朱青峰，王國芳，周志國

1 病例資料

男，30歲。主因顱腦外傷15 d入院。15 d前左頭頸部被鈍器擊傷，當即意識喪失，在當?shù)蒯t(yī)院行頭顱CT檢查未見異常。頸部CT檢查示左頸部腫脹明顯，氣管及食管受壓明顯，給予氣管插管和胃管置入。入院4 d后意識好轉(zhuǎn)，第6天拔除氣管插管，隨后意識不清，呼吸困難，飲水嗆咳，入院第15天為求進一步治療轉(zhuǎn)入筆者所在醫(yī)院。入院查體:體溫40.7℃，脈搏96/min，呼吸26/min，血壓158/85 mmHg。意識不清，呼喚睜眼，失語，查體不合作，左側(cè)面部、頸部軟組織腫脹、青紫，壓痛明顯。四肢肌張力正常，Babinski征陽性。MRI檢查示腦挫裂傷。痰培養(yǎng)提示綠膿桿菌感染，亞胺培南敏感，給予敏感抗生素及神經(jīng)保護等對癥治療。于轉(zhuǎn)入后第24天病情好轉(zhuǎn)，肺部感染完全控制，意識清楚，能夠交流，但語言遲緩，飲水嗆咳，頭頸部軟組織腫脹消失，臥床時頭暈、頭痛癥狀好轉(zhuǎn)，坐位時加重，不能下地，訴左耳可聞及雜音。查體:左乳突部位可聞及與脈搏跳動一致的雜音。數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查示:左側(cè)椎動脈損傷，左側(cè)椎動脈血流直接流入頸部靜脈叢及頸內(nèi)靜脈，顱內(nèi)血管不顯影，右側(cè)椎動脈造影顯示血流逆流入左側(cè)椎動脈，基底動脈等顱內(nèi)血管不顯影，顱內(nèi)盜血明顯(圖1A、B)，左側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄，狹窄程度60%，同時狹窄處可見一個動脈瘤，臘腸狀，大小0.5 cm×1.6 cm，瘤頸相對較寬(圖1C、D)。綜合評估后認為，左側(cè)椎動脈損傷造成動靜脈瘺導(dǎo)致小腦及腦干供血不足，是引起患者坐位頭暈、飲水嗆咳的主要原因，同時，左側(cè)頸內(nèi)動脈損傷導(dǎo)致血管狹窄和動脈瘤也要處理，以免引起動脈瘤破裂或者繼發(fā)性頸內(nèi)動脈閉塞。首先用彈簧圈栓塞左側(cè)椎動脈近端瘺口及閉塞椎動脈近端。首枚彈簧圈選用2 cm×50 cm的3D裸圈，在椎動脈近端瘺口處栓塞，彈簧圈釋放后不能在瘺口處停留而是向頸內(nèi)靜脈內(nèi)漂流，說明瘺口太大，彈簧圈直徑偏小，但目前市售最大彈簧圈的直徑也只有2 cm，遂向近端撤微導(dǎo)管，彈簧圈大部分解脫在椎動脈內(nèi)，彈簧圈解脫后位置固定，以免隨血流漂到頸內(nèi)靜脈，導(dǎo)致頸內(nèi)靜脈閉塞引發(fā)意外。本例首枚彈簧圈解脫后依次釋放1.6 cm×50 cm、1.5 cm ×30 cm、0.8 cm ×20 cm、0.6 cm×15 cm彈簧圈致密栓塞左側(cè)椎動脈近端及瘺口，造影顯示瘺口及動靜脈瘺消失。將導(dǎo)引導(dǎo)管放入右側(cè)椎動脈，微導(dǎo)管通過導(dǎo)引導(dǎo)管到達左側(cè)椎動脈顱內(nèi)段瘺口處，用同樣方法栓塞椎動脈近端瘺口，動靜脈瘺消失，顱內(nèi)盜血治愈(圖1E)。然后治療左側(cè)頸內(nèi)動脈瘤及動脈狹窄:在微導(dǎo)絲輔助下先將微導(dǎo)管放入動脈瘤內(nèi)，依次釋放0.6 cm×15 cm、0.5 cm ×15 cm、0.4 cm ×12 cm、0.3 cm ×8 cm 彈簧圈栓塞動脈瘤，同時應(yīng)用一枚美國 EV3公司的0.7 cm×4 cm的自膨式支架通過狹窄處，跨過動脈瘤后釋放，既解決了寬頸動脈瘤彈簧圈可能脫出的難題，又解決了頸內(nèi)動脈狹窄的問題，彈簧圈栓塞后，動脈瘤消失，頸內(nèi)動脈狹窄恢復(fù)正常(圖1F)。手術(shù)順利，未發(fā)生并發(fā)癥，術(shù)后即刻患者頸部異常聲響消失，頭暈癥狀消失，嗆咳癥狀明顯改善。術(shù)后隨訪1個月頭暈、頸部異常聲響癥狀無復(fù)發(fā)。

