吳 濤

(河南科技大學(xué)第二附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科 河南洛陽 471023)

侵襲性肺曲霉病是肺曲霉病中最嚴(yán)重的類型，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，病情急，直接威脅生命，診斷困難，病死率高達(dá)56.0%～88.1%［1］。近年來，隨著臟器移植患者的增加，廣譜抗生素、免疫抑制劑及激素的大量應(yīng)用，侵襲性肺曲霉病的發(fā)病率有增加的趨勢。收集河南科技大學(xué)第二附屬醫(yī)院2012年1月至2013年6月收治的30例確診肺曲霉病病例進(jìn)行分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年1月至2013年6月河南科技大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治確診肺曲霉病患者共30例，男20例，女10例，年齡27～81歲，平均46歲。病程10～71 d，平均38.5 d。經(jīng)痰培養(yǎng)或病理學(xué)檢查確診，確診時間18～31 d，平均時間23 d。

1.2 基礎(chǔ)疾病 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎8例，該8例患者長期使用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑;肺結(jié)核15例，抗結(jié)核治療已3周;肺癌4例，這4例患者均接受放療或化療治療;慢性阻塞性肺疾病3例。

1.3 臨床表現(xiàn) 30例患者均有不同程度的發(fā)熱及咳嗽、咳痰，體溫38.1～40.0 ℃，為不規(guī)則發(fā)熱，其中26例有不同程度的呼吸困難癥狀;咯血7例，多痰中帶血;胸悶氣短6例。

1.4 影像學(xué)表現(xiàn) CT表現(xiàn)，單個病灶17例，多個病灶13例;結(jié)節(jié)狀病灶10例，團(tuán)塊狀病灶9例，實變病灶11例;暈輪征5例，新月征6例，空洞3例，斑片影6例，支氣管充氣征10例。

1.5 臨床診斷 患者30例，單獨(dú)左肺8例，單獨(dú)右肺12例，同時累及雙肺10例，還有2例累及肺外。其中20例反復(fù)痰培養(yǎng)確診曲霉病，10例經(jīng)纖維支氣管鏡確診曲霉病。初步診斷肺曲霉病12例，誤診細(xì)菌性肺炎5例，剩余13例未能在初期診斷明確。

1.6 治療方法 30例患者在確診后，經(jīng)兩性霉素B治療、兩性霉素B+伊曲康唑治療和脂質(zhì)體兩性霉素B治療以及伊曲康唑(靜脈+口服序貫)治療。

2 結(jié)果

3例經(jīng)兩性霉素B治療后0例治愈，1例好轉(zhuǎn)，1例自動出院，1例死亡;7例經(jīng)兩性霉素B+伊曲康唑治療后3例治愈，2例好轉(zhuǎn)，1例死亡，1例自動出院;9例經(jīng)脂質(zhì)體兩性霉素B治療后4例治愈，4例好轉(zhuǎn)，1例自動出院;11例經(jīng)伊曲康唑(靜脈+口服序貫)治療后8例治愈，2例好轉(zhuǎn)，1例自動出院。26例患者經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)或痊愈，療程20～50 d。治療期間監(jiān)測肝腎功能、電解質(zhì)，復(fù)查痰培養(yǎng)、胸片。治愈指標(biāo)參照“抗菌藥物臨床研究指導(dǎo)原則”［2］。①兩性霉素B組:3例均出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹部不適癥狀，對癥處理后1例緩解，但同時出現(xiàn)肝功能異常;1例出現(xiàn)腎功能異常，表現(xiàn)為肌酐、尿素異常，對癥治療后恢復(fù)正常;1例出現(xiàn)肝功能異常，表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶升高，對癥治療后恢復(fù)正常。②兩性霉素B+伊曲康唑組:1例出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹部不適，對癥治療后好轉(zhuǎn)。③脂質(zhì)體兩性霉素B組:3例出現(xiàn)肝功能異常，主要表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶升高，對癥治療后好轉(zhuǎn)。④伊曲康唑(靜脈+口服序貫)組:3例出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹部不適，對癥治療后好轉(zhuǎn)。見表1。

表1 30例患者的治療及轉(zhuǎn)歸(n)

3 討論

曲霉菌屬是一種腐生絲狀真菌，廣泛存在于自然界，患者多因吸入含曲霉菌孢子的灰塵引起感染［3］。侵襲性曲霉病常發(fā)生于有明顯免疫缺陷的患者中，特別在器官移植、中性粒細(xì)胞缺乏、接受免疫抑制劑、皮質(zhì)類固醇治療的患者中尤為常見［4］?；悸约膊』蚰承┽t(yī)源性因素如留置導(dǎo)管等也可導(dǎo)致繼發(fā)性曲霉菌感染［5］。COPD患者屬于患侵襲性肺曲霉病的高危人群［6］。

