陳傳寶 袁小鵬 周健 韓明 王小平 焦興元 王長希 何曉順

兒童供者尤其是低齡(＜3歲)、低體質(zhì)量(＜15 kg)的兒童供者過去一直被認(rèn)為是邊緣性供者，該類供者供腎移植手術(shù)難度大、并發(fā)癥多，移植腎原發(fā)性無功能(primary nonfunction，PNF)和移植腎功能延遲(delayed graft function，DGF)發(fā)生率高，移植遠(yuǎn)期預(yù)后差，因而被大多數(shù)移植中心忽視［1］。近年來，隨著心臟死亡器官捐獻(xiàn)(donation after cardiac death，DCD)工作的逐步展開，兒童供者逐漸增多，作為一種擴(kuò)大供者來源的途徑受到了移植醫(yī)師的重視。臨床上通過雙腎整塊移植(即將兒童供者的兩個腎臟整塊移植給同一受者)來彌補(bǔ)單個腎臟腎單位的不足，提高移植近期及遠(yuǎn)期效果。近來大量臨床研究表明兒童供者雙腎整塊移植近期及遠(yuǎn)期效果良好［1-3］。中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院器官移植中心2010年2月至2013年9月共進(jìn)行兒童DCD供者雙腎整塊移植6例，均獲成功?，F(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

經(jīng)潛在兒童捐獻(xiàn)者法定監(jiān)護(hù)人及所有直系親屬同意進(jìn)行器官捐獻(xiàn)并正式簽署知情同意書后，經(jīng)醫(yī)院器官移植倫理委員會批準(zhǔn)，在廣東省紅十字會、深圳市紅十字會器官捐獻(xiàn)協(xié)調(diào)員的見證下按照中國DCD工作指南的要求進(jìn)行器官捐獻(xiàn)。中國一類捐獻(xiàn)1例，中國二類捐獻(xiàn)4例，中國三類捐獻(xiàn)1例。

1.1 臨床資料

6例兒童DCD供者中男性4例，女性2例。中位年齡3歲(10個月～6歲)，中位體質(zhì)量14.5 kg(10～21 kg)。死亡原因包括腦外傷3例、溺水2例、腦血管畸形出血1例。血型分別為A型1例、B型2例、O型2例、AB型1例，均捐獻(xiàn)給相同血型受者。

6例受者中男性4例，女性2例。中位年齡39.5歲(17～48歲)，成年人5例，17歲男性1例，中位體質(zhì)量59 kg(29～74 kg)。原發(fā)病均為慢性腎小球腎炎，術(shù)前行血液透析5例、腹膜透析1例，透析時間3～72個月。均為首次腎移植，群體反應(yīng)性抗體均陰性，HLA錯配數(shù)1～4個，術(shù)前血清肌酐水平中位數(shù)為 860 μmol/L(500 ～1 331 μmol/L)。

1.2 供腎獲取和修整

采用原位灌注整塊切取法將供者雙側(cè)肝、腎一并取出，均使用靜態(tài)冷藏法保存供腎。由于兒童供腎動、靜脈管徑較細(xì)，因此器官切取時在供腎動、靜脈上方封閉腹主動脈和下腔靜脈近心端，留取遠(yuǎn)心端分別作為雙側(cè)移植腎動、靜脈的共同通道。這樣既可以解決供腎血管管徑較細(xì)的問題，又可以簡化血管重建過程，減少冷缺血時間。本研究6例供腎均按照此方法修整。

1.3 手術(shù)方法

6例受者髂窩均足夠容納2個兒童供腎，因此采用右側(cè)髂窩整塊移植法。均采用腹膜外右側(cè)腹直肌旁L型切口，將移植腎放置于受者右側(cè)髂窩內(nèi)。將供腎下腔靜脈與受者髂外靜脈行端-側(cè)吻合，腹主動脈與受者髂外動脈行端-側(cè)吻合。左、右側(cè)輸尿管分別與受者膀胱行Lich-Gregoir法吻合，輸尿管內(nèi)放置5F雙J管。

1.4 免疫抑制治療

免疫誘導(dǎo)治療常規(guī)使用抗胸腺細(xì)胞球蛋白50～75 mg/d，連用 3 ～5 d;甲潑尼龍500 mg/d，連用3 d。維持治療采用他克莫司+嗎替麥考酚酯+潑尼松三聯(lián)方案。他克莫司一般在抗胸腺細(xì)胞球蛋白療程結(jié)束前1天開始給藥，術(shù)后3個月內(nèi)血藥濃度谷值維持在8～10 μg/L，3個月后維持在5～8 μg/L。嗎替麥考酚酯在手術(shù)當(dāng)天開始使用，常規(guī)劑量為1 g/次，2次/d;術(shù)后1個月改為0.75 g/次，2次/d。潑尼松在停用甲潑尼龍治療后開始給藥，起始劑量為20 mg/d，逐漸減量，1個月后減為維持劑量5 mg/d。

