吉冬麗，譚清和，葛曉霞，張慎芳，袁 麗

癌癥初診病人疼痛發(fā)生率約25%，晚期病人發(fā)生率為70%～90%［1］。為進一步提高我國癌痛病人規(guī)范化治療水平，改善腫瘤病人生活質(zhì)量，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全，衛(wèi)生部醫(yī)政司發(fā)起了到2013年底在全國范圍內(nèi)創(chuàng)建150個“癌痛規(guī)范化治療示范病房”活動。目前，該活動已全面啟動并備受關(guān)注。為了更好地執(zhí)行癌痛規(guī)范化治療，2011年4月本病區(qū)成立了癌痛規(guī)范化治療管理小組，制訂并實施癌痛規(guī)范化護理操作流程?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選取2011年4月—2012年4月在我院腫瘤內(nèi)科住院治療的晚期癌癥病人83例，其中男54例，女29例；年齡28歲～75歲；肺癌32例，胃癌9例，食管癌7例，腸癌6例，胰腺癌5例，乳腺癌5例，肝癌1例，膽囊癌2例，淋巴瘤2例，腎癌2例，其他部位腫瘤12例；輕度疼痛15例，中度疼痛60例，重度疼痛8例。入選標準：①經(jīng)臨床、影像學和病理學檢查確診為晚期癌癥病人；②年齡18歲～75歲；③小學或以上文化程度，同意參與本研究者。排除標準：①既往和目前患有精神疾病、有嚴重的認知功能障礙；②有腦轉(zhuǎn)移者；③患有其他嚴重軀體疾病。

1．2 方法

1．2．1 成立癌痛規(guī)范化治療管理小組

由2名癌痛治療醫(yī)師、3名疼痛護士及1名臨床藥師組成，主要負責健全癌痛規(guī)范化治療相關(guān)制度。癌痛治療醫(yī)師負責癌痛評估和治療工作；疼痛護士負責制訂癌痛規(guī)范化護理管理流程圖并督查護理人員執(zhí)行情況；臨床藥師負責藥品供應部門，提供足量、齊全的止痛藥物。以上所有人員均為中級以上職稱，有一定的癌痛管理經(jīng)驗，熟練掌握癌痛病人疼痛評估方法，各種止痛藥物的特性、使用方法以及不良反應的處理方法；能夠獨立開展癌痛病人疼痛評估和治療工作。疼痛護士熟練掌握腫瘤科、疼痛科護理技能；掌握疼痛評分和疼痛護理操作流程，能協(xié)助醫(yī)師對病人進行癌痛評估和治療，做好相關(guān)宣教工作。

1．2．1．1 制定相關(guān)文書 建立健全癌痛規(guī)范化治療相關(guān)制度，包括癌痛動態(tài)評估機制、落實病人知情同意制度、建立癌痛規(guī)范化診療流程、實施癌痛個體化治療、疑難復雜癌痛病人會診制度、癌痛病人隨訪制度等。建立醫(yī)護人員定期培訓制度，組織癌痛治療相關(guān)醫(yī)護人員每年接受1次癌痛規(guī)范化治療培訓，每月組織1次癌痛相關(guān)業(yè)務學習，醫(yī)護人員癌痛規(guī)范化治療手冊人手一冊。建立癌痛病人宣教制度，定期舉辦癌痛病人宣教講座（每季度至少開展1次）、科普培訓，發(fā)放病人宣教手冊，對病人及其家屬開展癌痛治療相關(guān)知識宣教。自行設(shè)計疼痛病人入院調(diào)查表、疼痛評估表、疼痛護理記錄單、疼痛日記及疼痛病人教育宣傳手冊。

