楊華升 勾春燕 李晶瀅 李秀惠

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科 (北京，100069)

在我國，慢性重型肝炎 (CSH)的發(fā)病率較高，并且是肝衰竭患者的主要臨床類型［1］。臨床研究表明中西醫(yī)結(jié)合治療較單純西藥治療具有一定的優(yōu)勢。中醫(yī)藥治療的基本原則是辨證論治，但目前尚無統(tǒng)一的CSHB中醫(yī)辨證標準，從而嚴重制約了中醫(yī)科研的發(fā)展及相互交流。我們在國家“十一五”傳染病重大專項“慢性重型肝炎證候規(guī)律及中西醫(yī)結(jié)合治療方案研究”項目支撐下，通過前瞻性證候研究對本中心74例CSHB患者的中醫(yī)證候規(guī)律進行了深入分析，對其證型與客觀指標之間的關(guān)系進行了初步探索。

1 資料與方法

1.1 一般資料 74例CSHB患者為2009年7月－2010年3月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院住院的患者。診斷標準參照2006年中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會肝衰竭與人工肝學(xué)組、中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會重型肝病與人工肝學(xué)組制定的《肝衰竭診療指南》［1］和中華醫(yī)學(xué)會傳染病與寄生蟲病學(xué)分會、肝病學(xué)分會制定的《病毒性肝炎防治方案》［2］。中醫(yī)辨證標準依據(jù)國家“十一五”傳染病重大專項“慢性重型肝炎證候規(guī)律及中西醫(yī)結(jié)合治療方案研究”辨證方案。其中男59例，女15例;年齡18～30歲5例，31～40歲29例，41～50歲23例，51～60歲17例，平均年齡 (47.2±6.9)歲;病情屬早期13例，中期32例，晚期25例;其中肝硬化基礎(chǔ)上起病45例。屬瘀熱發(fā)黃證16例、濕熱發(fā)黃證20例、氣虛瘀黃證19例、陽虛瘀黃證12例、陰虛瘀黃證7例。所有患者均簽署知情同意書。排除急性和亞急性重型肝炎、其他病因?qū)е碌腃SH、妊娠/哺乳期婦女及不能或不愿合作者。

1.2 研究方法 所有患者入院后均由專人采集一般情況、中醫(yī)四診資料、實驗室檢測指標 (肝功能、腎功能、血生化、凝血功能、血常規(guī)等)、并發(fā)癥(腹水、自發(fā)性細菌性腹膜炎、肝性腦病、上消化道出血、電解質(zhì)紊亂、肝腎綜合征)等相關(guān)信息，填寫課題組統(tǒng)一制定的《慢性乙型重型肝炎中醫(yī)證候研究》調(diào)查表，舌、脈象由兩位副主任中醫(yī)師共同負責判斷，根據(jù)課題組制定的慢性乙型重型肝炎中醫(yī)辨證標準，結(jié)合醫(yī)生的四診分析判斷證型。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 研究結(jié)果用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。以描述性統(tǒng)計分析患者中醫(yī)證型分布情況;構(gòu)成比的組間比較用χ2檢驗;計量資料用均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用單因素方差分析，方差不齊時采用非參數(shù)檢驗。均以雙側(cè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 74例CSHB患者的脈象、舌象及常見癥狀頻次對74例患者的脈象、舌象及常見癥狀 (前15位)的頻次進行了匯總分析，結(jié)果見表1。對74例CSHB患者進行辨證分型，氣虛瘀黃證、陽虛瘀黃證、濕熱發(fā)黃證、瘀熱發(fā)黃證、陰虛瘀黃證的發(fā)生率分別為19/74 (25.7%)、 12/74 (16.2%)、 20/74(27.0%)、16/74(21.6%)、7/74(9.5%)。各證型中陰虛瘀黃證發(fā)生率最低，不足10%，與其他中心報道結(jié)果大體一致。進一步將氣虛瘀黃證、陽虛瘀黃證、陰虛瘀黃證歸納為虛證組 (38例);將濕熱發(fā)黃證、瘀熱發(fā)黃證歸納為實證組 (36例)。

