陳振中 陳小勇 姜成龍 吳海波

海南省三亞市中醫(yī)院，海南三亞 572000

隨著人們生活水平的進(jìn)一步提高，腰椎間盤突出癥也在各類患者尤其是老年患者之中發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)，其發(fā)病后往往會(huì)造成腰腿痛以及其他肢體活動(dòng)不便，往往會(huì)給患者的生活及工作造成較大的影響。近年來(lái)，腰椎間盤突出的微創(chuàng)治療得到迅速發(fā)展，其中臭氧融盤、射頻、激光消融以及腔鏡等技術(shù)已在很多醫(yī)院開(kāi)展。因其創(chuàng)傷小、見(jiàn)效快而被更多患者接受。近年來(lái)，醫(yī)學(xué)界采取了不同的方法進(jìn)行椎間盤突出癥的治療，取得了不錯(cuò)的效果，如射頻消融以及臭氧治療等，都取得了較好的療效，尤其是臭氧治療對(duì)患者的損傷小，在我國(guó)及國(guó)外都有非常廣泛的應(yīng)用。極外側(cè)椎間盤突出為腰椎間盤突出癥中的一種特殊類型[1]，臨床上并不少見(jiàn)，其發(fā)生率占整個(gè)腰椎間盤突出癥的2.6%～11.7%[2]，海南省三亞市中醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）應(yīng)用CT引導(dǎo)下射頻消融聯(lián)合臭氧注射治療極外側(cè)型腰椎間盤突出，效果顯著，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年1～12月在我院接受治療的92例極外側(cè)型腰椎間盤突出癥患者作為研究對(duì)象，將其分為治療組和對(duì)照組。治療組53例，男33例，女20例；年齡20～59歲，平均43歲；病程2周～15年，平均8個(gè)月。對(duì)照組39例，男28例，女11例；年齡42～58歲；病程3周～2年，平均6個(gè)月。突出部位：L3/4椎間盤28例，L4/5椎間盤55例，L5/S1椎間盤39例，92例患者共計(jì)122個(gè)椎間盤。所有患者均接受了跟蹤隨訪，隨訪時(shí)間為3～28個(gè)月。

1.2 入選及排除標(biāo)準(zhǔn)

所有患者術(shù)前均經(jīng)保守治療效果不滿意，所有患者均有典型的神經(jīng)根刺激癥狀，伴有或不伴有腰部疼痛。排除骨性椎管狹窄、腰椎峽部裂、滑脫和不穩(wěn)。

1.3 手術(shù)適應(yīng)證

①腰痛伴下肢放射痛，病程≤3年，直腿抬高試驗(yàn)＜70°。②CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)相關(guān)的極外側(cè)型椎間盤突出，影像學(xué)顯示突出物不超過(guò)椎管容積的40%。反之以下則為禁忌證：①突出物嚴(yán)重鈣化、脫出、游離等；②合并心功能不全、腫瘤、出血傾向、精神障礙、安裝起博器等其他疾病；③伴Ⅱ度或Ⅱ度以上椎體滑脫，椎管狹窄和嚴(yán)重脊柱退行性變；④有射頻及臭氧治療禁忌等。

1.4 治療方法

患者俯臥于CT掃描床上，常規(guī)定位消毒局麻后，以專用穿刺針穿刺，經(jīng)側(cè)后方安全三角區(qū)穿刺入路，進(jìn)針點(diǎn)的選擇以脊柱中線為基準(zhǔn)，在距該基準(zhǔn)1 cm處小關(guān)節(jié)內(nèi)緣部位以及距該基準(zhǔn)4～6 cm處的小關(guān)節(jié)外緣部位選擇為進(jìn)針點(diǎn)。在實(shí)施穿刺進(jìn)針時(shí)，尤其是內(nèi)源性進(jìn)針，往往會(huì)有較強(qiáng)的突破感，并且在進(jìn)針的同時(shí)推注水氣混合物，可使硬膜囊被推移，通過(guò)CT檢測(cè)如果針尖已達(dá)到突出物的中間部位，而回抽不回血及腦脊液，這樣表明穿刺成功，可以開(kāi)始進(jìn)行治療。

1.4.1 治療組 首先要通過(guò)檢測(cè)確定被治療的患者無(wú)神經(jīng)根刺激征表現(xiàn)，治療過(guò)程中如果患者出現(xiàn)過(guò)度刺激癥狀如出現(xiàn)燒灼感，則表明刺激部位與神經(jīng)根距離太近，則需要將射頻針退后少許再進(jìn)行治療。根據(jù)CT定位及引導(dǎo)將射頻穿刺套針穿入椎間盤突出物的中后1/3處。確認(rèn)正常后，給予70～90℃射頻治療2～3 min。另外，在原定位的基礎(chǔ)上進(jìn)行附近區(qū)域的治療，定位區(qū)域?yàn)樵ㄎ稽c(diǎn)的0.5 cm左右。射頻熱凝術(shù)后。再注射濃度為50 μg/mL的臭氧20 mL，經(jīng)CT掃描達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)后于神經(jīng)根旁注入40 μg/mL的臭氧5 mL，再次通過(guò)CT對(duì)盤內(nèi)、盤外臭氧的分布進(jìn)行掃描，滿意拔針。

