鄭正榮，沈其蓉，許雙塔，葉 凱，許建華

(福建醫(yī)科大學(xué)第二臨床學(xué)院，福建 泉州 362000)

臨床實踐教學(xué)是培養(yǎng)學(xué)生理論聯(lián)系實際、提高綜合能力、實現(xiàn)知識技能轉(zhuǎn)化的重要環(huán)節(jié)，實踐教學(xué)質(zhì)量將直接影響教學(xué)的總體效果和畢業(yè)生的綜合素質(zhì)。選擇科學(xué)的實踐教學(xué)方法，培養(yǎng)高素質(zhì)臨床本科畢業(yè)生以滿足現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與醫(yī)療事業(yè)快速發(fā)展的需要，是擺在臨床教師面前的一項亟須探索的課題。在教學(xué)實踐中，既要教授學(xué)生基礎(chǔ)知識和基本技能，還要培養(yǎng)學(xué)生運用、拓展和改進知識的能力。PBL教學(xué)法是一種以問題為導(dǎo)向、以學(xué)生為中心的教學(xué)方法。PBL教學(xué)法注重培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)能力、有效運用知識解決問題的能力和創(chuàng)新能力。PBL教學(xué)法激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，使他們在學(xué)習(xí)過程中更加積極主動［1］。臨床路徑(Clinical Pathway，CP)，是美國20世紀(jì)80年代以后發(fā)展起來的質(zhì)量效益型管理模式，哈佛醫(yī)學(xué)院等將CP與其他教學(xué)方法結(jié)合起來，可以顯著提高實習(xí)醫(yī)師臨床動手能力［2］。所以，將CP這一理念引入臨床教學(xué)工作過程之中，以CP為平臺組織教學(xué)，對于醫(yī)學(xué)生掌握循證醫(yī)學(xué)的基本方法、獲取系統(tǒng)的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識有著重要的作用。近年來，我們將CP法及PBL教學(xué)方相結(jié)合引入我科臨床實踐教學(xué)，并與傳統(tǒng)帶教方法進行對比觀察?，F(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

一、對象與方法

(一)研究對象。

2008年8月-2011年7月，我們對120名臨床醫(yī)學(xué)本科實習(xí)生進行隨機分組，每組60人。一組為傳統(tǒng)的臨床實習(xí)帶教方法;一組實行CP結(jié)合PBL教學(xué)法，實習(xí)時間2周。兩組實習(xí)生學(xué)歷層次、教育經(jīng)歷、年齡、性別比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，均由資歷相同的10名臨床主治以上醫(yī)師進行帶教與指導(dǎo)，具有可比性。

(二)研究方法。

傳統(tǒng)組沿用傳統(tǒng)實習(xí)帶教法，實習(xí)生入科后由主管教學(xué)的帶教老師進行相關(guān)介紹，然后由相關(guān)帶教老師進行帶教，跟隨臨床實踐，教學(xué)內(nèi)容按照實習(xí)大綱要求完成。臨床路徑組采用CP教學(xué)結(jié)合PBL教學(xué)法，具體實施步驟如下:

1.制定臨床教學(xué)路徑。為保證臨床教學(xué)路徑的科學(xué)性和實用性，組織各帶教老師，針對大綱要求及學(xué)生不同實習(xí)階段的知識需求，結(jié)合專科特點，制定“臨床教學(xué)路徑表”。

2.臨床路徑教學(xué)法的設(shè)計與實施。以乳腺癌為例(我科于2008年6月起開始實施該病種的CP)，對路徑組學(xué)員臨床教學(xué)要求:

(1)帶教老師預(yù)先向?qū)嵙?xí)醫(yī)生提供1份乳腺癌的CP文本。根據(jù)CP中乳腺癌診斷、鑒別診斷和治療的整體流程，提出相關(guān)的問題，如:乳腺癌早期臨床表現(xiàn)是什么?體格檢查注意要點是什么?需要進行哪些相關(guān)的輔助檢查?臨床上還有哪些疾病可產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀?其主要鑒別點是什么?乳腺癌的手術(shù)方式的選擇?如何根據(jù)病人的情況進行個體化的治療?等等。

