袁權(quán)

多生牙又名額外牙，全口牙齒除了20顆乳牙和32顆恒牙外，多生的牙齒叫做額外牙。目前對于多生牙的治療方法主要包括手術(shù)拔除、自體牙移植、手術(shù)導(dǎo)萌及正畸牽引等[1]。術(shù)前如何確定多生牙的位置、方向、發(fā)育情況、形態(tài)、與鄰牙及頜骨內(nèi)的復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)的位置關(guān)系是正畸治療多生牙的重要前提。本文回顧性分析42例多生牙患者的臨床及影像資料，旨在探討MSCT齒科掃描軟件對多生牙的臨床應(yīng)用價值。

材料與方法

1.資料

搜集2011年12月－2012年6月來我院口腔科就診的42例多生牙患者（男22例，女20例），年齡6～23歲，平均（11.7±8.6）歲。

2.實(shí)驗(yàn)設(shè)備及檢查方法

術(shù)前均常規(guī)先攝口腔全景片以檢出多生牙，對檢出的多生牙再行MSCT齒科掃描以判斷其生長位置、方向及與相鄰組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系。

MSCT齒科掃描采用Philips Brilliance 64層螺旋CT機(jī)，對全部患者均行螺旋容積掃描，患者仰臥于檢查臺上，囑患者上下頜間輕咬5mm厚的消毒紗布，使上下牙之間無相互干擾，掃描過程中囑患者不能做吞咽動作。頭部后仰使頜平面與掃描線平行，左右對稱，范圍自上頜竇頂部至下頜骨下緣。掃描參數(shù)：轉(zhuǎn)速0.75s／r，層厚0.67mm，層間距0.33mm，螺距0.891，視野12cm×12cm，矩陣1024×1024，管電壓120kV，管電流250mA。

圖像后處理：容積掃描后圖像后處理采用骨算法重組，重組層厚0.67mm。掃描后采用EBW 3.5版工作站Dental planning軟件讀入原始數(shù)據(jù)，對圖像進(jìn)行后處理，運(yùn)用多平面重組（MPR）技術(shù)獲取牙體及頜骨圖像，對多生牙及頜骨可從矢狀面、冠狀面及任意位置進(jìn)行測量分析。通過容積再現(xiàn)（VR）技術(shù)進(jìn)行牙體和頜骨的三維重組。

3.圖像分析

由2位副主任醫(yī)師分別對口腔全景片和齒科掃描圖像進(jìn)行分析。主要觀察內(nèi)容：①多生牙位置：唇向、腭向、舌向、冠唇根腭向、冠腭根唇向；②多生牙形態(tài)：牙發(fā)育及牙根彎曲情況；③多生牙與相鄰組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系，包括與上頜竇底、鼻底、鄰牙牙根的關(guān)系。

結(jié) 果

42例患者經(jīng)MSCT齒科掃描重組圖像顯示多生牙共47顆，其中3例為2顆多生牙，1例為3顆多生牙。①多生牙位置：47顆多生牙中上頜多生牙42顆，下頜多生牙5顆。上頜多生牙中位于牙列腭側(cè)23顆，位于唇側(cè)17顆，冠唇根腭1顆，冠腭根唇1顆；下頜5顆多生牙均位于牙列舌側(cè)。水平阻生11顆，垂直阻生9顆，倒置阻生5顆，斜行阻生22顆；②多生牙形態(tài)：47顆多生牙中位置異常12顆，牙根彎曲9顆；③多生牙與相鄰組織的結(jié)構(gòu)關(guān)系：3顆突入上頜竇內(nèi)，12顆緊鄰上頜竇，9顆緊鄰鼻底，23顆緊鄰鄰牙牙根。

口腔全景片、二維CT、CT齒科掃描及手術(shù)對多生牙位置評價比較見表1。

通過Dental planning軟件對牙及頜骨部位進(jìn)行矢狀面及冠狀面重組，結(jié)合軸面圖像，可清楚顯示多生牙的數(shù)量、位置、形態(tài)、與鄰牙的關(guān)系及與牙列的整體排列關(guān)系，尤其對根尖部骨質(zhì)結(jié)構(gòu)、根尖與牙槽骨間局部細(xì)微關(guān)系的顯示更為清晰（圖1）。

討 論

多生牙是口腔臨床常見疾病，是造成恒牙移位、牙列不齊及鄰牙滯萌等并發(fā)癥的重要原因之一。據(jù)統(tǒng)計在1000個兒童中，有4～10個長有多生牙[2]。由于牙弓中存在多生牙，常使正常的恒牙遲萌或錯位萌出，導(dǎo)致牙齒排列不齊、擁擠不堪，容易藏納食物殘?jiān)?，給齲齒、牙齦炎的發(fā)生創(chuàng)造條件，且易導(dǎo)致多生牙及鄰牙的錯位、牙弓間隙的丟失、錯頜畸形、牙體內(nèi)吸收、牙源性囊腫、阻生牙及鄰牙的外吸收等[3]。

