王 萍，申泰生，吳景坤

糖尿病是一種伴隨終身的慢性疾病。我國(guó)2007～2008年應(yīng)用糖耐量試驗(yàn)在全國(guó)部分城市篩查20歲以上人群結(jié)果顯示2型糖尿病患者高達(dá)11%［1］。在我國(guó)，糖尿病患者大約有4000萬，發(fā)病率為2．7%，其中95%以上患者為2型糖尿病，且20%以上合并腎臟病變，25%以上合并心、腦血管病變，30%以上合并視網(wǎng)膜病變，50%合并高血壓，75%以上存在血脂紊亂，這些并發(fā)癥嚴(yán)重影響著糖尿病患者的生活質(zhì)量及預(yù)后［2］。21世紀(jì)臨床護(hù)理模式以循證護(hù)理為實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)，其核心內(nèi)容在于尋找最新、最科學(xué)的證據(jù)，通過新的護(hù)理方法和理念去解決臨床護(hù)理中的各種問題，將過去的理論知識(shí)結(jié)合個(gè)人經(jīng)驗(yàn)轉(zhuǎn)變?yōu)檫\(yùn)用臨床證據(jù)，為護(hù)理對(duì)象提供高質(zhì)量的護(hù)理模式［3-5］。糖尿病患者大部分為院外治療，缺乏健康教育和生活方式改變的督導(dǎo)，這是我國(guó)糖尿病患者病情控制率不高、并發(fā)癥多的主要原因。本文通過對(duì)我院門診確診、院外治療的2型糖尿病患者進(jìn)行循證護(hù)理，探討有效的護(hù)理模式。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 選擇2010年1月—2011年12月我院門診2型糖尿病160例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):糖尿病診斷依據(jù)WHO 1999診斷標(biāo)準(zhǔn)，且確診糖尿病≥3個(gè)月，糖化血紅蛋白(HbA1c)＞7．0%，糖尿病治療時(shí)間≥6個(gè)月，一次藥物處方≥1個(gè)月;年齡22～65歲，長(zhǎng)期居住于本市城郊的居民。排除標(biāo)準(zhǔn):糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥且評(píng)估1年內(nèi)預(yù)后不良的患者;存在精神、神經(jīng)因素?zé)o法溝通的患者;哺乳期或預(yù)計(jì)1年內(nèi)受孕患者;同時(shí)接受其他治療的患者。

1.2 分組 依據(jù)就診時(shí)間隨機(jī)分成循證組和對(duì)照組，每組各80例。循證組男48例，女32例;年齡25～66歲，平均(46．25±5．28)歲;自然病程1～15年，平均(7．80±5．46)年;口服降糖藥物治療 28例，單用胰島素治療30例，胰島素聯(lián)合藥物治療22例。對(duì)照組男44例，女36例;年齡22～61歲，平均(45．36±1．56)歲;自然病程 1～13年，平均(7．40 ±6．02)年;口服降糖藥物治療 30 例，單用胰島素治療32例，胰島素聯(lián)合藥物治療18例。兩組血糖、糖化血紅蛋白、血脂、體重指數(shù)(BMI)、年齡、性別、自然病程及糖尿病知識(shí)調(diào)查問卷分?jǐn)?shù)等臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組2型糖尿病患者干預(yù)前臨床資料比較

1.3 護(hù)理方法 兩組研究時(shí)間均為1年。對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理方法，即僅給予患者糖尿病相關(guān)知識(shí)的健康教育，有相關(guān)糖尿病講座知識(shí)可邀請(qǐng)患者參加。循證組采用循證護(hù)理方式，即參考同類疾病的護(hù)理方法，護(hù)理人員綜合對(duì)患者臨床存在的生理及心理問題以及病情嚴(yán)重程度進(jìn)行觀察及測(cè)評(píng)，有針對(duì)性地提出護(hù)理干預(yù)方案，具體方法如下。

