唐輝，莊治國(guó)，路青，許建榮

肝硬化必然伴有肝臟血流動(dòng)力學(xué)的改變，而肝硬化病情復(fù)雜，常合并多種病變，隨著肝硬化程度不同血流動(dòng)力學(xué)的改變也不同。近年來，對(duì)于肝硬化引起的門靜脈成像延遲時(shí)間倍受關(guān)注，而國(guó)內(nèi)外的研究存在頗多爭(zhēng)議。筆者試將肝硬化合并不同病變對(duì)門靜脈成像延遲時(shí)間的影響做一比較研究。

材料與方法

1.病例資料

搜集2012年1月－2012年3月根據(jù)臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查及病理檢查符合肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)的53例患者，其中酒精性肝硬化18例，其余35例既往有乙型肝炎或丙型肝炎病史，男34例，女19例，年齡35～74歲，平均54.5歲，體重55～78kg，平均66.5kg。同時(shí)排除肝臟占位性病變（肝癌、肝臟較大的囊腫、血管瘤等），不伴有高血壓、心臟病病史，腹部彩超排除肝靜脈、下腔靜脈阻塞者以及門靜脈血栓形成者。同時(shí)脾腫大、腹水、靜脈曲張患者符合以下入選條件：CT平掃橫軸面圖像顯示脾臟腫大的患者脾臟大小超過6個(gè)肋單元，包含6個(gè)肋單元；橫軸面圖像顯示上腹部有腹水的患者；橫軸面圖像顯示靜脈曲張的患者（包含脾靜脈、腸系膜上靜脈、食道靜脈、胃周靜脈曲張）。

2.檢查方法

CT掃描采用64排LightSpeed VCT，囑患者檢查前30min飲清水800～1000ml，檢查前再飲水400ml左右，以充盈胃腸道。掃描時(shí)患者取仰臥位，采用雙筒高壓注射器，經(jīng)肘靜脈團(tuán)注對(duì)比劑碘帕醇（370mg I／ml），流率3.5ml／s，劑量1.8ml／kg。采用智能掃描技術(shù)（Smart Prep），選取肝門附近門靜脈主干為接受者操作特性曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）監(jiān)測(cè)點(diǎn)。對(duì)比劑注射延遲30s后每隔2s行同層動(dòng)態(tài)掃描，共掃描20層，掃描時(shí)囑患者平穩(wěn)呼吸。對(duì)比劑推注完畢立即以相同流率推注生理鹽水20ml。CT掃描參數(shù)：120kV，280mAs，層厚5mm。

3.數(shù)據(jù)及圖像處理

53例病例以有無(wú)脾腫大、腹水、靜脈曲張各分為兩組，即脾正常組（18例）和脾腫大組（35例）、有腹水組（28例）和無(wú)腹水組（25例）、有靜脈曲張組（39例）和無(wú)靜脈曲張組（14例）。根據(jù)Smart Prep智能觸發(fā)掃描，比較各組的門靜脈延遲時(shí)間，同時(shí)將所得到的圖像傳至AW4.3工作站，在肝門附近測(cè)量同一層面門靜脈主干、肝實(shí)質(zhì)的CT值，計(jì)算兩者差值（P－L差），并繪制時(shí)間－密度曲線（time－density curve，TDC，圖1～3）。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

脾腫大組（圖4）門靜脈主干、肝實(shí)質(zhì)P－L值為（70.72±7.4）HU，脾正常組 P－L 值為 （74.15±6.50）HU，兩者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），脾腫大組門靜脈主干達(dá)峰時(shí)間為（48.2±3.6）s（圖1），脾正常組為（42.3±2.8）s，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

表1 脾腫大組和脾正常組的峰值及達(dá)峰時(shí)間比較

腹水組（圖5）門靜脈主干、肝實(shí)質(zhì)P－L值為（73.01±10.00）HU，無(wú)腹水組 P－L 值為（74.15±8.20）HU，兩者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），腹水組門靜脈主干達(dá)峰時(shí)間為（42.4±3.1）s（圖2），無(wú)腹水組為（41.3±2.0）s，兩者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表2）。

