等待的具體時(shí)間，而是在清理呼吸道后，壓前肩娩出肩部[1]，在臨床實(shí)踐中，如果沒(méi)有認(rèn)真的評(píng)估和耐心的等待，可能胎肩還在自然的旋轉(zhuǎn)和下降過(guò)程中，助產(chǎn)者便開(kāi)始進(jìn)行牽拉，這樣反而可能增加肩難產(chǎn)和產(chǎn)傷的發(fā)生。引起新生兒產(chǎn)傷的危險(xiǎn)因素包括巨大兒、孕前及孕期超重及體重增加過(guò)多、母親身材矮小、分娩方式、胎兒娩出方位、骨盆解剖異常等因素，持續(xù)枕后位、持續(xù)枕橫位、臀位分娩及肩難產(chǎn)是導(dǎo)致新生兒產(chǎn)傷的危險(xiǎn)因素[9]。但在臨床操作中，人為的過(guò)早牽拉可能是導(dǎo)致肩難產(chǎn)和產(chǎn)傷的一個(gè)危險(xiǎn)因素，或者是更重要的一個(gè)因素，長(zhǎng)期以來(lái)沒(méi)有引起重視。

3.1 等待還是牽拉：娩肩方式

就我院婦產(chǎn)科的實(shí)際情況，原來(lái)在平臥位接產(chǎn)，沒(méi)有強(qiáng)調(diào)要等待，助產(chǎn)人員在胎頭娩出后，就緊急娩前肩，用力牽拉，壓迫胎兒肩部，強(qiáng)拉胎頭娩出至骨盆出口，易造成鎖骨骨折。從2010年1月我院開(kāi)展新助產(chǎn)法后，新生兒鎖骨骨折明顯減少，優(yōu)點(diǎn)在于：胎頭娩出后，胎兒處于頭低足高位，在重力的作用下羊水易流出口腔及鼻腔，氣道清理的時(shí)間一般需要1～2 min，等待下陣宮縮，在此時(shí)間胎兒雙肩進(jìn)入骨盆入口橫徑，胎肩在骨盆中下降及內(nèi)旋轉(zhuǎn)，在宮縮時(shí)自然娩出。

世界衛(wèi)生組織的分娩指南指出胎頭娩出后，要至少等待1～2 min，等待下一次宮縮，使胎肩自然娩出。肩難產(chǎn)是產(chǎn)程急癥，由于肩難產(chǎn)是一個(gè)臨床診斷，沒(méi)有確切的客觀指標(biāo)，主要是根據(jù)臨床人員的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行判斷，故存在較多誤差。在臨床執(zhí)行中，第一步的評(píng)估至關(guān)重要，如果沒(méi)有認(rèn)真的評(píng)估和耐心的等待，可能胎肩還在自然的旋轉(zhuǎn)過(guò)程中，助產(chǎn)者就過(guò)早的進(jìn)行了胎肩的牽拉，這樣反而增加肩難產(chǎn)和產(chǎn)傷的發(fā)生。

3.2 等待的時(shí)間問(wèn)題

胎頭娩出后多長(zhǎng)時(shí)間娩肩，要不要牽拉，主要的擔(dān)憂(yōu)來(lái)自隨時(shí)間的延長(zhǎng)，會(huì)不會(huì)造成胎兒缺氧。研究發(fā)現(xiàn)，臍動(dòng)脈血pH值能直接揭示窒息的病理生理本質(zhì)和反映缺氧嚴(yán)重程度[10]，胎頭娩出后，臍動(dòng)脈血的pH值每分鐘下降0.14，據(jù)此估算，頭到肩娩出時(shí)間為4 min是安全的時(shí)間段[11]。但也有研究發(fā)現(xiàn)，＜8 min的頭到肩娩出時(shí)間是安全的，并沒(méi)有使臍動(dòng)脈血的pH值降至低于7.24的危險(xiǎn)水平[12]。最近一項(xiàng)研究中，Locatelli等[13]觀察了789例陰道分娩頭到軀干娩出時(shí)間為（88±61）s，同時(shí)在觀察比較了等待娩肩法對(duì)新生兒臍帶血pH值的影響時(shí)發(fā)現(xiàn)臍帶血pH值和第二產(chǎn)程胎心變化呈相關(guān)性，而與胎頭娩出后娩肩時(shí)間無(wú)關(guān)，研究結(jié)果不支持在胎頭娩出后迅速娩肩，支持等待至少一次宮縮，在宮縮時(shí)娩肩（Two Steps，兩步法）。

從實(shí)際資料中可以發(fā)現(xiàn)，實(shí)施前后的資料是根據(jù)新生兒產(chǎn)傷才診斷為肩難產(chǎn)的，所以產(chǎn)傷與肩難產(chǎn)發(fā)生率是相同的，但當(dāng)有些娩出的時(shí)候并沒(méi)有診斷是肩難產(chǎn)，在發(fā)現(xiàn)了產(chǎn)傷后，就推斷為肩難產(chǎn)，這提示當(dāng)時(shí)的娩肩的時(shí)間并沒(méi)有超過(guò)1 min，而過(guò)快的牽拉是造成產(chǎn)傷的重要因素。另外，本資料中實(shí)施前后會(huì)陰側(cè)切率下降，同時(shí)產(chǎn)傷發(fā)生率也下降，提示，會(huì)陰側(cè)切不是預(yù)防產(chǎn)傷的保護(hù)因素。實(shí)施前后的新生兒窒息情況沒(méi)有變化，支持等待娩肩不會(huì)增加新生兒缺氧危險(xiǎn)。

以上方法失敗后，可用Zavanell法將胎兒復(fù)位后緊急行剖腹產(chǎn)，我院有1例進(jìn)行了緊急剖宮產(chǎn)，全麻后還原胎頭，胎兒娩出后無(wú)窒息和產(chǎn)傷。新生兒鎖骨骨折，在護(hù)理上要求細(xì)心，制動(dòng)減少患側(cè)活動(dòng)，一般兩周后可痊愈，預(yù)后良好。

本文中對(duì)采用等待至少一次宮縮自然娩肩法前后的產(chǎn)傷發(fā)生率進(jìn)行比較，結(jié)果顯示等待至少一次宮縮自然娩肩法較大幅度降低了產(chǎn)傷發(fā)生率，同時(shí)其未增減新生兒窒息及其他損傷，說(shuō)明此方法效果較佳。

綜上所述，筆者認(rèn)為等待至少一次宮縮自然娩肩法在預(yù)防肩難產(chǎn)及新生兒產(chǎn)傷中的效果較好，且未增加新生兒窒息率及其他不良情況發(fā)生率，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。

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