(2)實習(xí)生盡快熟悉該病種的CP流程，然后查看病人，與病人進行醫(yī)患溝通，問病史、查體，體驗實際臨床疾病過程，復(fù)習(xí)教科書，根據(jù)預(yù)留問題查找并學(xué)習(xí)相關(guān)參考書。

(3)按臨床路徑，參與該患者的治療過程，進入臨床醫(yī)師狀態(tài)行術(shù)前的相關(guān)檢查及準(zhǔn)備，了解相關(guān)檢查臨床意義及圍手術(shù)期準(zhǔn)備的必要性;準(zhǔn)備術(shù)前討論內(nèi)容。

(4)在術(shù)前討論中，由帶教老師按預(yù)留問題讓學(xué)生輪流回答，小組的其他成員進行補充和糾正，不同觀點可以展開討論。然后根據(jù)疾病知識，進一步討論該病人的診斷及治療。

(5)最后帶教老師根據(jù)實習(xí)教學(xué)大綱要求和實際討論情況，對預(yù)留問題進行總結(jié)性發(fā)言，著重講解及闡述有疑問或有異議的問題，并且結(jié)合相關(guān)多媒體手術(shù)錄像進行生動的講解。

(6)醫(yī)學(xué)生按臨床醫(yī)生要求，與帶教教師一起，向患者行術(shù)前、術(shù)后醫(yī)患溝通，全程跟蹤并參與手術(shù)治療及術(shù)后處理。

3.綜合評價。出科前對實習(xí)生理論知識和臨床實踐能力進行測評，兩項成績各為50分，總分100分;臨床實踐能力考核包括采集病史、病歷書寫、動手操作能力考核;發(fā)放問卷，調(diào)查實習(xí)生對實踐教學(xué)方法的滿意程度。問卷調(diào)查學(xué)生對CP結(jié)合PBL教學(xué)法的評價。對于兩組帶教老師，在帶教結(jié)束后，調(diào)查教學(xué)法對教師自身素質(zhì)的影響，問卷調(diào)查教師對教學(xué)法的評價。

4.統(tǒng)計學(xué)處理。應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析，采用t檢驗及卡方分析。

二、結(jié) 果

實習(xí)結(jié)束前比較兩種教學(xué)方法對考核成績的影響、學(xué)生對兩種教學(xué)方法的滿意度調(diào)查、學(xué)生對兩種教學(xué)方法的評價、兩種教學(xué)方法對教師的影響。考核結(jié)果表明:應(yīng)用CP結(jié)合PBL教學(xué)法的學(xué)生理論知識、臨床實踐能力及綜合成績均優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組學(xué)生，對教學(xué)的滿意度也高于傳統(tǒng)教學(xué)組學(xué)生，見表1、2所示。而學(xué)生對教學(xué)方法的評價結(jié)果則表明應(yīng)用CP結(jié)合PBL教學(xué)法有助于提高學(xué)習(xí)積極主動性、提高自主學(xué)習(xí)能力、提高獨立思考能力、提高文獻(xiàn)檢索能力、提高臨床思維能力以及提高學(xué)習(xí)的有效性。分析兩種教學(xué)方法對教師的影響，結(jié)果顯示帶教老師則認(rèn)為CP結(jié)合PBL教學(xué)法有助于他們明確教學(xué)任務(wù)、規(guī)范教學(xué)流程、提高教學(xué)能力，并能有效強化其自身理論學(xué)習(xí)。