1.4.2 對(duì)照組 依上法直接在突出物中注射濃度為50 μg/mL 的臭氧 20 mL。

術(shù)后兩組患者均常規(guī)靜滴甘露醇125 mL加地塞米松5 mg，連續(xù)使用3 d，24 h后戴腰圍下床，3個(gè)月內(nèi)避免彎腰負(fù)重及重體力勞動(dòng)。

1.5 療效評(píng)價(jià)

記錄患者下肢疼痛評(píng)分（采用視覺(jué)模擬評(píng)分法測(cè)量，VAS用于疼痛的評(píng)估在我國(guó)臨床使用較為廣泛，基本的方法是使用一條游動(dòng)標(biāo)尺，一面有10個(gè)刻度，兩端分別為“0”分端和“10”分端，“0”分表示無(wú)痛，“10”分代表難以忍受的最劇烈的疼痛，讓患者在直尺上標(biāo)出能代表自己疼痛程度的相應(yīng)位置，為其評(píng)出分?jǐn)?shù)），療效判定根據(jù)改良的Macnab療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[3]進(jìn)行評(píng)定。優(yōu)：癥狀消失，工作和運(yùn)動(dòng)完全恢復(fù)；良：偶有腰部不適及下肢疼痛，工作無(wú)限制，一般情況下不需要特殊治療；差：癥狀無(wú)明顯改善，需用藥對(duì)癥處理。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者均于術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行隨訪檢查。治療組與對(duì)照組治療后療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組，見(jiàn)表1。治療組以及對(duì)照組治療前后下肢疼痛比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療組與對(duì)照組治療后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療組優(yōu)于對(duì)照組，見(jiàn)表2。

表1 兩組臨床療效比較（例）

表2 兩組治療前后下肢疼痛評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后下肢疼痛評(píng)分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，#P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05

治療組對(duì)照組53 39 4.12±0.52 4.05±0.45 1.28±0.35#△1.64±0.65#組別 例數(shù) 治療前 治療后

3 討論

極外側(cè)型腰椎間盤突出是臨床上較為特殊的一型，以往對(duì)其認(rèn)識(shí)不充分而容易漏診。臨床分為椎間孔型和孔外型。極外側(cè)型腰椎間盤突出癥由于突出椎間盤組織位于椎間孔或椎間孔以外，與常見(jiàn)后外側(cè)型椎間盤突出癥累及下一序數(shù)神經(jīng)根不同，本型病變常累及同序數(shù)的神經(jīng)根。臨床癥狀與其突出大小往往不成比例，臨床表現(xiàn)主要以下肢持續(xù)疼痛為主，不能平臥，站立或行走時(shí)加重，和（或）下位神經(jīng)根。本病確診有賴于影像學(xué)，包括CT、MRI。近年來(lái)的文獻(xiàn)報(bào)道也多集中于手術(shù)治療方面，手術(shù)操作對(duì)組織結(jié)構(gòu)的損傷和破壞較大，手術(shù)無(wú)論經(jīng)椎板或峽部外緣均有一定難度到達(dá)患處，若過(guò)多切掉小關(guān)節(jié)會(huì)影響脊柱穩(wěn)定性，易造成腰椎術(shù)后穩(wěn)定性差，并發(fā)癥多。由于腰神經(jīng)根管的結(jié)構(gòu)復(fù)雜，所以我們選擇CT引導(dǎo)下有利于精準(zhǔn)操作，避免盲穿所帶來(lái)其他并發(fā)癥。

多年來(lái)臨床研究表明，對(duì)于大部分極外側(cè)腰椎間盤突出癥患者多數(shù)在發(fā)現(xiàn)時(shí)以是晚期，往往具有嚴(yán)重的癥狀及病理特征，因此多數(shù)需要通過(guò)手術(shù)進(jìn)行治療[4]，隨著研究的不斷深入，對(duì)于該類手術(shù)的方式和方法有很多種類型，每種類型都有其優(yōu)勢(shì)和劣勢(shì)，并且隨著手術(shù)方式的不斷發(fā)展，各個(gè)缺點(diǎn)也在不斷的被彌補(bǔ)[5-6]。最早報(bào)道該類手術(shù)入路的是20世紀(jì)80年代的Watkins，該種方法可以在最大限度條件下減少對(duì)患者的骨組織造成的損傷，并且可以直接在直視的條件下進(jìn)行突出髓核的摘除。隨后Ohara等[7]提出Watkins的方法對(duì)于快速尋找脫出的椎間盤組織效果不好，從而經(jīng)過(guò)臨床研究發(fā)現(xiàn)脊神經(jīng)后支作為一個(gè)手術(shù)入路可以快速地找到脊神經(jīng)根和神經(jīng)節(jié)，并且安全性更高。Ohara等[7]以及Porchet等[8]均通過(guò)橫突間入路治療極外側(cè)腰椎間盤突出癥，均取得了較好的效果，具有較高的優(yōu)良率。因?yàn)橥ㄟ^(guò)橫突間入路單純切除椎間盤突出髓核，對(duì)患者造成的損傷較小，與其他手術(shù)入路相比，有各種明顯的優(yōu)越性，因此逐漸成為該類手術(shù)方法中的首選方法[9-10]。

