冬國(guó)友，王俊然，李小華

（河北省唐山市婦幼保健院病理科 063000）

宮頸癌是女性最常見的生殖道惡性腫瘤，也是目前為止少數(shù)可以進(jìn)行早期篩查的惡性腫瘤之一［1］。宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查是目前廣泛采用的簡(jiǎn)便可靠的宮頸癌早期篩查方法，診斷和準(zhǔn)確率較高，但其對(duì)宮頸癌的篩查仍存在一定的漏診率［2-3］。2007年1月至2011年12月，本院有72例宮頸鱗狀細(xì)胞癌患者在其活檢前1個(gè)月內(nèi)進(jìn)行了液基細(xì)胞學(xué)檢查，通過72例細(xì)胞學(xué)結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，對(duì)液基細(xì)胞學(xué)診斷宮頸鱗狀細(xì)胞癌的準(zhǔn)確性和誤診原因進(jìn)行初步探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2007年1月至2011年12月病理組織學(xué)確診宮頸鱗狀細(xì)胞癌，且確診前1個(gè)月在本院進(jìn)行了液基細(xì)胞學(xué)檢查的患者72例。本組患者年齡25～67歲，中位年齡44歲。臨床癥狀包括陰道不規(guī)則出血、白帶增多、白帶異味、陰道排液等，有3例為無主訴的門診健康查體者。

1.2 液基細(xì)胞學(xué)檢查方法 液基細(xì)胞學(xué)標(biāo)本經(jīng)RSP 5051 AutoCyte PREP程序化處理，制成直徑為1.3cm的薄層細(xì)胞涂片，95%乙醇固定，巴氏染色。顯微鏡下人工閱片。

1.3 細(xì)胞學(xué)分析標(biāo)準(zhǔn) 采用TBS（2004版）分級(jí)系統(tǒng)［4］。未見上皮內(nèi)病變或惡性病變（NILM）、意義不明的不典型鱗狀上皮細(xì)胞（ASC-US）、不典型鱗狀上皮細(xì)胞不除外高級(jí)病變（ASC-H）、低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL，包括HPV感染）、高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）、鱗狀細(xì)胞癌（SCC）。

2 結(jié) 果

2.1 液基細(xì)胞學(xué)結(jié)果 72例標(biāo)本中，結(jié)果回報(bào)為出血過多建議出血減退后復(fù)查的有1例（1.4%），NILM 1例（1.4%），ASC-US 14 例 （19.4%），ASC-H 14例 （19.4%），LSIL 6 例（8.4%），HSIL 12例（16.7%），SCC 24例（33.3%）。

2.2 液基細(xì)胞學(xué)涂片背景分析 72例標(biāo)本涂片中伴嚴(yán)重出血者18例；其中NILM 1例，ASC-US 8例，ASC-H 7例，LSIL 2例；伴嚴(yán)重炎性背景8例，其中NILM 1例，ASC-US 1例，ASC-H 3例；HSIL 3例；鱗狀細(xì)胞過少15例，其中NILM 1例，ASC-US 8例，ASC-H 6例。

圖1 陳舊性出血背景中稀疏的鱗癌細(xì)胞（×400）

圖2 多形性角化異常細(xì)胞（×400）

圖3 炎細(xì)胞背景中的小鱗癌細(xì)胞（×400）

3 討 論

液基細(xì)胞學(xué)作為宮頸癌的初篩手段，及時(shí)準(zhǔn)確的提示宮頸癌的存在非常重要。但由于各方面的原因，有很多的病例卻不能在細(xì)胞學(xué)水平得到及時(shí)的提示。本組病例能夠在細(xì)胞學(xué)水平直接診斷宮頸癌者只有33.3%，能夠及時(shí)進(jìn)入下一步活檢流程而不易失訪的病例（初診ASC-H、LSIL、HSIL）有44.5%。極易失訪的ASC-US病例和完全漏診的病例有22.2%，占總數(shù)的1／5?？梢娨夯?xì)胞學(xué)在對(duì)宮頸鱗狀細(xì)胞癌的及時(shí)準(zhǔn)確提示方面尚有待改進(jìn)。造成這種現(xiàn)象的原因可能與以下幾點(diǎn)有關(guān)。