1．2．1．2 癌痛規(guī)范化護理操作流程圖（見圖1）

圖1 癌痛規(guī)范化護理操作流程圖

1．2．2 癌痛規(guī)范化護理操作流程的實施

1．2．2．1 疼痛評估 ①評估內(nèi)容：評估病人疼痛部位、強度、時間、性質(zhì)、加重和緩解因素、當前鎮(zhèn)痛處理及效果、社會心理因素。②評估時機：發(fā)生疼痛隨時評估；鎮(zhèn)痛措施實施后30min再評估；疼痛評分≥4分以上24h評估1次；疼痛評分≤3分，或接受疼痛治療，至少24h或48h評估1次。③評估方法：以主觀疼痛評估為基礎(chǔ)，常用疼痛面容評分量表及數(shù)字評分量表（NRS）作為疼痛評估工具。0分為無痛，10分為劇烈疼痛；1分～3分表示輕度疼痛，4分～6分表示中度疼痛，7分～10分表示重度疼痛。NRS評分≥4分的病人，及時告知醫(yī)生，并迅速采取措施進行鎮(zhèn)痛處理。

1．2．2．2 實施鎮(zhèn)痛 ①非藥物措施：安慰病人，解釋病情，給予心理支持；協(xié)助病人臥床休息和選擇舒適體位；運用多種方法分散注意力?？刹捎美浞蟆岱蟆⒗懑?、針灸、按摩等物理療法鎮(zhèn)痛，使用時要注意相應的適應證和禁忌證。②藥物治療：用通俗易懂的語言向病人解釋引起疼痛的原因及常用的鎮(zhèn)痛措施，鼓勵病人和家屬參與鎮(zhèn)痛。遵循“三階梯止痛”原則：按階梯給藥，按時給藥，個體化，注意具體細節(jié)。核對醫(yī)囑、病人信息、止痛藥物劑量、使用時間、使用途徑；按時正確給藥（無創(chuàng)給藥、肌肉注射、靜脈注射、硬膜外注射等）。③規(guī)范化癌痛治療的標準是：數(shù)字評分量表評估疼痛程度＜3分，24h內(nèi)暴發(fā)性疼痛＜3次，24h內(nèi)需要解救藥＜3次［2］。

1．2．3 療效評價 ①嚴密觀察藥物療效及不良反應，使用疼痛護理單記錄疼痛時間、部位、性質(zhì)、評分、疼痛時伴隨的癥狀及體征、活動情況等；觀察疼痛伴隨癥狀：生命體征、睡眠、飲食、活動等；常見的藥物不良反應，如便秘、惡心、嘔吐、頭暈、皮膚瘙癢、尿潴留、呼吸抑制等，若出現(xiàn)不良反應，通知醫(yī)生并協(xié)助處理，做好記錄。②鎮(zhèn)痛后再次評估疼痛情況，使用疼痛緩解效果評價法來觀察鎮(zhèn)痛效果，常用鎮(zhèn)痛效果評價法有4級評價法及百分量表評價法。當使用鎮(zhèn)痛效果評價法操作困難時，可使用常用的疼痛評估方法進行對比評價，每次評估均要記錄，記錄時間具體到分鐘。如使用止痛藥后疼痛未緩解，提醒醫(yī)生及時處理。

1．2．4 健康教育 ①疼痛是與實際或潛在的組織損傷相關(guān)的一種不愉快的感覺和情緒體驗，是人體的一種主觀感受，是主動防御機制之一，可以驅(qū)使病人去看醫(yī)生，對身體有益，但不及時緩解疼痛對身體各系統(tǒng)造成各種負面的影響，對身體無益。②疼痛評估非常重要，指導病人掌握并正確運用醫(yī)、護、患三者共同使用的疼痛評估工具，知曉目前的疼痛強度及預期的舒適目標。③大部分疼痛可以通過恰當?shù)拇胧┑玫骄徑?，完全止痛可能需要一些時間。④止痛藥要按時使用才能更好地止痛，不可擅自停藥或增、減用藥量及頻次；按醫(yī)囑用藥，在調(diào)整劑量、合用鎮(zhèn)靜藥時要在醫(yī)生指導下進行。⑤阿片類藥物應用導致成癮非常罕見，對鎮(zhèn)痛具有重大意義，耐藥和生理性依賴不同于成癮。⑥服用阿片類藥物可能出現(xiàn)便秘、惡心、嘔吐、頭暈、呼吸抑制等不良反應，適當?shù)奶幚砟鼙苊?，并告知病人預防措施。常見不良反應預防措施：多喝水，多吃蔬菜和水果，適當活動，保持每天大便習慣，如果2d無大便或大便干結(jié)，及早使用緩瀉劑；頭暈、惡心、嘔吐是服用阿片類藥物初期反應，3d～5d會耐受，癥狀也將消失，可按醫(yī)生指導合理使用止吐藥；皮膚瘙癢能忍受者可不予藥物處理，囑病人不可抓撓以防皮膚損傷，不能忍受者需要更換藥物或改變鎮(zhèn)痛方法；尿潴留病人先誘導病人自主排尿，仍無效可留置導尿；囑病人勿把緩釋藥片壓碎、咀嚼或切半服用；初次使用阿片類藥物者要從小劑量開始，逐漸增量，老年人或肝腎功能不良者減量，密切觀察使用阿片類藥物病人的意識、呼吸，及時發(fā)現(xiàn)并處理過度鎮(zhèn)靜或呼吸抑制。⑦自我管理教育：讓所有小組成員及癌痛病人均認識到晚期癌癥病人在居家治療的過程中，病人是治療、自我管理的主要承擔者，而醫(yī)護人員幫助他們做到有效的自我管理，使他們能夠自行管理藥物、自我堅持治療、自我監(jiān)測疼痛、自我調(diào)節(jié)與控制情緒、能夠自行處理各種社會問題，重建社會適應性行為。