2 結(jié)果

2.1 供、受者一般情況

2例6歲供者器官獲取前血清肌酐水平較高(155 μmol/L 和 160 μmol/L)，其余均在正常范圍。供腎體積最大為1例6歲供者，左、右腎體積分別為7.5 cm×4.5 cm×3.5 cm和7.0 cm×4.5 cm×3.0 cm;最小為1例10個月供者，左、右腎體積分別為4.5 cm×2.5 cm×1.5 cm和4.0 cm×2.5 cm×1.5 cm。左、右側(cè)供腎體積中位數(shù)分別為6.2 cm×3.0 cm×2.5 cm和5.8 cm×3.2 cm×2.5 cm。移植腎熱缺血時間中位數(shù)為17.5 min(0～23 min)，冷缺血時間中位數(shù)為6.6 h(4.8～7.4 h)。

2.2 近期移植效果

6例受者術(shù)后腎功能恢復(fù)均較順利，未發(fā)生急性排斥反應(yīng)、PNF以及DGF。其中4例為移植腎功能立即恢復(fù)(即術(shù)后第5天血清肌酐≤265 μmol/L)，2例為移植腎功能緩慢恢復(fù)(即術(shù)后第5天血清肌酐＞265 μmol/L)。術(shù)后隨訪1～36個月，受者和移植腎全部存活。術(shù)后受者血清肌酐及腎小球?yàn)V過率(MDRD公式計算)變化情況見圖1，2。6例受者術(shù)后移植腎多普勒超聲檢查結(jié)果提示，術(shù)后1個月左、右側(cè)移植腎體積中位數(shù)為8.5 cm×4.0 cm×3.3 cm和8.4 cm×4.0 cm×2.5 cm，術(shù)后6個月增大為9.8 cm×4.2 cm×3.4 cm和9.5 cm×4.0 cm×3.2 cm。

圖1 兒童心臟死亡器官捐獻(xiàn)供者雙腎整塊移植術(shù)后受者血清肌酐變化情況

圖2 兒童心臟死亡器官捐獻(xiàn)供者雙腎整塊移植術(shù)后受者腎小球?yàn)V過率變化情況

2.3 術(shù)后并發(fā)癥

1例17歲男性受者術(shù)后出現(xiàn)急性左心功能衰竭，移植腎功能恢復(fù)較緩慢，但無需進(jìn)行腎臟替代治療，術(shù)后8個月復(fù)查腎功能完全正常。1例受者術(shù)后7 d發(fā)現(xiàn)右側(cè)移植腎動脈血栓形成，左側(cè)移植腎正常。使用華法林抗凝治療，維持國際標(biāo)準(zhǔn)化比值2～3。術(shù)后1個月移植腎彩色多普勒超聲提示左腎體積8.3 cm×4.0 cm×2.1cm，右腎體積7.3 cm×3.3 cm×2.1 cm;右腎血供3級(血供較差)，腎門動脈阻力指數(shù)0.66，左腎無異常。術(shù)后6個月超聲提示左腎體積9.3 cm×3.9 cm×2.5 cm，右腎體積5.2 cm×1.8 cm×1.1 cm;左腎血供5級(血供較好)，腎門動脈阻力指數(shù)0.54，右腎萎縮，血供極差。1例受者術(shù)后15 d出現(xiàn)高熱，根據(jù)體征、輔助檢查結(jié)果考慮為結(jié)核感染，請胸科醫(yī)院專家會診后轉(zhuǎn)?？漆t(yī)院治療，抗結(jié)核方案為:強(qiáng)化治療3個月，異煙肼0.3 g+利福平0.45 g+吡嗪酰胺1.5 g+乙胺丁醇0.75 g頓服;鞏固治療6個月，異煙肼0.3 g+利福平0.45 g頓服，隨訪期間腎功能維持正常。1例受者術(shù)后1年出現(xiàn)移植腎動脈吻合口狹窄，經(jīng)介入治療后恢復(fù)。

3 討論

3.1 兒童供者雙腎整塊移植的標(biāo)準(zhǔn)

兒童供者尚處在生長發(fā)育期，多無重大基礎(chǔ)疾病及慢性病，腎功能良好，是理想的供腎來源。但低齡、低體質(zhì)量兒童供者，腎臟尚未發(fā)育成熟且體積較小，單個腎的腎單位不足以滿足正常成人的需求，因此臨床上常進(jìn)行雙腎整塊移植。

