陳慧，羅建國

病例資料 患者，女，45歲。自述20年前額部摔傷，當(dāng)時(shí)右眼立即失明，無昏迷，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行創(chuàng)口清創(chuàng)縫合，術(shù)后傷口愈合良好。額部有一約黃豆大小包塊，按壓可消失。20年來，額部包塊逐漸增大，雙眼球明顯突出。近幾年來，左眼視力逐漸下降，在當(dāng)?shù)刂委煙o明顯好轉(zhuǎn)。

體檢：體溫36.5℃，脈搏80次／分，血壓115／67mmHg。心肺聽診（－），四肢肌力正常，病理反射未引出，神志清楚，可配合檢查。右顳部有一約3cm疤痕，額面部可見一直徑約6cm不規(guī)則包塊，質(zhì)軟，按壓包塊可變小。額部聽診，包塊內(nèi)可聞及吹風(fēng)樣雜音。雙側(cè)眼球明顯突出，左眼球外展受限，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，左側(cè)瞳孔對光反射存在，右側(cè)瞳孔對光反射消失，左眼視力減退，右眼視力喪失。

影像表現(xiàn)：CT平掃示海綿竇明顯增寬，右側(cè)海綿竇旁見粗大的右眼靜脈血管影，直徑3.9cm，粗大血管經(jīng)眶尖、右眼球后上方、額面部、左眼球后上方達(dá)左側(cè)顳部淺靜脈，額面部血管團(tuán)最大左右徑9cm，最大前后徑3cm，部分血管團(tuán)邊緣見條片狀鈣化，雙側(cè)眼球突出。血管團(tuán)紆曲不規(guī)則，粗細(xì)不均勻，血管團(tuán)內(nèi)CT值28～44HU（圖1）。右側(cè)顳葉、額葉腦內(nèi)見低密度軟化病灶。右眼眶外側(cè)壁陳舊性骨折，蝶鞍右側(cè)骨質(zhì)受壓吸收。經(jīng)可脫性球囊栓塞后再次行CTA檢查，顯示瘺口完全封堵，擴(kuò)張靜脈未見強(qiáng)化。

MRI可見右側(cè)顳葉近海綿竇旁一類圓形T1、T2混雜高信號影，邊界清楚，水抑制序列病灶呈高信號；雙側(cè)眶內(nèi)、額面部可見團(tuán)塊影，T1WI呈不均勻等低信號，T2WI部分呈高信號、部分呈流空低信號，左顳葉可見流空血管影（圖2）。右側(cè)額葉可見片狀長T1、長T2信號，水抑制序列呈低信號。

右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈造影見對比劑經(jīng)右側(cè)海綿竇、右側(cè)眼靜脈、面靜脈、左側(cè)眼靜脈、左側(cè)下行淺靜脈與左側(cè)上行淺靜脈、大腦上中靜脈、大腦大靜脈吻合，經(jīng)上矢狀竇和下矢狀竇回流，靜脈血管不同程度擴(kuò)張、增粗。右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈各分支均未顯示（圖3、4）。

圖1 CT平掃示海綿竇明顯增寬（黑箭），粗大血管經(jīng)眶尖、右眼球后上方、額面部、左眼球后上方達(dá)左側(cè)顳部淺靜脈，血管團(tuán)紆曲不規(guī)則，粗細(xì)不均勻（白箭），雙側(cè)眼球突出，蝶鞍右側(cè)骨質(zhì)受壓吸收。 圖2 T2WI示右側(cè)顳葉近海綿竇旁一類圓形高低混雜信號影，邊界清楚（黑箭），雙側(cè)眶內(nèi)、額面部見團(tuán)塊狀混雜信號影，部分呈高信號，部分呈流空低信號（白箭），左顳葉見流空血管影。圖3 DSA右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈造影正位示雙側(cè)眼靜脈、面靜脈擴(kuò)張（箭），左側(cè)眼靜脈、左側(cè)下行淺靜脈及左側(cè)上行淺靜脈等靜脈可顯示。 圖4 DSA側(cè)位示擴(kuò)張的眼靜脈、面靜脈經(jīng)左側(cè)下行淺靜脈、左側(cè)上行淺靜脈、大腦上中靜脈、大腦大靜脈，并經(jīng)上矢狀竇和下矢狀竇回流（箭）。