1．2．5 出院后隨訪 ①建立隨訪信息（雙向信息），指導病人寫疼痛日記；②每周對中度疼痛以上且在使用阿片類藥物的病人至少隨訪1次；③隨訪內(nèi)容包括疼痛部位、性質(zhì)及評分，鎮(zhèn)痛藥名、劑量、用法及不良反應，心理狀態(tài)等。

1．2．6 觀察指標 比較流程管理實施前后病人疼痛控制、健康教育內(nèi)容知曉率及服藥情況。

1．2．7 統(tǒng)計學方法 應用 SPSS13．0軟件進行統(tǒng)計學分析，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2．1 流程管理實施前后癌痛病人服藥情況比較（見表1）

表1 流程管理實施前后癌痛病人服藥情況比較 例（%）

2．2 流程管理實施前后病人疼痛強度和持續(xù)時間比較（見表2）

表2 流程管理實施前后疼痛強度和持續(xù)時間比較（±s）

表2 流程管理實施前后疼痛強度和持續(xù)時間比較（±s）

時間 最痛評分分疼痛評分分疼痛持續(xù)時間h 6．75±1．36 5．67±1．17 15．25±3．00出院時 6．84±1．29 5．48±1．23 8．18±2．56 t值 －0．437 1．019 16．入院時331 P＞0．05 ＞0．05 ＜0．05

2．3 流程管理實施前后病人健康教育 知曉率比較（見表3）

表3 流程管理實施前后癌痛病人健康教育內(nèi)容知曉率比較（n＝83） 例（%）

3 討論

3．1 癌痛規(guī)范化護理操作流程中疼痛評估的重要性 疼痛的評估是有效控制癌痛的第1步，只有客觀、全面地評估和記錄疼痛才能達到減輕疼痛的目的［3］。我院根據(jù)癌痛管理的需要，最常使用的是數(shù)字評分量表和面部表情疼痛評分量表。由表2可見病人流程管理實施前后最痛評分和疼痛評分比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0．05），但是疼痛持續(xù)時間明顯縮短（P＜0．05），說明疼痛強度評分量表只是作為全面篩查和全面疼痛評估的一部分，評估過程中不僅要詢問病人當前疼痛、過去24h內(nèi)最嚴重和最常見的疼痛程度，還應全面評估病人過去1周內(nèi)最嚴重的疼痛程度、靜息時的疼痛程度以及活動時的疼痛程度、病人疼痛持續(xù)時間等。對無法進行自我表達的病人，行為觀察是疼痛評估的有效方法，不過也要了解其行為可能提示其他原因如情緒壓力等導致的痛苦。在決定進行疼痛治療時，必須要考慮這些行為內(nèi)含的潛在原因和背景。建議通過多種途徑進行疼痛評估，包括直接觀察、家屬或護理員描述、對鎮(zhèn)痛藥物和非藥物治療反應的評估。成功和正確的評估有賴于護士、家屬和病人三者是否對疼痛有正確的認識，并建立一種正確的合作關(guān)系，無論使用哪一種方法評估癌痛的程度和性質(zhì)，相信病人的主訴是最關(guān)鍵的［4］。護理人員應主動、客觀和持續(xù)地評估病人的疼痛程度并將其傳達給醫(yī)生，報告疼痛治療效果，對治療方案提出建議［5］。在執(zhí)行對評分≥3分的癌痛病人鎮(zhèn)痛方案時，責任護士應與醫(yī)生共同探討處理，并負責評估病人的止痛效果，監(jiān)測病人使用止痛藥物后的反應及副反應，對止痛效果欠佳或發(fā)生止痛藥物副反應的病人，報告醫(yī)生，遵照醫(yī)囑調(diào)整治療方案及處理。針對癌痛不同評分等級，落實不同頻率評估措施，及時根據(jù)評分調(diào)整治療方案［6］?？傊皶r、詳細的護理記錄無疑會為監(jiān)測疼痛的變化提供基線數(shù)據(jù)，也為臨床醫(yī)師及時調(diào)整止痛藥物的劑量提供了依據(jù)，達到良好的止痛效果。

