韓淑凱 王會青 韓凱云 劉建會 左麗卿 林國群 任占昌 (河北省望都縣中醫(yī)院，河北 望都 072450)

肩手綜合征(SHS)又稱作反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良綜合征(RSD)，是中風(fēng)后偏癱患者的常見并發(fā)癥，臨床主要表現(xiàn)為偏癱側(cè)肩痛、手腫及被動運(yùn)動時疼痛加劇，嚴(yán)重影響患者偏癱上肢的功能恢復(fù)，其發(fā)病率高達(dá)12.5% ～61%〔1〕。2009年1月至2010年12月，我們以補(bǔ)氣化痰通絡(luò)方結(jié)合表里兩經(jīng)并刺法治療SHS 50例，并與康復(fù)療法治療的40例做對照觀察。

1 資料與方法

1.1 一般資料 90例均為本院腦血管病?？崎T診患者，隨機(jī)分為兩組。治療組50例，男29例，女21例;年齡49～80歲，平均(54.7±2.9)歲;其中腦出血22例，腦梗死28例;腦卒中發(fā)病至入組病程為5 d～2個月，平均(25.2±7.07)d。對照組40例，男22例，女18例;年齡48～80歲，平均(54.2±3.1)歲;其中腦出血20例，腦梗死20例;腦卒中發(fā)病至入組時間病程為7 d～2個月，平均(27.7±6.99)d。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)1995年中華醫(yī)學(xué)會第四次全國腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的《各類腦血管病診斷要點(diǎn)》〔2〕中腦梗死和腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合頭顱CT或MRI檢查結(jié)果確診。SHS參照有關(guān)文獻(xiàn)〔3〕標(biāo)準(zhǔn):①肩部疼痛，運(yùn)動受限;②患者的手腫脹，并且關(guān)節(jié)活動明顯受限，水腫以手的背部最顯著;③患手的顏色發(fā)生變化，呈粉紅色或淡紫色，患手皮溫較健側(cè)高。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)的Ⅰ期SHS患者;受試者自愿并簽署知情同意書;年齡40～80歲，病程在2個月內(nèi)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) SHSⅡ、Ⅲ期患者;病情危重或急性期病情尚未穩(wěn)定，伴有意識障礙或嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙者;合并有嚴(yán)重的心、肺、肝、腎功能不全患者。

1.5 治療方法

1.5.1 治療組 給予補(bǔ)氣化痰通絡(luò)方口服結(jié)合表里兩經(jīng)并刺法。①方藥組成:黃芪30 g，桔梗、僵蠶、白芍、地龍、丹參、炙甘草各10 g，茯苓6 g，伸筋草、生地黃各20 g。臨床加減:血虛者，加當(dāng)歸10 g、何首烏20 g;血瘀甚者，加三七10 g;兼腎陽不足者，加附子6 g、肉桂5 g;水腫較甚者，加薏苡仁20 g;疼痛較甚者，加細(xì)辛3 g、制草烏10 g。將上述藥物加水1 000 ml，浸泡30 min后，用自動煎藥機(jī)煎煮取汁 400 ml，去渣，再濃縮至200 ml，每袋100 ml，早晚各服1袋。②表里兩經(jīng)并刺法:依十二經(jīng)表里關(guān)系，將其分為3組，即手太陰肺經(jīng)與手陽明大腸經(jīng)、手厥陰心包經(jīng)與手少陽三焦經(jīng)、手少陰心經(jīng)與手太陽小腸經(jīng)。取穴:每組經(jīng)脈之五腧穴，即井、滎、輸、經(jīng)、合，加刺肩井、肩髎、肩貞3穴。針刺方法:選用華佗牌0.30 mm×46 mm針灸針，其中井穴給予點(diǎn)刺放血，其他垂直刺入，施以雀啄捻轉(zhuǎn)手法，行針1 min，每次留針30 min，每天選用2組，每天治療1次。

1.5.2 對照組 給予康復(fù)療法:①宣教和心理疏導(dǎo)。向患者及家屬講解肩手綜合征的發(fā)病機(jī)制及預(yù)后，同時針對患者不同心理情緒進(jìn)行疏導(dǎo)，使其建立康復(fù)信心并積極配合治療。②良肢位擺放。仰臥位時，患肩墊起以防止肩部后縮，肩關(guān)節(jié)外展、外旋，肘關(guān)節(jié)伸展，前臂旋后，腕背伸，手指伸展，掌心向上，整個上肢置于枕頭上;健側(cè)臥位時，患肩充分前伸，肘關(guān)節(jié)伸展，前臂旋前，腕關(guān)節(jié)背伸，手指伸展，整個患肢放在胸前枕頭上;患側(cè)臥位時，患肩充分前伸，避免患肩受壓和后縮，患肘伸展，前臂旋后，手指伸展，掌心向上。③關(guān)節(jié)活動度維持訓(xùn)練。主動和被動活動患肢，重點(diǎn)進(jìn)行肩關(guān)節(jié)外旋、外展和屈曲，腕和手指伸展。主要內(nèi)容為運(yùn)動療法(PT)和作業(yè)療法(OT)，按照被動運(yùn)動-輔助運(yùn)動-主動運(yùn)動的訓(xùn)練規(guī)律進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，每天1～2次，每次45 min左右。④短波、超短波治療。短波、超短波治療有消炎、消腫、止痛的作用?？蓪㈦姌O于患側(cè)肩部對置，取微熱量，治療時間為20 min，每天1次。兩組均連續(xù)治療3 w后評定臨床療效。

