解寒冰 孫德利 夏云展 (鄭州人民醫(yī)院普通外科，河南 鄭州 450000)

胃十二指腸穿孔是消化道潰瘍常見的并發(fā)癥，具有起病急促、病情嚴(yán)重、預(yù)后差等特點(diǎn)，若不及時(shí)清理修補(bǔ)，將會(huì)引發(fā)更為嚴(yán)重的腹膜炎、膿毒血癥等致死性并發(fā)癥〔1〕。由于老年人組織器官功能退化、免疫力低下、體質(zhì)弱，老年胃十二指腸潰瘍穿孔發(fā)病率呈上升趨勢，病死率居高不下〔2〕。傳統(tǒng)開腹手術(shù)對(duì)老年患者損傷大、術(shù)后恢復(fù)慢，因而選擇合適的手術(shù)方式治療老年患者胃十二指腸穿孔顯得極其重要。近年來，隨著腹腔鏡手術(shù)設(shè)備的完善、微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展以及經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，臨床上腹腔鏡越來越多地用于胃十二指腸穿孔修補(bǔ)〔3〕。本文擬對(duì)我院治療的老年胃十二指腸穿孔患者手術(shù)方式進(jìn)行分析。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2009年7月至2012年9月來我院治療的老年胃十二指腸穿孔患者72例，均經(jīng)過臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查確診。其中男46例，女26例，年齡66～84歲，平均(74.3±6.2)歲。穿孔部位:胃穿孔44例(胃竇前壁16例，胃竇后壁12例，胃幽門管11例，胃體小彎部5例)，十二指腸穿孔28例。所有的老年患者既往有胃十二指腸潰瘍史，無幽門梗阻及上消化道出血史，發(fā)病時(shí)表現(xiàn)為上腹部突發(fā)劇痛，體格檢查有上腹部壓痛、反跳痛及腹肌緊張，實(shí)驗(yàn)室檢查排除胃腸惡性腫瘤。在患者知情同意的基礎(chǔ)上將其隨機(jī)分成兩組，腹腔鏡組36例，開腹組36例，兩組老年患者性別、年齡、穿孔部位、病程及嚴(yán)重程度均衡可比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 兩組老年患者術(shù)前均經(jīng)過簡單準(zhǔn)備，放置胃管，留置導(dǎo)尿管，全麻。腹腔鏡組:老年患者采取頭高足低位，在臍緣處做10 mm弧形切口建立人工氣腹(1.3～1.6 kPa)，插入30°腹腔鏡(美國)探查，確定無損傷后，劍突下偏左1～2 mm置入10 mm Trocar，在腹腔鏡的監(jiān)視下于臍水平線稍上方左、右鎖骨中線作為主操作孔，右置入10 mm Trocar，左置入5 mm Trocar。用吸引器抽盡腹腔內(nèi)滲液和膿液，牽開肝臟，找到穿孔部位，根據(jù)穿孔大小使用3-0可吸收線行“8”字或間斷全層縫合，加用大網(wǎng)膜覆蓋并固定修補(bǔ)處，檢查確認(rèn)修補(bǔ)處無滲漏，大量生理鹽水反復(fù)徹底沖洗，吸盡腹腔沖洗液體，若是感染嚴(yán)重且滲出液較多，可在小網(wǎng)膜孔留置引流管并固定。術(shù)后給予抗感染、胃腸減壓、禁食等常規(guī)治療。開腹組:上腹部切口，長約10 cm，行傳統(tǒng)直視單純穿孔修補(bǔ)術(shù)，留置引流管，術(shù)后2 d內(nèi)拔管。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察記錄兩組老年患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量(腹腔鏡組出血量為術(shù)中吸引器抽吸的血量;開腹組出血量為術(shù)中吸引器吸出血量+紗布血量，每塊紗布含血量30 ml)、術(shù)后排氣時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間以及術(shù)后并發(fā)癥(切口感染、切口出血、切口疝、幽門梗阻、腹腔膿腫、再次穿孔)。臨床治療效果:①治愈:手術(shù)進(jìn)程和術(shù)后恢復(fù)快，無術(shù)后并發(fā)癥，住院時(shí)間＜1 w;②有效:手術(shù)較為順利，術(shù)后無幽門梗阻、腹腔膿腫、穿孔瘺道等嚴(yán)重并發(fā)癥，住院時(shí)間＜2 w;③無效:術(shù)后再次出現(xiàn)穿孔，或出現(xiàn)嚴(yán)重幽門梗阻、穿孔瘺道等并發(fā)癥，需再次手術(shù)?？傆行蕿橹斡逝c有效率之和。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0軟件。連續(xù)性資料用±s表示，組間比較用t檢驗(yàn)，分組資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組老年患者術(shù)中和術(shù)后觀察指標(biāo)比較 腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量明顯少于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);術(shù)后腹腔鏡組排氣時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間以及住院時(shí)間亦比開腹組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組老年患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 術(shù)后開腹組共有9例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率為25.0%;腹腔鏡組共有2例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率為5.6%，明顯低于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.26，P=0.22)。見表 2。

