佟小輝 季麗玢

隨著牙色材料的發(fā)展，牙本質(zhì)黏結(jié)劑被廣泛應(yīng)用于臨床，但樹脂充填深齲后的敏感性問題始終困擾著口腔科醫(yī)生，在傳統(tǒng)的深齲治療中通常采用玻璃離子水門汀墊底，近髓處還需涂布蓋髓劑，酸蝕后涂布黏結(jié)劑，后用樹脂分層充填，這種操作方法雖然能降低樹脂充填術(shù)后的敏感性，但操作比較繁瑣。近年來出現(xiàn)的自酸蝕牙本質(zhì)粘接劑，酸蝕的部分由弱酸鹽組成，作用在局部不會(huì)遺留參與的酸性成分，不易對(duì)牙髓產(chǎn)生刺激，因此深齲治療時(shí)多數(shù)不需專門使用墊底材料護(hù)髓。本實(shí)驗(yàn)采用自酸蝕黏結(jié)劑XenoIII處理窩洞，用3 m Filtek P60樹脂分層充填，評(píng)估XenoIII在處理深齲窩洞后的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年4月至2011年4月來呼倫貝爾市人民醫(yī)院口腔內(nèi)科門診被診斷為深齲的患者共120例（患牙166顆)，其中男61例，女59例，年齡22～40歲。隨機(jī)將患者分為實(shí)驗(yàn)組83顆患牙，對(duì)照組83顆患牙，兩組間在年齡、性別等方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)納入標(biāo)準(zhǔn)：恒牙、窩洞為Ⅰ類洞、無自發(fā)痛、冷熱刺激敏感，刺激去除后無延緩?fù)础⒗錈釡y(cè)同對(duì)照牙，能去凈齲壞的牙本質(zhì)?；佳琅懦龢?biāo)準(zhǔn)：有牙髓充血癥狀，牙隱裂、牙周疾病、牙齒先天發(fā)育不良、磨牙癥、過度磨耗，不能按時(shí)復(fù)診患者。

1.2 材料 XenoIII(XO)自酸蝕黏結(jié)劑(Denspiy公司)、Sin gle bond 2(SB)全酸蝕黏結(jié)劑、3 m Filtek P60光固化樹脂(3 m公司)、格魯瑪酸蝕劑(賀利氏公司)、GIC(上海齒科材料廠)。Dycal(3 m公司)。

1.3 方法 對(duì)選定的患牙進(jìn)行常規(guī)術(shù)前檢查，拍攝X線片，牙髓電活力測(cè)情況，記錄溫度診。隨機(jī)將患牙分為兩組，常規(guī)進(jìn)行去腐備洞，要求備洞后的洞深均在4～5 mm，實(shí)驗(yàn)組先吹干窩洞，窩洞內(nèi)涂布XenoIII處理劑20 s，用弱到中等強(qiáng)度的氣流吹勻粘接劑時(shí)，保持氣槍距牙面約1 cm，與牙面呈45°角，氣流大小一致，使之盡量分布均勻，光照10 s，3 m Filtek P60樹脂分層充填，光照，調(diào)頜，磨光。對(duì)照組近髓處用Dycal蓋髓，GIC墊底，格魯瑪酸蝕劑酸蝕30 s，沖洗，吹干，隔濕，涂抹Single bond 2(SB)黏結(jié)劑，吹勻，用弱到中等強(qiáng)度的氣流吹干粘接劑時(shí)，保持氣槍距牙面約1 cm，與牙面呈45°角，氣流大小一致;光照10 s，3 m FiltekTM P60光固化樹脂分層充填，光照，調(diào)頜，磨光，7 d后復(fù)診。

1.4 臨床評(píng)價(jià) 評(píng)價(jià)方法采用Ryge評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[1]，用壓縮空氣距患牙2～3 cm吹2 s，相鄰牙齒用棉球隔擋。結(jié)果為A級(jí)-不敏感;B級(jí)-敏感成一過性，刺激去除后敏感消失;C級(jí)-敏感，刺激去除后敏感不消失。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組術(shù)后1周，6個(gè)月和1年后的復(fù)診中的敏感性與對(duì)照組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，即用XenoIII(XO)自酸蝕黏結(jié)劑加3 m Filtek P60樹脂直接充填深齲窩洞敏感性較低，對(duì)牙髓的刺激較小.見表1。

表1 兩組治療后的比較(n=83，例)深齲充填術(shù)后B級(jí)敏感一過性例數(shù)