3.1 標(biāo)本本身的原因 由于相當(dāng)一部分患者就診時(shí)已出現(xiàn)陰道出血、陰道排液等癥狀，這提示腫瘤已出現(xiàn)了較明顯的壞死和出血，液基細(xì)胞學(xué)取材獲得的可用于判讀的形態(tài)完整的細(xì)胞量極少，散布在大量的陳舊性出血和壞死的背景中極難被發(fā)現(xiàn)，而導(dǎo)致誤判和漏診。這是導(dǎo)致涂片被誤判為NILM和ASC的最重要的原因（圖1），在本研究被誤判為NILM和ASC的病例中有60%以上為此種情況。作者經(jīng)驗(yàn)提示，對(duì)于40歲以上的患者，其涂片若被大量的陳舊性出血覆蓋而幾乎很難發(fā)現(xiàn)有效細(xì)胞，不宜輕易判為標(biāo)本質(zhì)量不合格而應(yīng)仔細(xì)全面的尋找，必要時(shí)與患者或臨床醫(yī)師取到聯(lián)系，結(jié)合患者臨床癥狀和體征綜合判斷患者情況，以便采取恰當(dāng)?shù)奶幚泶胧?。而?duì)于35歲以前的年輕女性，涂片中的過多的陳舊性出血?jiǎng)t多由于子宮功能性出血導(dǎo)致。同時(shí)要經(jīng)常與婦科醫(yī)師溝通，對(duì)于標(biāo)本的評(píng)價(jià)和要求要及時(shí)的反饋給他們，以便能盡量得到滿意的標(biāo)本。

3.2 鱗癌細(xì)胞的特殊表現(xiàn) 有些宮頸鱗癌的液基細(xì)胞學(xué)表現(xiàn)非常特殊。有些沒有典型的腫瘤素質(zhì)，沒有異型性非常明顯的胞核，只表現(xiàn)為比一般涂片較多的異常角化細(xì)胞，這些細(xì)胞的胞核有一定的異型性但不甚明顯，有豐富的細(xì)胞質(zhì)，只表現(xiàn)為較明顯的細(xì)胞的異型性和多形性，這種涂片極易被誤診［5］（圖2），尤其是被誤診為L(zhǎng)SIL，本研究中6例即為此種情況。另外一種情況是鱗癌細(xì)胞非常小，只有炎細(xì)胞的2～3倍，核的絕對(duì)大小不大，具有較深的染色，染色質(zhì)的異常因胞核太小而不明顯，細(xì)胞質(zhì)非常少，常常為細(xì)胞一側(cè)有少量的細(xì)胞質(zhì)，這種細(xì)胞均勻分布在涂片中，呈現(xiàn)一種類似于嚴(yán)重感染的假象，這也是誤判為ASC最常見的原因（圖3）。對(duì)于這些有特殊表現(xiàn)形式的宮頸癌，病理醫(yī)師只能在工作中多注意細(xì)胞學(xué)結(jié)果和組織學(xué)結(jié)果的對(duì)照，對(duì)于誤判的病例仔細(xì)反復(fù)的觀察以便找出規(guī)律，對(duì)以后的診斷工作進(jìn)行指導(dǎo)。

3.3 病理醫(yī)師的原因 病理醫(yī)師的診斷水平是一個(gè)非常重要的客觀因素，由于細(xì)胞病理學(xué)一直得不到足夠的重視，很多細(xì)胞學(xué)醫(yī)師得不到系統(tǒng)的專業(yè)培訓(xùn)，同時(shí)由于自身對(duì)細(xì)胞學(xué)重要性的認(rèn)識(shí)不足，診斷水平的提高受到很大限制。宮頸細(xì)胞學(xué)診斷中一直有一種誤區(qū)，認(rèn)為越是高級(jí)別病變?cè)饺菀自\斷，誤診和漏診的概率越小。事實(shí)卻并非如此，本研究中有22.2%的宮頸癌僅得到了ASC及以下的診斷。梁爽等［6］的研究也顯示細(xì)胞學(xué)ASC-US診斷中1.32%的病例組織學(xué)診斷為宮頸鱗癌。所以病理醫(yī)師要提高認(rèn)識(shí)，重視細(xì)胞學(xué)的理論學(xué)習(xí)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的積累，仔細(xì)認(rèn)真的評(píng)閱每一張涂片，以減少誤診和漏診率。