2.3 兩組老年患者臨床療效比較 腹腔鏡組的總有效率為94.4%(34/36)，開腹組的總有效率為77.8%(28/36)，腹腔鏡組總有效率高于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.18，P=0.41)。見表3。

表1 兩組老年患者術(shù)中和術(shù)后觀察指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組老年患者術(shù)中和術(shù)后觀察指標(biāo)比較(±s)

與開腹組比較:1)P＜0.05

組別 n 手術(shù)時(shí)間(min) 術(shù)中出血量(ml) 術(shù)后排氣時(shí)間(h) 胃腸功能恢復(fù)時(shí)間(d) 術(shù)后住院時(shí)間(d)4.0腹腔鏡組 36 68.4±11.81) 51.4±10.51) 43.8±9.41) 2.9±0.81) 9.4±2.71)開腹組 36 86.7±13.4 35.1±7.6 36.4±8.5 4.2±1.4 12.5±

表2 兩組老年患者術(shù)后并發(fā)癥比較(n)

表3 兩組老年患者臨床療效比較(n)

3 討論

胃十二指腸潰瘍穿孔患者約占消化道潰瘍住院病例的12%～25%，占消化道潰瘍外科手術(shù)治療的30%。目前研究尚未證明胃十二腸潰瘍穿孔發(fā)病的明確機(jī)制，但普遍認(rèn)為由于胃蛋白酶和胃酸對(duì)胃十二指腸黏膜的腐蝕作用以及胃腸道黏膜的防御功能低下造成，然而濫用藥物(非甾體抗炎藥等)與幽門螺桿菌感染也是不可忽視的因素〔4，5〕。由于老年患者機(jī)體反應(yīng)差，腹壁肌肉萎縮，對(duì)疼痛感覺不敏感，因而45% ～55%的老年患者缺乏典型的突發(fā)性板腹征，容易誤診和漏診，從而延誤治療〔6〕。研究表明老年患者胃十二指腸黏膜萎縮、退化，修復(fù)能力低下，并且潰瘍穿孔直徑大而深，胃十二指腸酸性內(nèi)容物極易漏出，進(jìn)入腹腔，引起腹腔嚴(yán)重感染，出現(xiàn)感染性休克，最終導(dǎo)致多器官衰竭，病死率極高〔7〕。因而，及時(shí)有效的手術(shù)方式可以大大降低老年胃十二指腸穿孔患者死亡率。

本文通過對(duì)老年胃十二指腸穿孔患者腹腔鏡和開腹修補(bǔ)術(shù)對(duì)比研究顯示，腹腔鏡手術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn):(1)手術(shù)對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷小，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快，住院時(shí)間短，很快能生活自理，節(jié)省人力、財(cái)力、物力;(2)術(shù)中出血少，對(duì)老年患者心血管系統(tǒng)的影響較小，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定;(3)術(shù)后并發(fā)癥少，腹腔鏡手術(shù)切口小，切口感染的機(jī)會(huì)減少，術(shù)中視野開闊，可清楚看到腸間、膈下以及盆腔積液，腹腔沖洗徹底，對(duì)腸道的刺激小，因而術(shù)后腸管粘連、梗阻，腹腔感染的可能性小〔8〕。

老年患者選擇腹腔鏡胃十二指腸穿孔修補(bǔ)術(shù)也應(yīng)注意以下幾個(gè)方面:(1)術(shù)前進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，積極控制合并疾病，術(shù)后密切觀察合并疾病進(jìn)展情況;(2)嚴(yán)格按照腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證，出現(xiàn)穿孔直徑＞1.5 cm，腸壁嚴(yán)重水腫，消化道出血，惡性腫瘤以及休克時(shí)，應(yīng)選擇開腹手術(shù);(3)術(shù)中氣腹壓力控制在10～15 mmHg，有報(bào)道腹腔鏡手術(shù)氣腹壓力過大可造成高碳酸血癥和細(xì)菌異位，引發(fā)異位感染〔9〕。

綜上所述，盡管腹腔鏡手術(shù)有一定的局限性，但與傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療胃十二指腸穿孔比較，老年胃十二指腸穿孔腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)具有微創(chuàng)、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，并且腹腔鏡可用于輔助診斷，避免盲目開腹，減少老年患者不必要的院內(nèi)損傷〔10〕。

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3 繆金透，劉璐慶，劉 俊，等.腹腔鏡與開腹手術(shù)治療消化性潰瘍穿孔比較〔J〕.中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2011;17(1):77-8.

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