據(jù)報(bào)道臭氧和射頻消融治療椎間盤突出癥有效率在68%～79%之間[11]，射頻尚無(wú)確切報(bào)道。臭氧治療腰椎間盤突出的主要機(jī)制：①即刻氧化作用：氧化髓核內(nèi)的蛋白多糖，使髓核發(fā)生變性、壞死而萎縮，在降低椎間盤壓力的同時(shí)也改變了局部的血液循環(huán)，增加氧供應(yīng)而改善癥狀。②抗炎作用：通過(guò)拮抗免疫因子釋放起到抗炎作用。③鎮(zhèn)痛作用，臭氧的強(qiáng)氧化作用能迅速使上述炎性介質(zhì)失活而達(dá)到止痛作用[12]；而且還可通過(guò)破損的纖維環(huán)彌散和擴(kuò)散到椎管內(nèi)或椎旁發(fā)揮作用。臨床發(fā)現(xiàn)隨時(shí)間延長(zhǎng)其療效逐漸下降，推測(cè)可能與椎間盤減壓不徹底有關(guān)。

射頻消融其主要作用機(jī)制是將熱凝與消融相結(jié)合以去除部分髓核，從而減小髓核體積，毀損竇椎神經(jīng)和局部熱效應(yīng)發(fā)揮作用[13]，以達(dá)到減壓治療目的，但作用范圍較局限；對(duì)盤源性腰椎間盤突出療效顯著，對(duì)非包容性突出則需甄別應(yīng)用[14-16]。

在本病的臨床治療過(guò)程中我們發(fā)現(xiàn)臭氧盤內(nèi)溶盤治療極外側(cè)型腰椎間盤突出癥療效不佳，其主要原因是盤內(nèi)治療對(duì)突出于椎間孔內(nèi)或椎間孔外的椎間盤組織的作用有限，經(jīng)CT、MR復(fù)查發(fā)現(xiàn)突出物對(duì)神經(jīng)根的卡壓的根本問(wèn)題未解決。表1表明其優(yōu)良率不足65%，據(jù)此，本研究采用在CT引導(dǎo)下射頻消融聯(lián)合臭氧治療，把重點(diǎn)放在椎間孔內(nèi)外突出物的消融。依據(jù)極外側(cè)型突出不同的層面表現(xiàn)，在CT引導(dǎo)下選擇突出較大的層面；圍繞突出物內(nèi)外穿刺針可靈活變換角度，繞過(guò)椎間關(guān)節(jié)而擴(kuò)大視野。直接靶點(diǎn)射頻消融可使髓核內(nèi)的壓力減低，椎間盤突出部分有效回縮，達(dá)到對(duì)椎間盤周圍組織如神經(jīng)根、動(dòng)脈、馬尾神經(jīng)等的減壓目的[17]，同時(shí)高溫可滅活炎性因子、改善局部水腫。結(jié)合臭氧強(qiáng)氧化，抗炎和鎮(zhèn)痛作用，可使蛋白多糖變性，髓核組織萎縮，從而迅速降低椎間盤壓力[18]，可達(dá)到優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的作用 。

本治療組的3個(gè)月優(yōu)良率仍保持在84%以上，說(shuō)明射頻和臭氧聯(lián)合應(yīng)用療效明顯高于單純臭氧應(yīng)用[19]。兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩者聯(lián)合彌補(bǔ)了單一技術(shù)的不足，使椎間盤內(nèi)減壓更徹底，擴(kuò)大了經(jīng)皮穿刺微創(chuàng)技術(shù)治療腰椎間盤突出癥的適應(yīng)證，使以前需要手術(shù)的患者可以通過(guò)微創(chuàng)技術(shù)解決。但本組中效果不佳的6例中最終有3例仍選擇了手術(shù)，術(shù)后癥狀緩解顯著，說(shuō)明對(duì)于神經(jīng)根卡壓嚴(yán)重，或療效差的患者，手術(shù)仍是一種徹底治療的手段。

CT引導(dǎo)下射頻聯(lián)合臭氧治療極外側(cè)型腰椎間盤突出癥能確保穿刺達(dá)到理想位置，射頻部位準(zhǔn)確、臭氧能夠達(dá)到理想的彌散狀態(tài)。其操作較開(kāi)放手術(shù)安全，創(chuàng)傷小，準(zhǔn)確，不影響脊柱穩(wěn)定性，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)少，療效也較單純臭氧注射顯著提高，是治療極外側(cè)型腰椎間盤突出的一種新興手段，值得臨床推廣，但仍需掌握一定適應(yīng)證。

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