3.4 制片方法的原因 盡管與傳統(tǒng)涂片相比，液基細(xì)胞學(xué)涂片的細(xì)胞看得更清楚，但診斷性細(xì)胞卻更少，其分布也更分散［7］。這就使得那些小鱗癌細(xì)胞更不易被發(fā)現(xiàn)而導(dǎo)致漏診或誤判，尤其當(dāng)病變范圍不大，刮取的診斷性細(xì)胞量非常少時(shí)。而同時(shí)由于液基細(xì)胞學(xué)制片過程中一些重要的有提示意義的背景因素，如黏液、壞死碎屑和出血被去除，較干凈的背景更易使病理醫(yī)師忽略那些為數(shù)極少的診斷性細(xì)胞而導(dǎo)致誤診和漏診。一張滿意的、染色良好的涂片對(duì)病理醫(yī)師提高診斷準(zhǔn)確率起著非常重要的作用。所以病理技師也應(yīng)不斷學(xué)習(xí)，不斷改進(jìn)制片質(zhì)量為病理醫(yī)師的準(zhǔn)確診斷提高良好的基礎(chǔ)。

3.5 臨床醫(yī)師的原因 臨床醫(yī)師準(zhǔn)確足量的取材是病理醫(yī)師準(zhǔn)確診斷的前提。肉眼觀察有明顯出血、壞死的病例不適于做液基細(xì)胞學(xué)檢查，而有些臨床醫(yī)師對(duì)這部分病例仍采用液基細(xì)胞學(xué)檢查，導(dǎo)致病理醫(yī)師診斷困難。所以臨床醫(yī)師應(yīng)該全面了解液基細(xì)胞學(xué)檢查的適應(yīng)范圍、取材方法和規(guī)范，盡量減少不滿意標(biāo)本的產(chǎn)生。同時(shí)臨床醫(yī)師和病理醫(yī)師應(yīng)該及時(shí)溝通與交流。病理醫(yī)師及時(shí)將標(biāo)本的滿意度評(píng)價(jià)通知臨床醫(yī)師，幫助臨床醫(yī)師提高取材的水平。臨床醫(yī)師也應(yīng)該盡量將有效的臨床信息完整的提供給病理醫(yī)師，以幫助病理醫(yī)師的準(zhǔn)確診斷。

綜上所述，造成液基細(xì)胞學(xué)對(duì)宮頸鱗狀細(xì)胞癌誤診的原因很多，病理醫(yī)師在日常工作中應(yīng)該仔細(xì)認(rèn)真，全面了解患者的臨床資料，對(duì)于異常的涂片要全面仔細(xì)的觀察，以盡可能地發(fā)現(xiàn)對(duì)診斷有價(jià)值的信息，盡量減少誤判和漏診。同時(shí)要不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高自己的判讀水平，提高診斷的準(zhǔn)確率。

［1］劉植華，李悅.子宮頸癌的早期診斷［J］.中國(guó)實(shí)用婦科和產(chǎn)科雜志，2004，20（7），435-436.

［2］馬英，鄧仁洪，林明杰，等.液基薄層細(xì)胞學(xué)篩查門診人群宮頸癌的研究［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2004，33（3）：412-413.

［3］World health organization.Comprehensive cervical cancer control：aguide to essential practice（c2006）［M］.Geneva：World Health Organization，2007（2）：79-106.

［4］Nayar R，Solomon D.The Bethesda System for Reporting Cervical Cytology，Second Edition［M］.New York：Springer Verlag，2004：23-163.

［5］Willoamson BA，Ddfrias DVS，Gunn R，et al.Significance of esten-sive hyperkeratosia on cervical／vaginal smears［J］.Acta cytol，2003，47（5）：749-752.

［6］梁爽，王彬，曹嬌燕.液基薄層細(xì)胞學(xué)篩查門診人群宮頸癌的研究［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2009，38（22）：2858-2862.

［7］馬博文.液基薄層細(xì)胞制片技術(shù)與宮頸細(xì)胞學(xué)診斷［J］.診斷病理學(xué)雜志，2006，13（1）：1-7.