表2 腹水組和無(wú)腹水組的峰值及達(dá)峰時(shí)間比較

靜脈曲張組（圖6）門靜脈主干、肝實(shí)質(zhì)P－L值為（41.92±6.80）HU，無(wú)靜脈曲張組P－L值為（71.58±4.90）HU，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），靜脈曲張組門靜脈主干達(dá)峰時(shí)間為（61.2±5.6）s（圖3），無(wú)靜脈曲張組為（40.1±2.1）s，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表3）。

討 論

圖1 肝硬化合并脾腫大組門靜脈、肝實(shí)質(zhì)時(shí)間－密度曲線。圖2 肝硬化合并腹水組門靜脈、肝實(shí)質(zhì)時(shí)間－密度曲線。圖3 肝硬化合并靜脈曲張組門靜脈、肝實(shí)質(zhì)時(shí)間－密度曲線。

圖4 肝硬化合并脾腫大患者，對(duì)比劑注射48s后觸發(fā)掃描。a）肝左葉層面清晰顯示門靜脈左支（箭）；b）肝右葉層面清晰顯示門靜脈右支（箭）；c）增強(qiáng)掃描清晰顯示門靜脈主干（箭）；d）增強(qiáng)掃描清晰顯示門靜脈主干和脾靜脈（箭）。圖5 肝硬化合并腹水患者，對(duì)比劑注射42s后觸發(fā)掃描。a）增強(qiáng)掃描清晰顯示門靜脈左支（箭）；b）增強(qiáng)掃描清晰顯示門靜脈右支（箭）；c）增強(qiáng)掃描清晰顯示門靜脈主干（箭）；d）增強(qiáng)掃描清晰顯示門靜脈主干（箭）。 圖6 肝硬化合并靜脈曲張患者，對(duì)比劑注射62s后觸發(fā)掃描。a）膈頂層面顯示食管胃底靜脈曲張（箭）；b）增強(qiáng)掃描清晰顯示食管胃底靜脈曲張（箭）；c）肝左葉層面清晰顯示門靜脈左支（箭）；d）增強(qiáng)掃描清晰顯示門靜脈主干（箭）。

表3 靜脈曲張組和無(wú)靜脈曲張組的峰值及達(dá)峰時(shí)間比較

MSCT門靜脈血管成像具有無(wú)創(chuàng)、快速、簡(jiǎn)便、無(wú)并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于肝硬化患者術(shù)前了解病變程度、門靜脈血管情況具有重要意義。在諸多因素固定的情況下，門靜脈成像的關(guān)鍵取決于合理的延遲時(shí)間，但是根據(jù)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道門靜脈成像的延遲時(shí)間各有差異，無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)[1-3]。本組考慮到國(guó)人體重較輕、體表面積較小的緣故，采用對(duì)比劑劑量為1.8ml／kg，流率3.5ml／s，注射流率過高會(huì)導(dǎo)致對(duì)比劑外滲。

本組采用Smart Prep技術(shù)測(cè)定肝硬化患者門靜脈時(shí)間－密度曲線多獲得了較好的結(jié)果（圖1～3）。早在上世紀(jì)已有使用Smart Prep技術(shù)測(cè)定門靜脈達(dá)峰閾值觸發(fā)掃描的研究報(bào)道[4]，近年來在國(guó)內(nèi)也有采用此技術(shù)對(duì)肝硬化門靜脈延遲時(shí)間的報(bào)道[3]，與Test bolus小劑量預(yù)注射實(shí)驗(yàn)技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)掃描延遲技術(shù)相比，Smart Prep能更直接反應(yīng)門靜脈強(qiáng)化峰值和達(dá)峰時(shí)間。