2 討論

隨著材料學(xué)及神經(jīng)介入技術(shù)的進步，血管內(nèi)介入治療已經(jīng)拓展到神經(jīng)外科許多領(lǐng)域［1-4］，變不可治為可治，變傳統(tǒng)開顱手術(shù)為微創(chuàng)手術(shù)，變難治為易治［5-8］。本例為外傷導(dǎo)致腦挫裂傷及左側(cè)頸部血管損傷，全腦DSA顯示有3種病變，一是左側(cè)椎動脈損傷，導(dǎo)致動靜脈瘺，顱內(nèi)盜血明顯且出現(xiàn)臨床癥狀;二是左側(cè)頸內(nèi)動脈重度狹窄，如果不處理，會使狹窄加重，導(dǎo)致顱內(nèi)缺血;三是左側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄處合并動脈瘤，如果不處理，動脈瘤破裂后導(dǎo)致大出血，發(fā)生意外。病變發(fā)生機制為:外傷導(dǎo)致椎動脈損傷，造成動靜脈瘺及動脈內(nèi)膜撕裂，使血液在動脈壓作用下進入動脈夾層，呈動脈瘤壁樣膨出，形成動脈瘤［9-10］，隨著動脈瘤的擴大，動脈內(nèi)膜的掀起，血管內(nèi)腔逐漸變小導(dǎo)致動脈狹窄。這3種病變同時發(fā)生治療相當棘手，創(chuàng)傷大，風險高，效果不佳。隨著材料學(xué)及神經(jīng)介入技術(shù)的進步，這類復(fù)雜病變治療變得簡單化，其治療策略是封堵瘺口、消除顱內(nèi)盜血、栓塞動脈瘤從而改善動脈狹窄。

圖1 創(chuàng)傷性顱內(nèi)動靜脈瘺合并血管狹窄及動脈瘤血管內(nèi)介入治療過程

本例動靜脈瘺的治療策略是用彈簧圈致密栓塞左側(cè)椎動脈的顱內(nèi)外破口及栓塞椎動脈近端，消除動靜脈瘺，但同時要保留左側(cè)小腦后下動脈的供血。對于顱內(nèi)動靜脈瘺的治療，一般使用Onyx膠、球囊或者彈簧圈結(jié)合Onyx膠封堵瘺口，消除顱內(nèi)盜血癥狀及出血隱患［11-14］。本例椎動脈損傷較重，瘺口較大，只能使用較大的彈簧圈栓塞瘺口。術(shù)中使用市售最大直徑2 cm×50 cm的彈簧圈也不能使其穩(wěn)定地解脫在瘺口處，所以只能用彈簧圈栓塞瘺口近端和遠端一段正常的椎動脈，達到完全阻斷瘺口供血動脈的目的，取得很好的效果，動靜脈瘺消失，顱內(nèi)盜血一次治愈。

對于左側(cè)頸動脈狹窄及動脈瘤，采用“平行置管”方法，先使微導(dǎo)管到達動脈瘤內(nèi)，爾后使頸動脈支架跨過狹窄兩端，并覆蓋動脈瘤口，支架釋放后，再栓塞動脈瘤，最后動脈瘤完全致密栓塞，頸動脈狹窄恢復(fù)正常。術(shù)后患者頸部異常聲響消失，頭暈、嗆咳癥狀明顯改善，臨床效果滿意。選用美國EV3公司的0．7 cm×4 cm的自膨式支架是考慮此型支架主要應(yīng)用于頸動脈粥樣硬化導(dǎo)致頸動脈狹窄的治療，徑向支撐力強［15-17］，能夠很好地使夾層閉合，同時改善頸動脈狹窄。

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