1.3.1 文獻(xiàn)檢索:應(yīng)用計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)期刊網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)查閱2002年以來有關(guān)文獻(xiàn)，歸納證據(jù)，分析其科學(xué)性、先進(jìn)行及可操作性等，將所獲得的最佳研究與患者的實(shí)際需求相結(jié)合，制訂并實(shí)施護(hù)理計(jì)劃。

1.3.2 確定循證護(hù)理問題:根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道及臨床經(jīng)驗(yàn)，主要循證護(hù)理問題為:①健康教育方式相對(duì)簡(jiǎn)單:目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者一致認(rèn)為健康教育是控制和預(yù)防糖尿病并發(fā)癥的重要手段，但常規(guī)教育方式僅在患者就診時(shí)由接診醫(yī)生進(jìn)行一般的教育，時(shí)間短、內(nèi)容少、效果差。由于患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)不足，不能建立健康的生活方式。②依從性差:依從性差是我國(guó)糖尿病患者血糖控制率低、并發(fā)癥高的主要原因。依從性主要表現(xiàn)在遵醫(yī)服藥、血糖監(jiān)測(cè)、膳食習(xí)慣、運(yùn)動(dòng)和戒除煙酒嗜好等方面。③不良的生活方式:患者缺乏正確的健康知識(shí)、護(hù)理督導(dǎo)和自我監(jiān)控能力較差，是糖尿病血糖控制差、并發(fā)癥發(fā)生早的重要因素。④經(jīng)濟(jì)承受能力:因?yàn)樾杞K身治療，醫(yī)療費(fèi)用成為患者主要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，低收入患者治療時(shí)有間斷是造成血糖控制差、并發(fā)癥重的主要原因。

1.3.3 制訂循證護(hù)理計(jì)劃:成立循證護(hù)理組，由1名?？漆t(yī)生、2名專職護(hù)士組成，確定護(hù)理流程。首先對(duì)患者一般情況進(jìn)行了解，查閱患者病歷，了解其性格、習(xí)慣、嗜好、行為方式、家庭情況、收入情況及對(duì)疾病的知曉度等，結(jié)合護(hù)理經(jīng)驗(yàn)及患者要求，制定最佳循證護(hù)理路徑。

1.3.4 循證護(hù)理內(nèi)容:①健康教育:教育方式包括個(gè)體化教育、家庭教育、相關(guān)知識(shí)講座等，主要內(nèi)容包括糖尿病的危害、并發(fā)癥的種類及危害性、藥物治療的方法及重要性、如何改善生活方式和血糖的自我監(jiān)測(cè)等。②電話隨訪:設(shè)立糖尿病患者電話熱線，定制電話教育內(nèi)容，主要就服藥、胰島素使用、飲食搭配(包括各種食物的熱卡換算)、運(yùn)動(dòng)、監(jiān)測(cè)血糖、低血糖處理、?？漆t(yī)生建議等方面進(jìn)行電話教育。選擇經(jīng)驗(yàn)豐富、?？浦R(shí)扎實(shí)、交流技巧嫻熟及語言表達(dá)能力強(qiáng)的人員負(fù)責(zé)，1～2周聯(lián)系1次，聯(lián)系頻率根據(jù)患者依從性適當(dāng)調(diào)整。③改變不良生活習(xí)慣:對(duì)患者進(jìn)行膳食指導(dǎo)，發(fā)放總熱量計(jì)算表、熱能換算表和食物成分表等，建立合理的膳食模式，按照美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)建議在長(zhǎng)期治療中給予正常飲食以保證營(yíng)養(yǎng)供給，以低糖、低熱量、低脂、低鹽及多樣化飲食為主。④進(jìn)行心理調(diào)適:針對(duì)患者不同的心理狀況給予支持、鼓勵(lì)、關(guān)懷，使其保持良好的心態(tài)，提高自我監(jiān)控能力，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，適時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)，緩解患者的壓力，有效避免負(fù)性情緒。