目前，對于兒童供者雙腎整塊移植給成人受者的標(biāo)準(zhǔn)仍存在爭議。既往研究建議腎臟長度＜6 cm的兒童供腎應(yīng)行雙腎整塊移植給體重較輕的受者，其長期存活效果更好［4］。國外文獻(xiàn)報道對年齡≤5歲、體質(zhì)量＜15 kg的供者建議實(shí)施雙腎整塊移植［5］。年齡＜2歲或體質(zhì)量＜10 kg的供者，手術(shù)難度大，手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥多，臨床通常不使用。但近來有文獻(xiàn)報道，體質(zhì)量＜10 kg與體質(zhì)量11～15 kg的兒童供者供腎移植效果無差異［6］。兒童供者雙腎整塊移植術(shù)后移植腎可以迅速長大，與術(shù)后1～3個月比較，術(shù)后3～6個月和6個月以上的移植腎體積可分別增大到原來的2倍和3倍，腎小球?yàn)V過率可分別增加至原來的4倍和5倍［7］。本研究受者術(shù)后6個月左、右側(cè)移植腎體積均較術(shù)后1個月增大。Borboroglu等［8］認(rèn)為，對于年齡≤2歲的供者，只要體質(zhì)量≥14 kg且腎臟長度≥6 cm，雙腎可以分開行單腎移植，術(shù)后1年腎小球?yàn)V過率可達(dá)(51.4±26.2)mL/min。本中心經(jīng)驗(yàn)為年齡＜3歲、體質(zhì)量＜15 kg的供者供腎移植給成人時行雙腎整塊移植。本中心實(shí)施年齡最小的雙腎整塊移植供者年齡為10個月，體質(zhì)量10 kg，術(shù)后未出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥及移植腎功能延遲，隨訪期間腎功能正常。選擇受者時，也可考慮體質(zhì)指數(shù)較低的女性，由于其基礎(chǔ)代謝率低，因此術(shù)后早期腎功能恢復(fù)更加順利。

3.2 兒童供者雙腎整塊移植圍手術(shù)期處理

圍手術(shù)期處理對移植腎功能的順利恢復(fù)至關(guān)重要，兒童供者雙腎整塊移植相較于常規(guī)腎移植術(shù)后處理更加復(fù)雜。兒童血壓比成人低，供腎所耐受的血壓也較低，因此術(shù)后要嚴(yán)格控制受者血壓，避免因高血壓引起移植腎高灌注性損傷影響腎功能恢復(fù)。選擇受者時盡可能選擇血壓控制較好、基礎(chǔ)血壓偏低者，術(shù)中及術(shù)后早期使用靜脈降壓藥物控制血壓。本研究中受者術(shù)中靜脈給予硝普鈉，術(shù)后及時加用口服降壓藥物，將收縮壓控制在110～130 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，避免血壓大幅度波動。

移植腎動脈血栓形成是兒童供者雙腎整塊移植常見的并發(fā)癥，相關(guān)報道發(fā)生率為5%［9］，一旦發(fā)生則后果嚴(yán)重，常導(dǎo)致移植腎丟失。由于兒童供腎血管管徑細(xì)小、血管組織脆嫩，器官獲取及手術(shù)過程中均可能損傷血管;術(shù)后移植腎在成年受者中快速增大，也可能會導(dǎo)致血管扭曲或成角，因此兒童供腎移植術(shù)后血栓形成發(fā)生率較高。本中心1例受者術(shù)后7 d出現(xiàn)右側(cè)移植腎動脈血栓，左側(cè)移植腎正常，給予華法林抗凝治療，隨訪期間腎功能正常。

3.3 兒童供者雙腎整塊移植的近期效果

近年來，大量臨床研究表明兒童供者雙腎整塊移植的近期及遠(yuǎn)期效果與標(biāo)準(zhǔn)供者(即器官獲取時腎功能良好的供者)無明顯差異，是一種理想的器官來源［1-2，9-10］。國內(nèi)移植中心發(fā)現(xiàn)腎臟長度 ＞6 cm的兒童供腎單腎移植術(shù)后1年受者和移植腎存活率與成人尸體腎移植無差異［11］。本中心6例兒童DCD供者雙腎整塊移植術(shù)后受者恢復(fù)良好，未出現(xiàn)PNF、DGF和急性排斥反應(yīng);4例為移植腎功能立即恢復(fù)，2例為移植腎功能緩慢恢復(fù)。術(shù)后隨訪期間腎功能均正常，腎小球?yàn)V過率逐漸提高，受者和移植腎全部存活。

本研究資料表明，兒童DCD供者雙腎整塊移植術(shù)后及近期移植效果滿意，是一種良好的器官來源，對緩解目前器官短缺問題意義重大。但本研究例數(shù)偏少，且隨訪時間較短，還需更多病例和更長時間隨訪來進(jìn)一步觀察兒童DCD供者雙腎整塊移植的遠(yuǎn)期效果。

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