討論 頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺（carotidcavernous fistulas，CCF）是指頸內(nèi)動(dòng)脈與海綿竇間存在一直接瘺道，從而使動(dòng)脈血直接經(jīng)瘺道進(jìn)人海綿竇，造成一系列循環(huán)紊亂和產(chǎn)生相應(yīng)的臨床癥候群[1]。此病多因外傷性引起，海綿竇是人體內(nèi)唯一有動(dòng)脈通過的靜脈結(jié)構(gòu)，所以海綿竇內(nèi)的頸內(nèi)動(dòng)脈段一旦受到外傷或該段動(dòng)脈管壁有病變或變薄等，易與海綿竇溝通，形成頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺。通常頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺是同側(cè)眼球發(fā)生改變，本例右側(cè)海綿竇瘺發(fā)生雙側(cè)眼球突出和視力障礙，這在臨床上十分罕見。DSA造影顯示兩側(cè)海綿竇之間有面靜脈交通支溝通，并經(jīng)左側(cè)靜脈系統(tǒng)回流。面靜脈位置表淺，起自內(nèi)毗靜脈，可通過眼上靜脈和眼下靜脈與顱內(nèi)的海綿竇交通，并通過面深靜脈與翼靜脈叢交通，繼而與海綿竇交通。正常情況下這些交通支非常細(xì)小，不易被發(fā)現(xiàn)。當(dāng)海綿竇內(nèi)壓力長期逐漸增高時(shí)，這些細(xì)小的靜脈交通支開放，并且逐漸擴(kuò)張?jiān)龃?、扭曲。DSA普遍被認(rèn)為是診斷頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺的最佳檢查方法，DSA對血管性病變顯示直觀、可靠，但由于是一種有創(chuàng)性、價(jià)格昂貴的檢查方法，且有2.5%的病例出現(xiàn)不良并發(fā)癥。因此，當(dāng)患者有過明顯的外傷史，并出現(xiàn)眼球突出、復(fù)視等臨床癥狀時(shí)應(yīng)首選CTA或MRA檢查，CT／MRI檢查可作為一種無創(chuàng)性篩選檢查方法。CT平掃或增強(qiáng)掃描如顯示擴(kuò)張的眼靜脈、病側(cè)海綿竇擴(kuò)大、密度增高以及顱底、眼眶骨折，可提示頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺[2]。由于擴(kuò)張靜脈內(nèi)有血栓，T1WI、T2WI呈混雜高信號，部分呈流空低信號。栓塞前行DSA檢查了解瘺口位置、大小以及選擇適當(dāng)?shù)那蚰抑陵P(guān)重要[3]。可脫性球囊技術(shù)目前被認(rèn)為是CCF的首選治療方法，具有操作簡單、損傷小、安全性高和療效可靠等優(yōu)點(diǎn)，能達(dá)到封閉瘺口、保持患側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈通暢的目的，目前在臨床上被廣泛采用。

[1]唐軍，劉延軍，李豐新，等.急癥血管內(nèi)栓塞治療外傷性頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇屢[J].中華放射學(xué)雜志，2006，40（9）：966－969.

[2]于加省，漆劍頻，胡道予，等.外傷性頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺的血管內(nèi)治療[J].放射學(xué)實(shí)踐，2008，23（5）：547－550.

[3]肖紹文，張超元，楊雷霆，等.可脫性球囊栓塞治療外傷性頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺[J].臨床放射學(xué)雜志，2000，19（10）：648－649.