1.3.5 評(píng)價(jià)指標(biāo):自行設(shè)計(jì)基本情況調(diào)查表，調(diào)查患者的一般資料(性別、年齡、病程)，循證護(hù)理前、后的空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(PBG)，醫(yī)療費(fèi)用等關(guān)鍵指標(biāo)?；颊邔?duì)護(hù)理工作的滿意度、糖尿病健康知識(shí)、依從性及自護(hù)能力應(yīng)用自行設(shè)計(jì)的患者滿意度調(diào)查表(滿分100分)及糖尿病相關(guān)知識(shí)評(píng)價(jià)表進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4 觀察指標(biāo) ①所有患者于門診就診時(shí)首先由一名?？漆t(yī)師進(jìn)行問卷調(diào)查，問卷內(nèi)容包括:疾病狀況如體重、糖化血紅蛋白、尿糖水平;自我護(hù)理能力如血糖儀使用情況、足部保健護(hù)理情況;營(yíng)養(yǎng)狀況如各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的熱量計(jì)算;生活方式、有關(guān)糖尿病健康知識(shí)、并發(fā)癥的危害等。備選答案分為熟悉(3分)、了解(2分)、不知道(0分)，采用書面填寫方式，由患者單獨(dú)或患者家屬協(xié)助完成，計(jì)算得分后換算成百分制，分值越高說明對(duì)糖尿病知識(shí)了解越多。本研究問卷回收率為100%。②兩組干預(yù)前均測(cè)定FBG、PBG、HbA1c、甘油三脂(TG)、總膽固醇(TC)及BMI等。要求所有患者每半年至少進(jìn)行一次足部全面檢查(包括視診、足動(dòng)脈搏動(dòng)、保護(hù)性感覺丟失的檢查等)及視網(wǎng)膜病變篩查等。

1.5 評(píng)價(jià)方法 循證組由1名?？漆t(yī)師、2名高年資護(hù)師負(fù)責(zé)監(jiān)督護(hù)理并觀察記錄指標(biāo)，按就診時(shí)間分別指派。1～2周聯(lián)系1次，并根據(jù)患者依從性適當(dāng)增減，聯(lián)系時(shí)間、內(nèi)容、效果等均詳細(xì)記錄。1年循證護(hù)理結(jié)束后均分別再次進(jìn)行 FBG、PBG、HbA1c、TG、TC、BMI檢查，同時(shí)再次進(jìn)行問卷調(diào)查(內(nèi)容同第一次)并計(jì)算得分。研究時(shí)間自2010年1月—2011年12月，持續(xù)1年。對(duì)照組與循證組于相同時(shí)間點(diǎn)觀察相同指標(biāo)及進(jìn)行相同的問卷調(diào)查。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，采用t檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)，α=0．05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)后評(píng)價(jià)指標(biāo)比較 循證組的FBG、PBG、HbA1c、BMI、TG、TC 均低于對(duì)照組，患者滿意率及對(duì)糖尿病知識(shí)認(rèn)知情況均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組2型糖尿病患者干預(yù)后生化指標(biāo)、糖尿病知識(shí)調(diào)查問卷分?jǐn)?shù)及滿意率比較(±s)

表2 兩組2型糖尿病患者干預(yù)后生化指標(biāo)、糖尿病知識(shí)調(diào)查問卷分?jǐn)?shù)及滿意率比較(±s)

