李銀俠，郭 佳

(第二軍醫(yī)大學(xué)附屬東方肝膽外科醫(yī)院，上海 200438)

肝包蟲病又稱棘球蚴病，是人感染棘球絳蟲的幼蟲所致的慢性寄生蟲病。本病呈全球性分布，主要流行于畜牧地區(qū)，為一種人畜共患性寄生蟲病。人作為中間宿主，主要是食用了被蟲卵污染的食物或者水，在消化過程中于腸道內(nèi)幼蟲破卵而出，穿過腸道固有層，到達(dá)血管或者淋巴管，運輸?shù)礁闻K、肺或者其他器官，其中以肝臟發(fā)病較為多見，約占70%[1]。隨著診斷技術(shù)與方法的不斷改進(jìn)，大部分的肝包蟲病已能夠做出明確的診斷，而超聲檢查在肝包蟲病灶的檢出方面靈敏度較高，但是對肝包蟲病的診斷特異度還有待提高[2]。有文獻(xiàn)報道肝包蟲病25%表現(xiàn)為非典型的病灶[3]，與其他肝占位性病變鑒別診斷較困難。本文就來我院就診術(shù)前未明確診斷但術(shù)后經(jīng)病理證實的10例肝包蟲病患者的超聲聲像圖資料進(jìn)行回顧性分析，為提高超聲對不典型肝包蟲病的診斷積累一定的經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年8月至2012年4月在我院行根治性手術(shù)治療，經(jīng)病理證實的肝包蟲病10例，男4例，女6例，年齡23～48歲。其中5例超聲表現(xiàn)為實性占位，2例囊實性占位，3例囊性占位;血液學(xué)檢查2例有乙肝病史，1例膽紅素稍高，其余7例肝功能均在正常范圍內(nèi)，甲胎蛋白、癌胚抗原、CA-19-9等腫瘤指標(biāo)均無異常。

1.2 超聲檢查 采用 HITACHI、GE-730、SEQUIA等彩色超聲診斷儀，探頭頻率3.5 MHz。超聲檢查按照上海市質(zhì)控要求標(biāo)準(zhǔn)八切面依次掃查，以防漏診。當(dāng)發(fā)現(xiàn)占位性病變時，詳細(xì)記錄病變的位置、大小、內(nèi)部回聲及邊界情況;應(yīng)用彩色多普勒，觀察肝臟占位性病變內(nèi)及周邊是否有彩色血流信號，記錄血流頻譜情況及流速。

1.3 手術(shù)方法 10例患者均在全麻+硬膜外麻醉下行包蟲病灶所在肝葉段切除術(shù)，術(shù)中所見除2例有肝硬化表現(xiàn)外，其余患者肝臟質(zhì)地好，病灶完整切除后送病理，手術(shù)過程順利，所有病例均未有出血、包蟲病灶破壞等術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生。

2 結(jié)果

10例肝包蟲病的超聲聲像圖表現(xiàn)見圖1～圖3，誤診結(jié)果見表1。術(shù)后病理標(biāo)本均證實為肝包蟲病。除1例處于肝包蟲病的活動期外，其余9例處于非活動期。