表1 CSHB患者的脈象、舌象及常見癥狀頻次

2.2 74例CSHB患者辨證分型與關(guān)鍵實驗室指標的相關(guān)性分析 對氣虛瘀黃證、陽虛瘀黃證、濕熱發(fā)黃證、瘀熱發(fā)黃證、陰虛瘀黃證各證型的 TBil、PT、NEUT%、Hb進行統(tǒng)計分析，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。虛證組與實證組的比較詳見表2。

表2 CSHB虛實辨證與關(guān)鍵實驗室指標的關(guān)系(±s)

表2 CSHB虛實辨證與關(guān)鍵實驗室指標的關(guān)系(±s)

與實證組比較，*P＞0.05，#P＜0.05

辨證分型n TBil(μmol/l)PT(秒)NEUT(%)Hb(g/dl)虛證 38 292.47±86.04*24.94±5.72*66.60±13.24#117.06±24.82*實證 36 259.05±75.74 24.65±6.55 59.17±14.03 121.17±24.78

2.3 74例CSHB患者辨證分型與并發(fā)癥的相關(guān)性分析 對各型之間腹水、肝性腦病、自發(fā)性細菌性腹膜炎、電解質(zhì)紊亂、肝腎綜合征發(fā)生率進行統(tǒng)計學(xué)分析，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05)。虛證組與實證組比較，詳見表3。

表3 CSHB患者虛實辨證與并發(fā)癥的關(guān)系［n(%)］

3 討論

CSHB歸屬于中醫(yī)學(xué)“黃疸”病范疇。其辨證分型，目前尚無統(tǒng)一的標準。中國中醫(yī)藥學(xué)會內(nèi)科肝病專業(yè)委員會曾于1991年建議將重癥肝炎分為熱毒熾盛、熱入心包、痰濁內(nèi)阻、瘀血發(fā)黃、寒濕發(fā)黃和肝腎陽虛6型［3］。目前對CSHB的中醫(yī)辨證則各家均有不同標準，有主張分期辨證者，亦有主張分型辨證者。受到多種因素的影響，各種辨證分型方法均缺乏足夠的依據(jù)，因而相互認同度不高，不便于學(xué)術(shù)交流和推廣，尚需通過更加嚴格的設(shè)計進一步驗證。本課題組在大量復(fù)習(xí)文獻、專家論證及多中心、大樣本、回顧性證候分析基礎(chǔ)上，嘗試將CSHB分為瘀熱發(fā)黃、濕熱發(fā)黃、氣虛瘀黃、陽虛瘀黃和陰虛瘀黃5個證型，以全國統(tǒng)一的標準同期進行多中心的前瞻性證候調(diào)查。