項(xiàng)目 循證組(n=80)對(duì)照組(n=80)t P 6．9 ±0．88 9．0 ±0．83 3．73 ＜0．05餐后2 h血糖(mmol/L) 9．7±1．33 14．6±2．40 5．86 ＜0．05糖化血紅蛋白(%) 6．1 ±1．15 7．7 ±0．59 3．43 ＜0．05體重指數(shù)(kg/m2) 20．4 ±0．87 25．1 ±2．19 3．26 ＜0．05甘油三脂(mmol/L) 2．4 ±1．34 5．1 ±1．12 4．77 ＜0．05總膽固醇(mmol/L) 4．4 ±0．88 6．7 ±0．51 4．84 ＜0．05糖尿病知識(shí)調(diào)查問卷分?jǐn)?shù) 96．2 ±2．50 83．5 ±8．56 2．86 ＜0．05患者滿意率(%)空腹血糖(mmol/L)93．6 ±4．76 81．8 ±5．65 3．14 ＜0．05

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 1年內(nèi)循證組有6例(7．6%)出現(xiàn)并發(fā)癥，對(duì)照組有22例(26．3%)出現(xiàn)并發(fā)癥，并有1例死于并發(fā)癥，二組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0．05)，見表3。

表3 兩組2型糖尿病患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

循證護(hù)理是循證醫(yī)學(xué)的一個(gè)分支，是借助于循證醫(yī)學(xué)的原理和方法，將來自臨床專家的科學(xué)研究、患者的愿望和需求與現(xiàn)有的資源互相結(jié)合，做出臨床決策，以解決實(shí)際問題的過程，是一種理想的護(hù)理實(shí)踐活動(dòng)［6-8］。循證護(hù)理的實(shí)踐證明，護(hù)理人員應(yīng)該以發(fā)展的眼光審視護(hù)理工作中的常規(guī)做法及理論，護(hù)理服務(wù)應(yīng)建立在目前所能獲得的證據(jù)基礎(chǔ)上，護(hù)理人員不僅要在傳統(tǒng)護(hù)理理論指導(dǎo)下進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，還要在循證護(hù)理的指導(dǎo)下進(jìn)行護(hù)理理論和實(shí)踐的升華，以臨床實(shí)踐中的問題為基礎(chǔ)，尋找與問題相關(guān)的研究文獻(xiàn)為證據(jù)，最后挑出最佳證據(jù)制訂護(hù)理計(jì)劃，使護(hù)理干預(yù)科學(xué)化［9-11］。

糖尿病是一種慢性終身性疾病，患者掌握自我管理的技能是治療的基礎(chǔ)和關(guān)鍵。院外治療在糖尿病病程中占絕大部分時(shí)間，合理的院外治療不僅能節(jié)省患者的治療成本，同時(shí)能節(jié)約社會(huì)醫(yī)療資源。但相當(dāng)一部分院外治療的糖尿病患者用藥、血糖監(jiān)測(cè)、飲食、足部護(hù)理等自我護(hù)理知識(shí)嚴(yán)重缺乏，加之短期內(nèi)看不到糖尿病帶來的嚴(yán)重后果，因此自我管理能力低下，治療依從性差，導(dǎo)致血糖控制率低、并發(fā)癥發(fā)生率高［12］?；谘C醫(yī)學(xué)的護(hù)理干預(yù)從心理、用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)及自我管理等多方面對(duì)院外治療的2型糖尿病患者進(jìn)行指導(dǎo)［13］，能夠增強(qiáng)糖尿病患者自我保健方法學(xué)習(xí)的意識(shí)，提高自我管理、自我保健的效能。本研究結(jié)果顯示，通過對(duì)2型糖尿病患者進(jìn)行 1年的循證護(hù)理，循證組 FBG、PBG、HbA1c、BMI、TG、TC及并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于采用常規(guī)護(hù)理的對(duì)照組，患者滿意率及對(duì)糖尿病知識(shí)認(rèn)知情況均優(yōu)于對(duì)照組。說明循證護(hù)理是有效提高院外治療的2型糖尿病患者的治療依從性及自我保健能力的有效方法，可以減少并發(fā)癥的發(fā)生，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用，減輕家庭、社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，延長(zhǎng)患者的壽命，提高其生活質(zhì)量，值得臨床推廣。

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