鄭 芳，張兆偉，吳 毅，趙恒飛

（1.重慶市墊江縣人民醫(yī)院肛腸外科 408300；2.山東省單縣中心醫(yī)院普外科 274300）

直腸癌是我國常見的惡性腫瘤，隨著全直腸系膜切除術(shù)（total mesorectal exci-sion，TME）的推廣和雙吻合技術(shù)的應(yīng)用，直腸癌特別是中低位直腸癌手術(shù)保肛率有所提高；但術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)亦有增高趨勢［1-2］，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為2.5%～24.0%［3-6］。2008年1月至2011年12月重慶市墊江縣人民醫(yī)院肛腸外科和山東省單縣中心醫(yī)院普外科行直腸癌前切除術(shù)183例，其中觀察組104例術(shù)后在肛門內(nèi)放置柔軟、內(nèi)有溝槽、下端有多個(gè)側(cè)孔、內(nèi)徑16mm的16號硅膠引流管（以下簡稱引流管）減壓引流預(yù)防吻合口瘺取得了較滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月至2011年12月重慶市墊江縣人民醫(yī)院肛腸外科和山東省單縣中心醫(yī)院普外科收治的直腸癌患者共施行直腸癌前切除術(shù)183例（主刀醫(yī)師均為有10年以上手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)過TME規(guī)范化培訓(xùn)），術(shù)前均經(jīng)腸鏡及病理檢查證實(shí)為腺癌，無合并梗阻，腸穿孔、壞死，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，無嚴(yán)重貧血、低蛋白血癥。觀察組104例術(shù)前合并風(fēng)心病、糖尿病各1例，術(shù)后在骶前及肛門內(nèi)均放置引流管。對照組79例術(shù)前無合并癥，術(shù)后只在骶前放置引流管。見表1。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 患者入院后查血、尿、便常規(guī)及出凝血時(shí)間、肝功、腎功、生化、術(shù)前傳染全套，心電圖、胸片、腸鏡、直腸腔內(nèi)超聲、MRI或CT等，術(shù)前口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散137g＋2 000mL水進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。

1.3 操作方法 患者取截石位，經(jīng)中下腹正中切口入腹，探查腹腔，按TME及無瘤原則操作，分離降乙交界處粘連，切開Toldt間隙，然后提起乙狀結(jié)腸系膜，從經(jīng)內(nèi)側(cè)入路分離乙狀結(jié)腸及降結(jié)腸，解剖腸系膜下血管，清掃周圍脂肪及淋巴結(jié)，保留左結(jié)腸血管，雙重結(jié)扎切斷腸系膜下動(dòng)靜脈。在直視下沿盆筋膜臟壁兩層之間的疏松結(jié)締組織間隙銳性分離直腸后間隙，避免損傷盆神經(jīng)叢。切開直腸骶骨筋膜、肛尾韌帶達(dá)尾骨尖下方，然后游離直腸兩側(cè)壁及前壁至肛提肌平面。在腫瘤下方2 cm處用凱途弧形切割閉合器切斷遠(yuǎn)端直腸。在腫瘤上緣10～15cm切除，切除腸段及腫瘤送病檢，兩切緣術(shù)中病理檢查無癌細(xì)胞浸潤。結(jié)腸近端置入強(qiáng)生29或33mm吻合器抵釘座，荷包縫合后還納腹腔。擴(kuò)肛后用生理鹽水沖洗肛門及直腸，直視下經(jīng)肛門放入29或33mm吻合器，完成結(jié)腸直腸（腫瘤下緣距肛緣大于5cm）／結(jié)腸肛管（腫瘤下緣距肛緣小于5cm）端吻合。所有病例均一次吻合成功，再次確認(rèn)吻合段乙狀結(jié)腸血供良好，吻合無張力，無吻合口瘺。觀察組和對照組均在盆腔內(nèi)骶前吻合口旁常規(guī)置引流管經(jīng)腹壁（腫瘤距肛緣大于8cm）或肛旁（腫瘤距肛緣小于8cm）戳孔引流，并用絲線縫合固定。檢查無誤后關(guān)閉盆腹膜，逐層縫合關(guān)閉切口。

觀察組另取引流管一根，一端剪成魚嘴狀，涂足夠的液體石蠟經(jīng)肛門輕柔通過吻合口，避免使用暴力，以免損傷吻合口，將引流管置入吻合口上方約5～8cm處，并用7號絲線縫合固定于肛門，外接肛袋，留置到排氣、排便后拔出。

1.4 術(shù)后處理 禁食、胃腸減壓、第3代頭孢聯(lián)合甲硝唑靜脈滴注抗感染、靜脈營養(yǎng)支持等。術(shù)后1～2d患者有肛門墜脹不適，便意頻繁，不需特殊處理。肛門引流管在術(shù)后3～4d患者排氣、排便后拔出，經(jīng)腹壁或肛旁的骶前引流管在患者體溫正常，引流管通暢無氣體及黃色糞液流出，引流量少于10mL，顏色淡黃或淡紅，無吻合口瘺后拔出。T2～T4期根據(jù)病情行化療或放化療。術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)、進(jìn)食后開始口服收斂止瀉藥苯乙哌啶控制大便次數(shù)。