本中心嚴格按照課題組制定的統(tǒng)一標準對74例CSHB患者的證候及關(guān)鍵實驗室指標和并發(fā)癥發(fā)生率進行了相關(guān)性分析。

將辨證分型與總膽紅素 (TBil)、凝血酶原時間(PT)、中性粒細胞百分率 (NEUT%)、血紅蛋白(Hb)等關(guān)鍵實驗室指標，以及腹水、肝性腦病、自發(fā)性細菌性腹膜炎、電解質(zhì)紊亂、肝腎綜合征等并發(fā)癥的發(fā)生率進行了統(tǒng)計分析，結(jié)果表明各證型之間以上所有指標均無明顯統(tǒng)計學(xué)差異。我們進一步將濕熱發(fā)黃證及瘀熱發(fā)黃證合并為實證，將氣虛瘀黃證、陽虛瘀黃證及陰虛瘀黃證合并為虛證，通過對虛證和實證進行統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)虛證患者的NEUT%及腹水發(fā)生率均高于實證患者，具有明顯統(tǒng)計學(xué)差異。喬飛等［4］報道，NEUT%與CSHB患者近期預(yù)后密切相關(guān)，為重要的近期預(yù)后指標，生存患者NEUT%明顯低于死亡患者。姚津劍等［5］通過薈萃分析1771例CSHB病例，發(fā)現(xiàn)在死亡組和生存組之間腹水發(fā)生率有明顯差異，肝性腦病、感染和腹水同質(zhì)增加患者死亡率，可考慮作為臨床CSHB預(yù)后判斷指標。過建春等［6］參加的本課題另一中心報道，CSHB的預(yù)后與中醫(yī)辨證分型有著一定的關(guān)系，不同證型12周病死率有統(tǒng)計學(xué)差異，氣虛瘀黃型、陰虛瘀黃型患者12周病死率明顯高于瘀熱發(fā)黃型 (P＜0.05)，氣虛瘀黃型患者亦高于濕熱發(fā)黃型 (P=0.020)。李筠［7］通過對95例患者的臨床分析認為CSHB患者以虛證為主者病情重、預(yù)后差。各家研究結(jié)果與本中心研究結(jié)果基本一致。結(jié)合本研究與其他近期報道，進一步驗證了中醫(yī)辨證分型具有一定的客觀性，與NEUT%及腹水有一定的相關(guān)性。辨證論治是中醫(yī)學(xué)的根本特點，是中醫(yī)藥治療中發(fā)揮療效的重要基礎(chǔ)，然CSHB的病機復(fù)雜，且大多為虛實夾雜、虛中夾實，雖然在臨床治療中應(yīng)強調(diào)個體化的辨證施治，但在臨床研究及制定診療規(guī)范時則辨證分型不必過于繁瑣，如分型過多則會造成令人難以掌握的弊端，而且各型之間可能缺乏較大的差異，導(dǎo)致臨證時難以嚴格區(qū)分。本研究表明，按照5型辨證則關(guān)鍵實驗室指標與并發(fā)癥無明顯差異，若分為虛證與實證，則實驗室指標與并發(fā)癥發(fā)生率則有一定差異。中醫(yī)學(xué)歷史上對黃疸的辨證分類即有繁簡之分，《諸病原侯論》與《圣濟總錄》的分類過于繁瑣，因而在臨床上相對缺乏指導(dǎo)價值。而《衛(wèi)生寶鑒》的陽黃、陰黃二分法則長期以來被奉為圭臬。因此，結(jié)合本研究，筆者認為對于CSHB的辨證應(yīng)當首先分清虛實，但這與進一步細化的辨證分型并不沖突。筆者［8］曾提出本病的主要病機為虛實夾雜、寒熱錯雜，傳變規(guī)律根據(jù)體質(zhì)、基礎(chǔ)病變和誘因的不同，可向著寒化或熱化兩個方向發(fā)展，傳變規(guī)律遵照《內(nèi)經(jīng)》“陽道實，陰道虛”的規(guī)律。CSHB具有起病急、進展迅速、傳變復(fù)雜的特點，治療的關(guān)鍵在于分清虛實、辨清陽黃陰黃、截斷病勢傳變，本研究的結(jié)果進一步驗證了這一觀點。

［1］中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會肝衰竭與人工肝支持學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會重型肝病與人工肝支持學(xué)組．肝衰竭診療指南 ［J］．中華肝臟病雜志，2006，14(9):643－646.

［2］中華醫(yī)學(xué)會傳染病與寄生蟲病學(xué)分會，肝病學(xué)分會．病毒性肝炎防治方案［J］.中華肝臟病雜志，2000，9(8):324－329.

［3］中國中醫(yī)藥學(xué)會內(nèi)科肝病專業(yè)委員會．病毒性肝炎中醫(yī)辨證標準(試行)［J］.中醫(yī)雜志，1992，33(5):39－40.

［4］喬飛，盛云峰，徐靜，等.慢性乙型重型肝炎近期預(yù)后的指標探討［J］.實用肝臟病雜志，2011，14(4):268－269.

［5］姚津劍，于偉玲，?，?，等.乙型重型肝炎并發(fā)癥對重型肝炎預(yù)后影響的薈萃分析［J］.胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2010，19(11):1050－1053.

［6］過建春，李春青，馬翔華，等.慢性乙型重型肝炎預(yù)后與中醫(yī)辨證分型的關(guān)系分析［J］.中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2012，30(5):953－955.

［7］李筠．慢性重型肝炎中醫(yī)辨證與臨床分期及預(yù)后分析 ［J］.中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志，2007，17(6):343－344.

［8］楊薇，楊華升，李秀惠，等.中醫(yī)治療慢性重型肝炎思路探析［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2008，35(11)1657－1658.