表1 10例肝包蟲病的超聲聲像圖表現(xiàn)與誤診結(jié)果

3 討論

3.1 肝包蟲病的臨床診斷現(xiàn)狀 肝蟲病患者一般具有長期的牧區(qū)生活史或者狗羊等動物接觸史，因包蟲幼蟲在肝臟最初感染的幾年內(nèi)生長緩慢，患者通常無明顯的臨床癥狀，部分患者可有過敏癥狀或者肝區(qū)偶感不適，隨著包蟲病灶的逐漸長大，可能會壓迫周圍血管或者破壞膽管，患者才會出現(xiàn)腹部不適、疼痛或者黃疸等較為明顯的臨床癥狀[4]。由于肝包蟲病的臨床表現(xiàn)與其他肝占位性病變并無特異性，單純依靠癥狀不能確診，需結(jié)合免疫學(xué)及影像學(xué)等輔助檢查手段綜合考慮。免疫學(xué)檢查以包蟲液皮內(nèi)實驗及補(bǔ)體結(jié)合實驗陽性作為判斷指標(biāo)之一，但是若蟲體已死或者囊腫被破壞，其診斷價值不高[5]。影像學(xué)檢查以CT及超聲檢查為主，CT可避開腹腔氣體及骨骼的影響，使圖像更為清晰、明確，但是缺乏超聲診斷的實時多切面掃查的優(yōu)勢，因此超聲已成為肝包蟲的首選檢查方法[6]。世界衛(wèi)生組織根據(jù)囊性包蟲病在肝臟的自然病程將肝包蟲病的超聲表現(xiàn)分為三個階段，即活動期、過渡期及非活動期[7]。活動期處于發(fā)育階段，典型超聲表現(xiàn)為：單發(fā)囊腫型，內(nèi)可見點狀強(qiáng)回聲，為包蟲砂，又稱為“飄雪征”;多發(fā)囊腫或者子囊孫囊型，母囊內(nèi)可見多個大小不等的小囊，形成“玫瑰花結(jié)征”或者“蜂房征”。過渡期為包蟲囊開始變性，但是依然有活的原頭節(jié)，超聲表現(xiàn)為：內(nèi)囊破裂型，囊壁漂浮在囊液中，表現(xiàn)為“飄帶征”或者“水中百合花征”;囊實混合型，單囊形態(tài)改變，實性回聲區(qū)與無回聲區(qū)共存，合并感染時，液性暗區(qū)內(nèi)密度增高，可見點狀，團(tuán)狀或絮狀回聲。非活動期囊發(fā)生變性，幾乎不可能繼續(xù)發(fā)育，無子囊存在，超聲表現(xiàn)為：實性改變型，變性的囊顯示高回聲、低回聲或者雜亂回聲，類似“羊毛球狀”;鈣化型顯示為弧形或錐形的的強(qiáng)回聲，后方伴聲影。根據(jù)患者的生活史，結(jié)合癥狀及相應(yīng)的免疫學(xué)和超聲檢查，肝包蟲病的診斷并不十分困難。

3.2 誤診分析 本組發(fā)生誤診的10例肝包蟲病患者均無疫區(qū)接觸史，他們分別來自江蘇、浙江、安徽、上海等大中城市，也無長期的狗羊等動物接觸史。其中6例無任何臨床癥狀，為體檢時發(fā)現(xiàn)占位性病變;1例常規(guī)血液檢查總膽紅素稍高，進(jìn)而行超聲檢查發(fā)現(xiàn)肝臟病變;另外2例有腹部脹痛不適，偶感惡心行超聲檢查發(fā)現(xiàn);1例誤診為肝囊腫的患者，初次超聲檢查為肝單發(fā)小囊腫，以后定期門診復(fù)查B超，發(fā)現(xiàn)囊腫增大速度較快，不符合肝囊腫的自然病程，遂決定行囊性占位切除術(shù)。10例患者均是超聲發(fā)現(xiàn)肝臟占位性病變，但是因無上述典型肝包蟲病超聲聲像圖表現(xiàn)，其他輔助檢查也未有肝包蟲病的支持診斷依據(jù)，因此出現(xiàn)了誤診。