3 討論

本實(shí)驗(yàn)分別采用了XenoIII(XO)自酸蝕黏結(jié)劑加樹脂直接充填深齲窩洞和酸蝕后Single bond 2(SB)黏結(jié)劑加GIC墊底后樹脂處理深齲窩洞，結(jié)果XenoⅢ組83例中7 d后有1例敏感，6個(gè)月和1年后無敏感。Single bond 2組83例中7日后有2例敏感，6個(gè)月后有1例敏感，1年后無敏感。相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。一直以來，人們認(rèn)為酸蝕生活的牙本質(zhì)與深齲充填后的牙齒敏感有關(guān)。全酸蝕指同時(shí)酸蝕處理牙釉質(zhì)和牙本質(zhì)，玷污層完全去除，同時(shí)牙本質(zhì)表面輕度脫礦，管間牙本質(zhì)暴露，牙本質(zhì)的滲透性明顯增加，如果牙本質(zhì)粘接劑不能完全封閉脫礦的牙本質(zhì)小管，那么就會(huì)在混合層下方產(chǎn)生微滲漏;另外，酸蝕去除了膠原纖維周圍的全部羥磷灰石，若遺留的空間不能被樹脂單體完全充填，形成裸露無保護(hù)的膠原纖維，則易發(fā)生水解[2]，這些均會(huì)引起樹脂充填深齲窩洞后敏感性，雖然從理論上講親水性粘接劑的單體更易滲透入脫礦的牙本質(zhì)膠原纖維網(wǎng)，增加了牙本質(zhì)小管的封閉性，建立復(fù)合體與牙齒表面的良好粘接，從而預(yù)防樹脂充填術(shù)后敏感發(fā)生，但實(shí)際的臨床報(bào)告并非如此樂觀，短期術(shù)后敏感發(fā)生率仍然較高。究其原因可能是與全酸蝕技術(shù)的關(guān)鍵步驟-濕粘接有關(guān)。由于這一技術(shù)在實(shí)際臨床上可操作性無法定量，要求牙本質(zhì)要有足夠的潤(rùn)濕度，又不能有過多水份，其目的是使脫礦后牙本質(zhì)膠原纖維網(wǎng)在有水充盈的情況下呈蓬松狀態(tài)，親水的牙本質(zhì)粘接劑單體置換水的同時(shí)滲入膠原纖維網(wǎng)中，形成混溶狀態(tài)的混合層，全層封閉脫礦的牙本質(zhì)小管[3]，但操作中過干燥可使脫礦的牙本質(zhì)膠原纖維網(wǎng)塌陷，牙本質(zhì)粘接劑不能全層滲透而產(chǎn)生納米滲漏，而過濕潤(rùn)又可能因水份滯留導(dǎo)致粘接力的下降，影響洞緣封閉性，還可能在粘接表面產(chǎn)生導(dǎo)致與界面相分離的離泡現(xiàn)象，使?jié)B透不良，牙本質(zhì)封閉性下降，兩者皆可導(dǎo)致樹脂充填術(shù)后的敏感性[4]。所以為了避免全酸蝕粘接劑處理深齲窩洞后的敏感性，制備洞型后酸蝕前都要對(duì)窩洞進(jìn)行GIC墊底處理，然后再酸蝕，以降低樹脂充填后的敏感性。

XenoIII做為第六代自酸蝕粘接劑的原理是溶解玷污層，溶解后的玷污層與牙本質(zhì)膠原纖維和粘接劑的樹脂單體混合，使玷污層成為混合層的一部份，保留了玷污層管塞作用，阻止了牙本質(zhì)液大量滲出及粘接樹脂向牙髓的滲入，從而不全增加牙本質(zhì)的滲透性，玷污層的殘余與滲入的樹脂單體形成混合層的同時(shí)，還與滲入牙本質(zhì)小管內(nèi)的自酸蝕底膠混合，形成特殊的與樹脂交雜的管塞，成為樹脂突的一部分，從而達(dá)到樹脂與牙本質(zhì)粘結(jié)的目的。在使用過程中，脫礦與樹脂滲透同時(shí)發(fā)生，形成了由脫礦玷污層到粘結(jié)樹脂的連續(xù)混合帶，避免或減少樹脂一脫礦牙本質(zhì)及脫礦牙本質(zhì)下層牙本質(zhì)間裂溝的出現(xiàn)。自酸蝕粘接劑內(nèi)有磷酸基單體的酸性處理液，pH值為1.9～2.0，高于磷酸凝膠，酸性柔和，滲入牙本質(zhì)的深度只有1 μm，粘接劑單體可完全滲入脫礦牙本質(zhì)的全層[5]。因?yàn)槭÷粤霜?dú)立的酸蝕步驟，無需沖洗、吹干，可避免過度干燥至膠原纖維網(wǎng)塌陷或全酸蝕濕粘結(jié)可能的過度潤(rùn)濕，減少對(duì)牙髓及牙本質(zhì)小管的刺激及偶發(fā)接觸所致的黏膜損害，減輕深齲治療后的過敏反應(yīng)。

深齲治療出現(xiàn)失敗的一個(gè)重要原因是充填體邊緣微滲漏引起的細(xì)菌侵入[6]，自酸蝕粘接劑將洞壁的玷污層溶解，并與牙本質(zhì)膠原纖維和粘接劑的樹脂單體混合，共同形成一個(gè)混合層，構(gòu)成一永久封閉屏障，不會(huì)增加混合層下方牙本質(zhì)的滲透性，具有良好的屏障作用，可以有效減少微滲漏，提高治療的成功率。自酸蝕處理后患牙可直接用樹脂充填，無需GIC墊底處理，節(jié)省了操作步驟從而降低了操作時(shí)間提高了患者治療過程中的舒適度也提高了醫(yī)生的工作效率。

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[2]Sano H，Takatsu T，Ciucchi B，et al.Nano leakage：leakage within the hybrid layer.Oper Dent，1995，20(1)：18-25.

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[5]Van Meerbeek B，De Munck J，Yoshida Y.Buonocore me-morial lecture.Adhesion to enamel and dentin：current sta-tus and future challenges.Oper Dent，2003，28(3)：215-235.

[6]Watts A，Paterson RC.Bacterial contamination as a factor influencing the toxicity of materials to the exposed det al pulp Oral surg O-ral Med Oral Pathol，1987，64(4)：466-474.