王曉明 (復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院神經(jīng)內(nèi)科，上海 201700)

缺血性腦卒中常由多種因素造成，準(zhǔn)確的病因分型對(duì)于急性期治療、預(yù)后的評(píng)估、出院后針對(duì)性的二級(jí)預(yù)防意義重大。目前臨床應(yīng)用較廣泛的是Adams等〔1〕提出的經(jīng)典TOAST分型，許多學(xué)者應(yīng)用此分型進(jìn)行研究時(shí)得出了許多有意義的研究成果。但該分型也有明顯缺陷，尤其不明病因型的比例較高，限制了其臨床的實(shí)用性。Gao等〔2〕提出了中國(guó)缺血性腦卒中亞型，也就是CISS分型，主要根據(jù)影像學(xué)結(jié)果對(duì)各亞型特別是顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)行了分型，有效補(bǔ)充了其發(fā)病過(guò)程中重要的病理及生理信息，對(duì)缺血性腦血管病的診斷及治療具有重要意義。但該分型大樣本臨床病例的報(bào)道較少。本文對(duì)急性腦梗死患者進(jìn)行CISS分型和TOAST分型，明確各分型的構(gòu)成比例及特點(diǎn)，分析兩種分型的差異及一致性，并比較其臨床應(yīng)用的價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象 2010年3月5日至2012年3月4日間于我院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的240例急性腦梗死患者，其中男性146例，女性94例，平均(66±19)歲。均符合2010版缺血性腦卒中〔3〕的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭CT或MRI證實(shí);且完成了血液、心電圖等常規(guī)檢查以及頭顱CT血管造影(CTA)、磁共振血管成像(MRA)、數(shù)字減影血管造影(DSA)、頸動(dòng)脈彩超、心臟彩超等病因篩查，其中影像學(xué)(DWI)已顯示出病灶，但癥狀體征在24 h內(nèi)已消失的患者，亦診斷為腦梗死。排除標(biāo)準(zhǔn):未能完成血管評(píng)估者;伴有其他嚴(yán)重內(nèi)科系統(tǒng)疾病者;因認(rèn)知功能障礙不能配合或完成檢查者;患者或家屬不同意者。

1.2 分型 由我科2位高年資主治醫(yī)生，依據(jù)臨床癥狀、影像學(xué)結(jié)果、相關(guān)輔助檢查等于患者出院時(shí)盲法進(jìn)行分型，對(duì)分型不一致患者交由全科討論后明確。TOAST分型標(biāo)準(zhǔn):①大動(dòng)脈粥樣硬化型(LAA);②心源性栓塞型(CE);③小動(dòng)脈閉塞型(SAO);④其他明確病因型(ODE);⑤不明病因型(SUE)。CISS分型標(biāo)準(zhǔn):①病因分型:大動(dòng)脈粥樣硬化性(顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化，主動(dòng)脈弓粥樣硬化);②心源性腦卒中(CS);③穿支動(dòng)脈疾病(PAD);④其他病因(OE);⑤不確定病因(UE)。顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化機(jī)制分型:載體動(dòng)脈(斑塊或血栓)阻塞穿支動(dòng)脈，動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞，低灌注/栓子清除下降，混合型。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用方差分析或秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 TOAST分型及CISS分型各亞型的構(gòu)成比 TOAST分型各亞型構(gòu)成比例依次為:LAA 120例(50%)，SAO 51例(20.1%)，SUE 33例(13.9%)，CE 34 例(14.2%)，ODE 2例(0.8%)。CISS分型各亞型構(gòu)成比例依次為:LAA 168例(70%)(顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化166例，主動(dòng)脈弓粥樣硬化2例)，PAD 24例(10%)，UE 10例(4.2%)，CS 36 例(15%)，OE 2例(0.8%)。其中顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化機(jī)制分型的構(gòu)成比例依次為:載體動(dòng)脈(斑塊或血栓)阻塞穿支動(dòng)脈 82例(49.4%)，動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞59例(35.5.%)，低灌注/栓子清除下降22例(13.3%)，混合型3例(1.8%)。CISS分型中LAA比例明顯高于TOAST分型(P＜0.05)。CISS分型中UE比例顯著低于TOAST分型(P＜0.05)。CISS分型中穿支動(dòng)脈疾病型的比例為10%，與TOAST分型中小動(dòng)脈閉塞型的20.1%相比，顯著降低(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 TOAST分型與CISS分型的差異 CISS分型方法和TOAST分型有68例(28.33%)患者的分型發(fā)生變化(表2)。CISS分型中:(1)大動(dòng)脈粥樣硬化增加48例，分別來(lái)自TOAST分型中的小動(dòng)脈閉塞型27例，不明病因型21例;(2)心源性腦卒中增加的2例來(lái)自于TOAST分型中不明病因型;(3)穿支動(dòng)脈疾病中有6例來(lái)自TOAST分型中的不明病因型;(4)其他明確病因型的數(shù)量?jī)烧呦嗟取?/p>