肝硬化主要改變?yōu)楦渭?xì)胞彌漫性變性壞死、結(jié)締組織增生、肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生，這種改變反復(fù)交錯(cuò)進(jìn)行，肝小葉結(jié)構(gòu)和血液循環(huán)途徑逐漸被改建。正常人全肝血流量為1500ml／min，其中門靜脈血占70%～80%，肝動(dòng)脈血占20%～30%。以往有報(bào)道肝硬化時(shí)肝動(dòng)脈血流量增加，而全肝血流量明顯減少[5-6]，表明肝硬化時(shí)門靜脈血流減少對(duì)全肝血流減少有很大影響，這是由于肝硬化引起門靜脈高壓、脾大、靜脈曲張等一系列并發(fā)癥導(dǎo)致血液被分流所致。以往對(duì)于肝硬化門靜脈成像延遲時(shí)間的研究報(bào)道比較籠統(tǒng)，時(shí)間范圍在40～70s[7-8]，跨度較大。由于肝硬化病程錯(cuò)綜復(fù)雜，所以造成不同時(shí)期門靜脈的延遲時(shí)間也不同。

正常人脾臟一般不能觸及，而肝硬化患者病程達(dá)到后期往往伴有脾臟不同程度腫大。脾臟腫大會(huì)把大量血液阻留在脾內(nèi)而使循環(huán)血量減少，為了維持有效循環(huán)血容量，細(xì)胞外液進(jìn)入血循環(huán)從而稀釋血液。當(dāng)對(duì)比劑進(jìn)入脾臟時(shí)，根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)改變，使得對(duì)比劑達(dá)峰時(shí)間延遲。根據(jù)本組研究結(jié)果，脾腫大組門靜脈達(dá)峰時(shí)間較脾正常組延遲5s左右，肝實(shí)質(zhì)的達(dá)峰時(shí)間也較脾正常組延遲10s左右，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。當(dāng)肝硬化合并脾腫大患者肝臟還未進(jìn)入失代償期時(shí)，肝內(nèi)血管變形和側(cè)支循環(huán)不明顯，所以脾腫大組的門靜脈、肝實(shí)質(zhì)的P－L值較脾正常組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

本組實(shí)驗(yàn)門靜脈曲張引起對(duì)比劑的P－L值下降，對(duì)比劑的門靜脈達(dá)峰時(shí)間較無(wú)靜脈曲張組延遲20s左右，與多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道的門靜脈側(cè)支循環(huán)所采用的延遲時(shí)間相似[8-9]，這是由于肝硬化的病理改變?cè)斐筛蝺?nèi)血液循環(huán)的紊亂，血管床縮小、閉塞或扭曲，血管受到再生結(jié)節(jié)擠壓，肝內(nèi)門靜脈、肝靜脈和肝動(dòng)脈小分支之間失去正常關(guān)系并相通出現(xiàn)吻合支，圍繞門靜脈系統(tǒng)形成靜脈團(tuán)，血流形成阻力和側(cè)支分流，血管顯示有不同程度的擴(kuò)張或紆曲。

肝硬化腹水產(chǎn)生的原因有以下幾方面：低蛋白血癥、肝淋巴液失衡、內(nèi)分泌因素、腎臟因素。本組實(shí)驗(yàn)中肝硬化合并腹水組與無(wú)腹水組門靜脈和肝實(shí)質(zhì)的延遲時(shí)間基本一致，這可能是由于此組病例腹水量?jī)H累及小部分肝脾，肝臟還未進(jìn)入失代償期。國(guó)內(nèi)外對(duì)于腹水量的多少對(duì)門靜脈延遲時(shí)間的影響尚無(wú)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。筆者估計(jì)當(dāng)腹水量達(dá)到一定程度，腹壁張力升高擠壓腸壁血管使靜脈回流受阻，門靜脈在單位時(shí)間內(nèi)的血流量減少，門靜脈的增強(qiáng)時(shí)間也必定延遲，但這一觀點(diǎn)需要在以后的研究中加以證實(shí)。

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