2 結(jié) 果

觀察組104例痊愈出院，發(fā)生吻合口瘺1例（0.96%，山東單縣），吻合口炎1例（0.96%，重慶墊江）。其中并發(fā)切口感染6例（5.77%），腹腔感染2例（1.92%），腹脹2例（1.92%），肺部感染、腸麻痹、下肢深靜脈血栓、尿潴留各1例（0.96%）。骶前引流管4～18d（平均8d）拔出。住院10～34d，平均住院18d。對照組79例中76例痊愈出院，3例帶管出院，發(fā)生吻合口瘺5例（重慶墊江3例，山東單縣2例）。并發(fā)切口感染2例（2.5%），吻合口出血、腹腔感染、尿潴留各1例（1.3%）。骶前引流管4～13d，平均7.4d拔出，住院8～35d，平均住院16.9 d。183例中發(fā)生吻合口瘺的患者腫瘤下緣距肛緣均在3～7 cm處，＜5cm有4例，5～8cm有2例，年齡≥60歲有1例。吻合口瘺在術(shù)后4～10d出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、腹脹、肛門墜脹、便次增多，心率增快，骶前引流管有渾濁液體或糞性液體流出，引流量增多；查體有腹膜炎體征。經(jīng)全腹CT、腹腔穿刺、腸鏡等檢查證實(shí)為吻合口瘺。給予抗感染、全身支持治療加腹腔引流管及肛門內(nèi)引流管反復(fù)生理鹽水沖洗保守治療26d痊愈1例，急診剖腹探查行回腸末端雙腔造瘺2例，行橫結(jié)腸雙腔造瘺3例，結(jié)果3例痊愈出院，3例帶管出院。見表2。

觀察組發(fā)生吻合口炎1例為腫瘤距肛緣8cm處，在術(shù)后第8天出現(xiàn)發(fā)熱、腹脹、肛門墜脹、便次增多，腸鏡結(jié)腸證實(shí)為吻合口炎，給予全身支持治療加腹腔引流管及肛門內(nèi)引流管反復(fù)生理鹽水沖洗，住院29d痊愈出院。

表1 直腸癌患者術(shù)前一般臨床資料統(tǒng)計(jì)

表2 直腸癌患者術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的資料

3 討 論

吻合口瘺是直腸癌前切除術(shù)后最常見和嚴(yán)重的并發(fā)癥，多發(fā)生在術(shù)后2～8d［7］。吻合口瘺發(fā)生的原因主要有：（1）吻合口血供不足。低位直腸癌為了提高保肛率，直腸游離范圍大，需要結(jié)扎直腸下動(dòng)脈，至吻合口遠(yuǎn)端血供不良［8］，造成局部組織壞死或愈合不良致吻合口瘺。（2）TME切除大部或全部直腸，至儲(chǔ)便功能喪失，常出現(xiàn)便意頻繁、便不盡，腸內(nèi)容物隨蠕動(dòng)到達(dá)吻合口，增加吻合口壓力；又因括約肌痙攣收縮，導(dǎo)致肛內(nèi)靜息壓升高，氣液滲出，引起吻合口感染壞死，愈合不良，瘺口形成或擴(kuò)大。（3）TME后在骶前形成一個(gè)較大的空隙，容易引起骶前積液或感染，滲液或滲血使吻合口較長時(shí)間浸泡其中，繼發(fā)盆腔感染至吻合口不易愈合甚至發(fā)生瘺。（4）吻合口水腫容易引起梗阻，吻合口近端腸腔內(nèi)容物堆集，腸腔內(nèi)壓增高，腸內(nèi)容物經(jīng)吻合口外滲引起吻合口瘺。（5）吻合口張力過大，操作技術(shù)，術(shù)前腸道準(zhǔn)備不充分，年齡，合并營養(yǎng)不良、糖尿病、貧血、輸血等其他原因。

預(yù)防吻合口瘺的發(fā)生，要求術(shù)前改善患者的全身營養(yǎng)狀況，充分進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，術(shù)中精細(xì)操作，保證吻合口血供良好，無張力，吻合技術(shù)嫻熟，盆腔充分引流等。預(yù)防性造口對避免直腸癌術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生所起的作用還存在很多爭議［9］。Wong等［10］、Matthiessen等［11］、Enker等［12］通過研究認(rèn)為預(yù)防性造口并不能減少直腸癌術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率，但會(huì)引起造口相關(guān)并發(fā)癥，且造口還納還需再次手術(shù)，因此不主張常規(guī)進(jìn)行預(yù)防性造口，只是對有高危因素的病例術(shù)中加做預(yù)防性造口。

直腸癌前切除術(shù)后肛管內(nèi)壓增高是導(dǎo)致吻合口瘺的一個(gè)危險(xiǎn)因素，肛門內(nèi)引流管口徑大，有多個(gè)側(cè)孔，可引流氣體和稀便，減輕腸道內(nèi)容物對吻合口的壓力和化學(xué)刺激，有效降低腸腔內(nèi)壓力，并可持續(xù)擴(kuò)肛，有利于吻合口愈合［13］；引流管對肛門和吻合口還起支撐作用，保持腸腔與外界相通［14］；還便于觀察吻合口有無感染、出血，進(jìn)行沖洗治療。

作者對觀察組104例直腸癌前切除術(shù)患者肛門內(nèi)安置引流管減壓引流，發(fā)生吻合口瘺1例，發(fā)生率為0.96%，而對照組79例發(fā)生吻合口瘺5例，發(fā)生率為6.33%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），因此在骶前及肛門內(nèi)安置引流管可有效起到減壓引流的作用，可有效預(yù)防直腸癌前切除術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生，相比預(yù)防性造口簡便、經(jīng)濟(jì)、并發(fā)癥少。

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