3.3 鑒別診斷 本組10例肝包蟲病患者最后均由病理確診。回顧其超聲圖像與手術(shù)切除標(biāo)本及病理診斷后不難發(fā)現(xiàn)，1例誤診為肝囊腫的患者其病變處于肝包蟲病活動期，其余患者均處于非活動期即包蟲病的死亡期，呈實性或者囊實性改變。當(dāng)肝包蟲病灶實變時，超聲的鑒別診斷就變得的更加困難，觀察病灶內(nèi)是否有子囊痕跡或者囊壁有無鈣化對實性肝包蟲病灶的檢出有一定的幫助[8]，此時應(yīng)考慮與肝臟其他良惡性病變進(jìn)行鑒別。首先與肝臟畸胎瘤的鑒別診斷，肝臟畸胎瘤為肝臟罕見疾病，超聲圖像報道較少，成熟畸胎瘤有類實質(zhì)型、類囊腫型、混合型等，只要超聲檢查發(fā)現(xiàn)瘤體內(nèi)含有骨骼、毛發(fā)等即可，類實質(zhì)型可表現(xiàn)為邊界清晰，周邊呈強(qiáng)回聲環(huán)，內(nèi)可見點片狀強(qiáng)回聲[9]，彩色血流顯示瘤體內(nèi)無明顯血流信號，周邊可見少許血流信號。本組2例患者因其腫瘤周邊有強(qiáng)回聲光環(huán)，內(nèi)分布有條索狀強(qiáng)回聲，懷疑為骨骼組織，因此誤診為畸胎瘤，此與肝包蟲病實變伴囊壁鈣化較難區(qū)分，只能首選手術(shù)治療，靠病理診斷確定;其次與肝臟少見病囊腺瘤相鑒別，囊腺瘤超聲表現(xiàn)為境界清楚的多房囊性腫塊，腫塊與膽管關(guān)系密切但無相通，囊內(nèi)分隔帶厚薄不均勻、分布不規(guī)則，部分分隔帶上可見乳頭狀突起和微鈣化，過渡期及非活動期肝包蟲病也有類似的二維超聲表現(xiàn);但是肝包蟲病囊實性與實性病灶同時存在并不多見，診斷時考慮囊腺瘤可能性大，鑒別要點為囊腺瘤彩色多普勒超聲顯示分隔帶內(nèi)可見小血管走行[10]，仔細(xì)多切面多方法檢查，可有助于診斷;肝腺瘤多見于青年人，長期服用避孕藥的婦女易誘發(fā)此病，超聲表現(xiàn)無特異性，一般為單發(fā)實性占位，常位于肝包膜下，有完整包膜，與周邊分界清晰，內(nèi)部呈不均勻的低回聲，分為缺血供型與多血供型，超聲造影檢查與其他肝臟惡性腫瘤血供情況無太大差別[11]，超聲檢查無法明確鑒別出肝包蟲病，大部分仍靠手術(shù)病理結(jié)果確診;肝癌的超聲表現(xiàn)為小肝癌呈低回聲或等回聲，隨著瘤體增大，高回聲型比例增高，內(nèi)部回聲不均勻，有鑲嵌聲像，周邊可見聲暈，彩色多普勒瘤內(nèi)可見短細(xì)條彩色血流信號，見動脈頻譜，阻力指數(shù)較高[12]。誤診為肝癌的2例肝包蟲病患者術(shù)前超聲檢查有肝硬化表現(xiàn)且有乙肝病史，病灶邊界不清晰，內(nèi)部呈低回聲，超聲診斷考慮為肝癌，因肝包蟲病灶內(nèi)血供不明顯，若超聲檢查時充分利用彩色多普勒技術(shù)，仔細(xì)觀察病灶內(nèi)部血供及頻譜情況，此類誤診應(yīng)當(dāng)可以避免。肝囊腫伴感染的超聲表現(xiàn)與肝包蟲病伴感染并無特殊差異，出現(xiàn)誤診與術(shù)前穿刺活檢有關(guān)，2例患者均穿刺抽出了膿性液體，送病理未發(fā)現(xiàn)異常蟲體結(jié)構(gòu)及其他異性細(xì)胞，即以肝囊腫伴感染收治入院。

綜上所述，10例肝包蟲病灶的誤診與多因素有關(guān)，除了超聲圖像表現(xiàn)不典型致使發(fā)生誤診外，其病史、接觸史及術(shù)前的相關(guān)檢查未有明確的肝包蟲特征也是臨床發(fā)生誤診的主要原因，同時，與我院超聲科醫(yī)師缺乏疫區(qū)肝包蟲病的診斷經(jīng)驗，接觸此類病種較少也有一定的關(guān)系。通過本組10例肝包蟲病的誤診分析，總結(jié)出在行超聲檢查及診斷時，遇到以上超聲聲像圖表現(xiàn)時，除了考慮少見病外，也應(yīng)將肝包蟲病加入鑒別診斷的行列，通過細(xì)致的檢查分析，可有利于提高診斷的準(zhǔn)確率。

近年來，隨著超聲造影[13]等診斷技術(shù)的不斷進(jìn)步及超聲引導(dǎo)下經(jīng)腹經(jīng)肝穿刺治療[14]肝包蟲病方法的改進(jìn)，若診斷明確，根治性手術(shù)切除將不再是治療肝包蟲病的首選方法，部分肝包蟲病患者可選擇創(chuàng)傷小、花費低、療效好的治療方案。因此，只有不斷的總結(jié)經(jīng)驗，提高對肝包蟲病的診斷水平，才能適應(yīng)未來超聲的發(fā)展方向。

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