1.6 觀察指標(biāo)與方法

1.6.1 患側(cè)上肢疼痛程度的評定 采用視覺模擬評分法(VAS)〔4〕對疼痛程度進(jìn)行評價。具體方法是:在紙上面劃一條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無痛;另一端為10，表示劇痛;中間部分表示不同程度的疼痛。共有0～10個等級，0為無疼痛，10為疼痛最重，讓患者根據(jù)自我感覺在橫線上劃一記號，表示疼痛的程度。

1.6.2 患側(cè)上肢程度的評定 手部水腫測量，把水灌滿2 L量筒，手泡進(jìn)去至水面沒及腕橫紋處，排掉水的體積即為手的體積，健手和患手的體積差即為患手腫脹值。

1.7 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 參照《神經(jīng)康復(fù)學(xué)》〔5〕。顯效:關(guān)節(jié)水腫、疼痛消失，活動功能無明顯受限，手部小肌肉無萎縮。有效:關(guān)節(jié)水腫基本消失，疼痛基本緩解，關(guān)節(jié)活動輕度受限，手部小肌肉萎縮不明顯。無效:患者癥狀、體征無明顯改善、關(guān)節(jié)活動功能明顯受限，肌肉萎縮逐漸加重。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS10.1統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，等級資料用Ridit檢驗，計數(shù)用χ2檢驗，計量資料用t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后患側(cè)上肢疼痛和水腫評分比較 兩組治療前后疼痛、水腫評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，且對照組評分優(yōu)于對照組(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組臨床療效比較 治療組療效明顯優(yōu)于對照組(P＜0.05)。見表2。

表1 兩組患者治療前后VAS、水腫評分比較(±s)

表1 兩組患者治療前后VAS、水腫評分比較(±s)

與本組治療前比較:1)P＜0.05;與對照組比較:2)P＜0.05

組別 n VAS 水腫治療組 50 治療前7.16±0.86 22.56±5.78治療后 2.56±0.761)2) 4.06±2.371)2)對照組 40 治療前 7.18±0.82 23.67±4.88治療后 5.92±0.681) 13.54±4.791)

表2 兩組患者治療后臨床療效比較

3 討論

腦卒中是嚴(yán)重威脅人類生命及影響生活質(zhì)量的疾病，具有高病死率、高復(fù)發(fā)率及高致殘率等特點(diǎn)。SHS是腦卒中偏癱患者的常見并發(fā)癥，其發(fā)病原因一般認(rèn)為與交感神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、肩-手泵功能障礙、腕關(guān)節(jié)異常屈曲等機(jī)制有關(guān)。如不及時治療，后期則會出現(xiàn)手部肌肉萎縮，甚至攣縮畸形，嚴(yán)重影響偏癱肢體的功能恢復(fù)。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，SHS屬“痹證”范疇，早在《針灸甲乙經(jīng)》中就有記載“偏枯……肩時中痛，難屈伸，手不可舉重，腕急”，多由于氣血阻滯導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)、絡(luò)脈不通而引起，正如《素聞·舉痛論》所載“經(jīng)脈流行不止，環(huán)周不休，寒氣入經(jīng)而稽留，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛?！睋?jù)其臨床表現(xiàn)，我們將其病機(jī)辨為氣虛痰凝，脈絡(luò)閉阻，氣血運(yùn)行不暢，“不通則痛”。絡(luò)脈的病機(jī)又有“易滯易瘀”、“易入難出”的特點(diǎn)，故我們以絡(luò)病理論為依據(jù)，采用補(bǔ)氣化痰、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)整陰陽之法，使“絡(luò)以通為用”，從而“通則不痛”。補(bǔ)氣化痰通絡(luò)方中黃芪補(bǔ)氣升陽為君藥，《神農(nóng)本草經(jīng)》將其列為上品，稱其補(bǔ)而不滯，溫而不燥，甘而不壅?，F(xiàn)代藥理研究表明〔6〕，黃芪能明顯擴(kuò)張外周、冠狀、腦、腸及腎血管，改善微循環(huán)，增加毛細(xì)血管抵抗力，防止理化因素所致毛細(xì)血管脆性和通透性的增加，促使炎癥好轉(zhuǎn)。輔以桔梗、僵蠶、地龍行氣化痰、疏通經(jīng)絡(luò)為臣藥，其中桔?？稍鰪?qiáng)巨噬細(xì)胞吞噬功能，增強(qiáng)嗜中性白細(xì)胞的殺菌力，提高溶菌酶的活性，提高機(jī)體防御系統(tǒng)而發(fā)揮作用，其活性成分桔梗粗皂甙有明顯的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用。配以丹參祛瘀止痛、活血通經(jīng)，白芍平肝止痛、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，生地滋陰補(bǔ)腎，茯苓利水滲濕、健脾安神，以上諸藥共為佐藥，甘草健脾益氣、緩急止痛、調(diào)和諸藥為使藥，全方共奏補(bǔ)氣化痰、活血通絡(luò)、調(diào)整陰陽之功。