3．2 規(guī)范化健康教育提高了癌痛病人服藥依從性 規(guī)范化健康教育包括對疼痛、止痛藥物的認識，疼痛評估的方法、止痛的重要性及方法，發(fā)放疼痛宣教手冊，使宣教工作更加有效。通過對病人的教育，使86．75%病人學會了正確評估疼痛程度，83．13%的病人愿意接受阿片類止痛藥物，而不擔心藥物成癮，出院時與入院時按時服藥的人數(shù)比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．01），但是出院時仍有21例病人沒有按時服藥，而是選擇了疼痛時服藥，可能是由于病人住院天數(shù)較短并且住院期間的服藥是在護理人員的督促之下完成的，部分病人（16．87%）仍擔心藥物成癮性，部分病人還不能自行管理藥物和自行服藥所致，提醒護理人員對于此類病人出院后仍需進行延續(xù)管理教育，從而提升自我管理行為，提高服藥依從性。

3．3 癌痛規(guī)范化護理操作流程體現(xiàn)了動態(tài)管理過程 從成立癌痛規(guī)范化治療管理小組、制定相關(guān)文書和癌痛規(guī)范化護理管理流程圖以及流程圖的實施到效果評價，環(huán)環(huán)相扣，符合醫(yī)院業(yè)務流程管理的步驟［7］。在實施過程中，每季度召集全體護士進行經(jīng)驗交流，如在每位病人的床頭均張貼了數(shù)字評分量表和面部表情疼痛評分量表，便于醫(yī)護人員和病人的正確評估；在病人一覽表上以綠色牌作為癌痛病人的標識，提醒護理人員哪些病人需要按流程進行癌痛規(guī)范化治療；成立無痛俱樂部，加強人文關(guān)懷；集中時間電話隨訪，節(jié)省人力資源等，使癌痛護理管理流程成為一個動態(tài)、持續(xù)改進的過程。

［1］ 孫燕，趙平．臨床腫瘤學進展［M］．北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2006：156－158．

［2］ 孫燕，顧慰平．癌癥三階梯止痛指導原則［M］．第2版．北京：北京醫(yī)科大學出版社，2002：75．

［3］ 楊雪華．疼痛的評估與護理進展［J］．護理研究，2005，19（8B）：1423－1425．

［4］ 周薇．癌癥病人的疼痛護理進展［J］．護理研究，2006，20（2B）：383．

［5］ 邱旋英，李曉暉，張德葵，等．癌痛控制障礙調(diào)查分析及護理對策［J］．護理研究，2009，23（4A）：869．

［6］ 張佩雯，王斐，劉爽，等．癌痛管理中護理方案的構(gòu)建與應用［J］．護理研究，2012，26（2B）：417－418．

［7］ 趙寧志，高茗，茅建華，等．醫(yī)院流程管理理論簡介［J］．醫(yī)學研究生學報，2011，24（9）：970－972．