肺曲霉菌病臨床表現(xiàn)多種多樣，缺乏特異性。本研究中侵襲性肺曲霉菌病的臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、咳痰、呼吸急促等肺部感染癥狀為主要表現(xiàn)，其他癥狀不明顯?？人?、咳痰、呼吸急促是一般呼吸道感染的常見癥狀，也是支氣管擴(kuò)張癥、肺結(jié)核、肺癌的常見癥狀，均無特異性［7-8］，早期診斷有一定困難。

目前，僅有兩性霉素B、脂質(zhì)體兩性霉素B和伊曲康唑?qū)η忠u性肺曲霉病有顯著的治療效果。多年來，兩性霉素B一直作為治療侵襲性肺曲霉病的首選藥物，但較大劑量的應(yīng)用受到其相關(guān)不良反應(yīng)(寒戰(zhàn)、高熱、惡心、嘔吐、低鉀血癥、腎功能損害等)的限制，脂質(zhì)體兩性霉素B是雙層脂質(zhì)體內(nèi)含有兩性霉素B的一種新型制劑，它保留了兩性霉素B強(qiáng)有效的抗真菌作用，同時有效地降低了兩性霉素B的不良反應(yīng)，從而增加了患者對于兩性霉素B的耐受性，因而相應(yīng)地提高了兩性霉素B的療效。

以往原發(fā)性曲霉菌感染非常少見，但近期研究表明，在非免疫抑制的人群，肺曲霉菌病亦日愈增加［9］。因而，肺曲霉病的診治就愈加重要。由于肺曲霉病患者的臨床表現(xiàn)多樣而缺乏特征性，病情重、病死率高，治療方案不統(tǒng)一，極易誤診、漏診。血清學(xué)和分子生物學(xué)是近年研究的熱點(diǎn)，但敏感性和特異性仍然不能滿足臨床需要，還需進(jìn)一步大量的臨床實驗。以PCR為基礎(chǔ)結(jié)合其他分子生物學(xué)技術(shù)的檢測方法逐漸成為一種趨勢。隨著對曲霉菌菌體抗原結(jié)構(gòu)的研究不斷深入，在未來有可能發(fā)現(xiàn)更有特異性的曲霉菌抗原成分，發(fā)展出更具特異性及敏感性的曲霉菌抗原檢測方法。總之，結(jié)合不同的診斷方法對于早期診斷的確立更有意義，及時合理用藥是改善預(yù)后、降低曲霉菌屬感染病死率的關(guān)鍵。

［1］Williamson E C，Leeming J P，Palmer H M，et al.Diagnosis of inva-sive aspergillosis in bone marrow transplant recipients by polymerase chain reaction［J］.Br J Haematol，2000，108(1):132-139.

［2］許蓓，諸葛傳德，龔啟明，等.兩性霉素B脂質(zhì)體治療深部真菌感染30 例［J］.上海醫(yī)藥，2000，21(2):18-20.

［3］Walmsley S，Devi S，King S，et al.Invasive Aspergillus infections in a pediatric hospital:a ten-year review［J］.Pediatr Infect Dis J，1993，12(8):673-682.

［4］Andriole V T.Aspergillus infections:problems in diagnosis and treatment［J］.Infect Agents Dis，1996，5(1):47-54.

［5］王紅，劉維達(dá).曲霉菌研究的某些新進(jìn)展［J］.國外醫(yī)學(xué)皮膚性病學(xué)分冊，1998，24(3):150.

［6］傅勇譯.侵襲性曲菌病與慢性阻塞性肺病［J］.世界醫(yī)學(xué)雜志，2002，6(20):46-49.

［7］曾惠清，蔡雪瑩，陳波，等.慢性阻塞性肺疾病合并侵襲性肺曲霉菌病的臨床特點(diǎn)［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21(2):258-260.

［8］朱丹，陳慧，趙建平，等.慢性阻塞性肺疾病并發(fā)侵襲性曲霉菌感染的臨床研究［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22(5):1078-1080.

［9］Nguyen M H，Jaber R，Leather H L，et al.Use of bronchoalveolar lavage to detect galactomannan for diagnosis of pulmonary aspergillosis among nonimmunocompromised hosts［J］.J Clin Microbiol，2007，45(9):2787-2792.