《素聞·陰陽應(yīng)象大論》曰:“善用針者，從陰引陽，從陽引陰”，因此，我們選用表里兩經(jīng)，以五腧穴為主，從而補(bǔ)虛瀉實(shí)，調(diào)整陰陽。五腧穴是十四經(jīng)中具有特殊治療作用的五個重要特定穴，是臟腑精氣起始、流注、充盈、匯合之處，是經(jīng)氣最旺盛的部位。特定穴穴位具有生物物理特異性和效應(yīng)特異性。井穴是十二經(jīng)脈陰陽之氣始發(fā)之處，經(jīng)脈之氣交接于四末之所在，刺之可接通十二經(jīng)氣，協(xié)調(diào)陰陽，醒腦開竅。滎穴是十二經(jīng)脈流行的部位，喻作水流尚微，縈迂未成大流，從而“易滯易瘀”，刺之可起到活血祛瘀、疏通經(jīng)絡(luò)之效。腧穴是經(jīng)氣漸盛，由此注彼的部位，因“陰經(jīng)之輸并于原”(《圖翼》)，故刺之可調(diào)理臟腑之根本，銜接五臟之精氣。經(jīng)穴是經(jīng)氣正盛運(yùn)行經(jīng)過的部位，刺之可收到補(bǔ)氣扶正、調(diào)整陰陽的效果。合穴是經(jīng)氣由此深入，進(jìn)而會合于臟腑的部位，因與臟腑關(guān)系密切，故刺之可調(diào)整臟腑之間的平衡，促進(jìn)臟腑氣血流暢，使失調(diào)之臟腑陰陽恢復(fù)平和，“陰平陽秘，精神乃治”。因此，針刺表里兩經(jīng)的五腧穴，可以調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)臟腑陰陽，使之趨于平衡，正如《靈樞·衛(wèi)氣》所說“陰陽相隨，外內(nèi)相貫，如環(huán)無端”。已往研究證明〔7〕針刺能較好地抑制交感神經(jīng)的亢進(jìn)活動，改善微循環(huán)，改善腦血流圖和腦電圖，從而改善腦部血液循環(huán)，提高肩-手泵血功能，提高癱瘓上肢的運(yùn)動功能及日常生活能力。

臨床研究結(jié)果表明，采用補(bǔ)氣化痰通絡(luò)方結(jié)合表里兩經(jīng)并刺法治療腦卒中后肩手綜合征具有較好的臨床療效，通過針?biāo)幗Y(jié)合、外治內(nèi)調(diào)，可以多層次、多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)的整體調(diào)理和辯證施治，從而調(diào)虛實(shí)、平陰陽，使機(jī)體恢復(fù)穩(wěn)態(tài)平衡。本法強(qiáng)調(diào)對機(jī)體整體觀的認(rèn)識和全身陰陽平衡的調(diào)節(jié)，能顯著調(diào)整和改善人體臟腑氣血功能活動，使之趨于平衡。

1 南登昆.康復(fù)醫(yī)學(xué)〔M〕.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:208.

2 中華醫(yī)學(xué)會.各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)〔J〕.中華神經(jīng)科雜志，1996;29(6):379-81.

3 賈子善，呂佩源，閆彥寧.腦卒中康復(fù)〔M〕.河北:河北科學(xué)技術(shù)出版社，2006:240-1.

4 張理賓，李彥平，涂 嬋.急性疼痛前列腺素與VAS疼痛評分的相關(guān)性研究〔J〕.九江醫(yī)學(xué)，2007;22(4):11-2.

5 朱槦連.神經(jīng)康復(fù)學(xué)〔M〕.北京:人民軍醫(yī)版社，2003:330.

6 沈映君.中藥藥理學(xué)〔M〕.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1997:165.

7 常 娜，劉 森.針灸結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療肩手綜合征的療效分析〔J〕.第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2005;26(24):2295-7.