表1 兩種教學(xué)方法對考核成績的影響

表2 學(xué)生對兩種教學(xué)方法的滿意度調(diào)查

三、討 論

PBL教學(xué)法在培養(yǎng)學(xué)生自學(xué)能力、解決問題、創(chuàng)新精神和團隊協(xié)作等方面有明顯優(yōu)勢，目前它已成為國際上比較流行的一種教學(xué)模式，并被廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教學(xué)中［3-4］。但該教學(xué)法對學(xué)生的要求比較高，而且存在適用性或主體性等問題，這些問題阻礙了PBL教學(xué)法的應(yīng)用與推廣，還需要探索更新的教學(xué)模式以彌補PBL教學(xué)法的不足，PBL教學(xué)法與其他教學(xué)法相結(jié)合就是一種比較新穎的思路，PBL教學(xué)法融合其他教學(xué)法可以實現(xiàn)優(yōu)勢互補，利用其他教學(xué)法來解決PBL教學(xué)法難以克服的問題［5］。臨床路徑作為一種單病種質(zhì)量管理方法，有了較成熟的效果評價方法。將CP與其他教學(xué)方法結(jié)合起來，可顯著提高實習(xí)醫(yī)師臨床動手能力、強化其臨床診療活動。我院以推廣臨床路徑為契機，將其基本理念引入到臨床教學(xué)過程之中并結(jié)合了PBL教學(xué)方法，收到了較好的效果。

通過建立以CP為指導(dǎo)的教學(xué)模式，我們確立了標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化和程序化的疾病診治計劃，并圍繞此診治計劃組織臨床教學(xué)工作，有效規(guī)范了教學(xué)流程。CP教學(xué)法有利于學(xué)生形成系統(tǒng)的臨床知識結(jié)構(gòu)，圍繞診斷、鑒別診斷、治療，通過正確的臨床思維方式，強化對臨床診療活動的認(rèn)識;并有利于理論與臨床實際有機地聯(lián)系起來，從而更加全面、系統(tǒng)地掌握醫(yī)學(xué)知識，提高分析和解決臨床問題的能力。PBL是醫(yī)學(xué)教育常用的教學(xué)方法之一，它提供了豐富的實例，圍繞這些問題，可充分引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生去主動學(xué)習(xí)、思考和解決問題。CP結(jié)合PBL教學(xué)顯著提高了教學(xué)質(zhì)量，并且有效地調(diào)動了醫(yī)學(xué)生主動思考的積極性，確保了臨床實習(xí)效果。該教學(xué)法規(guī)范了臨床教學(xué)流程，增強教學(xué)內(nèi)容的系統(tǒng)性，也規(guī)范了臨床教師的行為和臨床操作技能，提高了教師的綜合素質(zhì)和教師的責(zé)任感，敦促臨床教師從多角度視察、分析問題的能力和應(yīng)用多種教學(xué)模式進行教學(xué)的能力。

“PBL”教學(xué)法與“CP”教學(xué)法相結(jié)合，提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性、主動性，培養(yǎng)了學(xué)生的分析問題、解決問題和自學(xué)能力，并取得了比較好的教學(xué)效果。PBL教學(xué)法結(jié)合CP教學(xué)法的教學(xué)模式不僅有利于教學(xué)方法的改進和完善，也有助于教學(xué)模式的創(chuàng)新，對于醫(yī)學(xué)教育改革的理論和實踐也具有重要價值。

［1］Farrell TA，Albanese MA，Pomrehn PR.Problem-based learning in ophthalmology:a pilot program for curricular renewal［J］.Arch Ophthalmol，1999 Sep:117(9):1223-6.

［2］Pearson SD，Goulart-Fisher D，Lee TH.Critical pathways as a strategy for improving care:problems and potential［J］.Ann Intern Med，1995 Dec:123(12):941-8.

［3］袁修學(xué)，袁靜萍.PBL教學(xué)模式在醫(yī)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用［J］.衛(wèi)生職業(yè)教育，2008(21):58-59.

［4］孫愛民，袁亞維，劉 英，等.PBL教學(xué)法與教師角色轉(zhuǎn)變［J］.南方醫(yī)學(xué)教育，2008(1):8-9.

［5］喬文達(dá)，張宏偉.論PBL教學(xué)法在醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用及改進［J］.繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2011(8):22-25.