表1 CISS和TOAST分型各亞型的構(gòu)成比、年齡和性別分布

表2 CISS及TOAST分型各病因?qū)W亞型的結(jié)果比較(n)

3 討論

本試驗(yàn)CISS分型與TOAST分型所得各亞型的構(gòu)成比例大致相當(dāng)，都是以LAA比例最高，其次小動(dòng)脈閉塞型/穿支動(dòng)脈疾病型，而其他病因型數(shù)量最低。

TOAST分型法中診斷為小動(dòng)脈閉塞型及不明病因型48例(22%)患者，在CISS分型中被歸入LAA，主要是因?yàn)檫@些患者影像學(xué)證據(jù)充分，本次發(fā)病有相應(yīng)責(zé)任血管;表明對(duì)于穿支動(dòng)脈區(qū)孤立梗死來(lái)說(shuō)，使用CISS分型方法更準(zhǔn)確，能有效減少不明病因型的數(shù)量，有助于正確的病因診斷，并選擇合適的治療及預(yù)防方案。

穿支動(dòng)脈病變?yōu)镃ISS標(biāo)準(zhǔn)亮點(diǎn)之一，其診斷相對(duì)簡(jiǎn)單，沒(méi)有梗死灶直徑及相應(yīng)臨床表現(xiàn)要求，由穿支動(dòng)脈本身病變所導(dǎo)致的梗死灶即可歸類(lèi)為穿支動(dòng)脈病變。本研究中來(lái)自TOAST分型中不確定病因型(SUEu)，只要發(fā)現(xiàn)直徑大于1.5cm穿支動(dòng)脈區(qū)孤立梗死灶，且責(zé)任血管無(wú)動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊或狹窄，CISS分型不再以臨床表現(xiàn)為依據(jù)，直接歸類(lèi)為穿支動(dòng)脈疾病，從而減少不明病因型的數(shù)量，能夠更準(zhǔn)確分型。由此，明顯減少TOAST分型中不確定病因型的比例，有利于正確診斷和治療。

CISS分型與TOAST分型比較其優(yōu)點(diǎn)為:(1)增加主動(dòng)脈弓動(dòng)脈粥樣硬化這一亞型，有助于臨床醫(yī)生對(duì)病因進(jìn)行更全面更徹底的檢查。(2)血管易損斑塊相對(duì)于血管狹窄來(lái)講更重要，即使不引起嚴(yán)重狹窄，因斑塊脫落也會(huì)引起缺血性腦卒中發(fā)生。(3)穿支動(dòng)脈疾病被作為一個(gè)獨(dú)立的病因亞型，以區(qū)別以往小血管病或腔梗的概念。認(rèn)為穿支動(dòng)脈的病理包括穿支動(dòng)脈本身的動(dòng)脈粥樣硬化及穿支末端的纖維玻璃樣變〔4，5〕，由于兩種情況在臨床中常常共存，臨床操作上難以將二者區(qū)分，故歸為穿支動(dòng)脈疾病更為合理。(4)對(duì)大動(dòng)脈粥樣硬化的患者進(jìn)一步病因分型，有助于采取不同治療和預(yù)防手段。

CISS分型的缺點(diǎn)，因目前影像學(xué)技術(shù)的不完善，不能直接顯示穿支動(dòng)脈管壁情況，故尚不能將穿支動(dòng)脈口粥樣硬化的穿支動(dòng)脈疾病篩查出來(lái);在臨床實(shí)踐中，高分辨率MRI，經(jīng)食道心臟超聲以及微栓子檢測(cè)設(shè)備和技術(shù)等檢查手段，以其經(jīng)濟(jì)因素，患者耐受性差等因素，尚難以作為常規(guī)檢查在臨床上廣泛應(yīng)用，也是其較大缺陷。

1 Adams HP Jr，Bendixen BH，Kappelle LJ，et al.Classification of subtype of acute ischemic stroke.Definitions for use in a multicenter clinical trial.TOAST.Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment〔J〕.Stroke，1993;24(1):35-41.

2 Gao S，Wang YJ，Xu AD，et al.Chinese ischemic stroke subclassification〔J〕.Front Neurol，2011;2:1-5.

3 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防指南撰寫(xiě)組.中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2010〔J〕. 中華神經(jīng)科雜志，2010;43(2):154-60.

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