多生牙一般需要采取正畸牽引治療或拔除，如何制定治療計劃，就取決于多生牙的定位判斷，如牙體位置、發(fā)育情況、萌出方向、傾斜角度及其與鄰牙和周圍組織的關(guān)系等。傳統(tǒng)方法主要通過口腔全景片，再結(jié)合醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)來判斷多生牙的位置。由于同一標(biāo)準(zhǔn)拍攝的口腔全景片，前牙區(qū)的放大率、失真及投射變形的比例明顯高于后牙區(qū)[4]。這種方法只能反映二維結(jié)構(gòu)且有投射角度、影像重疊、密度分辨力低等局限性，因此通過這種方法獲得的多生牙影像，通常具有一定的誤差，無法確定多生牙的深度、牙冠的頰舌向位置、長軸的方向及根尖的位置[5]，從而會遺漏多生牙的細(xì)節(jié)情況，發(fā)生誤診、漏診，影響治療方法的制定。本研究中口腔全景片診斷的多生牙除8顆腭側(cè)位置確定外，其余多生牙的生長方向均不能確定，此種方法診斷多生牙的符合率為36.2%（17／47），與張濤等[6]的報道相符。此外，在多生牙的形態(tài)診斷及與相鄰組織關(guān)系診斷上，CT齒科掃描明顯優(yōu)于全景片。

表1 口腔全景片、二維CT、CT齒科掃描及手術(shù)對多生牙位置的評價 （顆）

圖1 多生牙患者。a）VR圖像清晰顯示多生牙（箭）位于磨牙的舌側(cè)呈水平生長，且牙根向唇側(cè)彎曲；b）CPR圖像可清晰顯示萌于舌側(cè)的多生牙（箭）位于牙槽骨內(nèi)，壓迫健齒的牙根；c）矢狀面重組圖像可清晰顯示多生牙（箭）對健齒牙根的壓迫吸收；d）冠狀面重組圖像可清晰顯示多生牙（箭）在牙槽骨中的位置、方向及和健齒的相鄰關(guān)系；e）冠狀面重組圖像另一層面可清晰顯示多生牙（箭）；f）冠狀面重組圖像另一層面可清晰顯示多生牙（箭）。

二維CT只能通過軸面圖像進(jìn)行診斷，軸面掃描在單幅影像中由于圖像存在變形及重疊等缺點(diǎn)，無法進(jìn)行冠狀面、矢狀面顯示，因此不能在同一層圖像上顯示多生牙的準(zhǔn)確位置、大小、形態(tài)及鄰牙等周圍解剖三維立體關(guān)系，病灶整體顯示不全面[7]，導(dǎo)致漏診或誤診情況的發(fā)生，從而影響治療方案的制定。本研究二維CT中有2例唇側(cè)方向生長的多生牙被誤診為腭側(cè)方向生長，1例冠腭根唇方向生長被誤診為冠唇根腭方向生長。

MSCT Dental planning齒科軟件采用的是最小視野、最大矩陣，最小層厚達(dá)到超高的Z軸分辨力。齒科軟件中的MPR技術(shù)在多層面上對采集的CT數(shù)據(jù)進(jìn)行重組，顯示矢狀面、冠狀面及任意方向的斷面圖像，可以從不同層面及方向上觀察多生牙的大小、形態(tài)、位置方向，明確多生牙位于頜骨的深度及與鄰牙、相關(guān)血管神經(jīng)的解剖關(guān)系，是否有牙內(nèi)吸收、骨質(zhì)吸收，與上頜竇及鼻腔的關(guān)系等。VR技術(shù)顯示的三維圖像能清晰顯示多生牙的形態(tài)、位置、萌出方向、導(dǎo)萌的路徑及與唇舌側(cè)的關(guān)系[8]，且可以模擬手術(shù)過程進(jìn)行空間解剖。本研究中MSCT齒科掃描診斷多生牙的符合率為100%（47／47），與相關(guān)文獻(xiàn)報道一致[6，9-10]。

MSCT齒科掃描精確度高、掃描方式靈活、放大失真率極低，可以準(zhǔn)確指導(dǎo)手術(shù)開窗導(dǎo)萌或拔除治療。對于必須拔除的多生牙，三維CT技術(shù)可顯示其與鄰近牙根、上頜竇、頦孔及下牙槽神經(jīng)等重要解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系，不僅有利于醫(yī)師與患者的術(shù)前交流，而且有利于醫(yī)師制定合適的正畸治療計劃或手術(shù)方案[11]，減少手術(shù)過程中并發(fā)癥的發(fā)生（如下頜神經(jīng)血管束的損傷[12]）。本組47顆多生牙均在 MSCT齒科掃描提供的詳細(xì)資料指導(dǎo)下行拔除手術(shù)或正畸處理。

綜上所述，MSCT齒科掃描對于多生牙的診斷及治療方案的制訂具有重要的指導(dǎo)意義，但其不足之處是輻射劑量大和價格較高，采取技師培訓(xùn)、加強(qiáng)患者防護(hù)及使用修正參數(shù)，可以達(dá)到“合理使用低劑量”的目的。

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