袁 軍，楊瀟遠，陳 鵬，王 騫

(鄭州市第二人民醫(yī)院眼科 河南鄭州 450006)

在現(xiàn)代白內(nèi)障摘出術中，各種手術方式都不可避免地損傷角膜，導致角膜散光增加與內(nèi)皮細胞密度下降，而晶狀體后囊的破裂及玻璃體的脫出會進一步加重手術對角膜的損傷。后發(fā)性白內(nèi)障是兒童白內(nèi)障摘出術后最常見的并發(fā)癥，常規(guī)的白內(nèi)障摘出術后，后發(fā)性白內(nèi)障的發(fā)病率幾乎是100%，為了降低后發(fā)性白內(nèi)障的發(fā)生率，很多醫(yī)生在術中進行后囊環(huán)形撕開聯(lián)合前段玻璃體切除［1］。為了觀察該手術對角膜的影響，本研究進行了術后角膜散光及角膜內(nèi)皮細胞的觀察，現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2008年10月至2010年10月在鄭州市第二人民醫(yī)院就診的兒童雙眼白內(nèi)障22例(44眼)，男16例(32眼)，女6例(12 眼)，年齡2.5～8.0歲，平均(4.5±0.2)歲。手術前、后常規(guī)進行裂隙燈顯微鏡和眼底檢查。22例(44眼)雙眼兒童白內(nèi)障患者隨機選擇1眼(A組)通過鞏膜緣隧道切口白內(nèi)障摘出及后囊環(huán)形撕開;對側眼(B組)行白內(nèi)障摘出及后囊環(huán)形撕開聯(lián)合前段玻璃體切除。兩組病例術前散光度、術前角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表 1、表 2。

1.2 手術方法 全部患者均在全麻下手術，以上穹隆部為基底，于11∶30～12∶30方位切開球結膜。于角膜緣后1 mm做弦長3 mm左右反眉狀1/2板層鞏膜切口，鞏膜隧道至透明角膜內(nèi)1.5 mm左右，以3.2 mm穿刺刀刺入前房，用角膜穿刺刀于角膜緣9∶00方位做側切口，前房內(nèi)注入黏彈劑。用截囊針行直徑5 mm的環(huán)形撕囊，充分水分離后以超聲乳化儀I/A系統(tǒng)清除晶狀體核及皮質(zhì)，后囊環(huán)形撕開4 mm左右。B組患者玻璃體切除器頭經(jīng)鞏膜隧道口進入前房，通過后囊孔切除少量前段玻璃體。

1.3 術后處理 妥布霉素滴眼液4次/d，連續(xù)使用7～10 d。醋酸潑尼松龍滴眼液及復方托吡卡胺滴眼液4次/d，2周后逐漸減量，連續(xù)使用2個月。阿托品滴眼2次/d，連續(xù)使用3個月。術后3個月以角膜地形圖觀察角膜散光情況，角膜內(nèi)皮細胞儀測量角膜內(nèi)皮細胞數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學分析 本研究采用SPSS12.0軟件進行統(tǒng)計學分析，測量患者手術前后的視力，對計量資料進行t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組病例角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)比較 白內(nèi)障摘出聯(lián)合后囊環(huán)形撕開組(A組)角膜內(nèi)皮細胞丟失6.57%，與術前相比差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。聯(lián)合前段玻璃體切除組(B組)術后角膜內(nèi)皮細胞丟失7.44%，與術前相比差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。但是兩組之間內(nèi)皮細胞丟失個數(shù)平均值比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組術前及術后角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)()

表1 兩組術前及術后角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)()

2.2 兩組角膜散光情況比較 白內(nèi)障摘出聯(lián)合后囊環(huán)形撕開組術后角膜散光平均值為(0.87±0.13)D，與術前相比差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。聯(lián)合前段玻璃體切除組術后角膜散光平均值為(0.84±0.76)D，與術前相比差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

表2 兩組術前及術后角膜散光情況比較()

表2 兩組術前及術后角膜散光情況比較()

2.3 術后并發(fā)癥 全部術眼術后炎性反應輕微，4眼術后早期出現(xiàn)輕度角膜水腫，滴眼治療5 d后角膜恢復透明。A組7眼出現(xiàn)后發(fā)性白內(nèi)障(31.82%)，5眼行激光切開，2眼全麻下行后發(fā)障切除。B組1眼出現(xiàn)輕微后發(fā)性白內(nèi)障(4.55%)，暫時未給予處理。兩組后發(fā)性白內(nèi)障發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者后發(fā)性白內(nèi)障發(fā)生率比較(n，%)

3 討論

兒童白內(nèi)障行白內(nèi)障摘出后后發(fā)性白內(nèi)障的發(fā)生率幾乎是100%，白內(nèi)障摘出聯(lián)合后囊環(huán)形撕開可使后發(fā)性白內(nèi)障發(fā)生率降至30%左右［1-2］。為了進一步降低兒童白內(nèi)障的后發(fā)性白內(nèi)障發(fā)生率，后囊環(huán)形撕開聯(lián)合前段玻璃體切除逐漸被應用于臨床［3-4］。在現(xiàn)代白內(nèi)障摘出術中，都不可避免地對角膜內(nèi)皮細胞造成損傷，導致角膜內(nèi)皮細胞密度下降。后囊切開聯(lián)合前段玻璃體切除由于增加了手術時間和前房內(nèi)操作，玻璃體脫出的可能性增加，因此會加重對角膜內(nèi)皮的損傷。內(nèi)皮細胞損傷后不可再生，密度降至1 000/mm2以下時可致角膜內(nèi)皮失代償，發(fā)生大泡性角膜變性，所以角膜內(nèi)皮損傷成為白內(nèi)障手術者最為關心的問題。

為了研究兒童白內(nèi)障后囊切開聯(lián)合前段玻璃體切除對角膜內(nèi)皮細胞的損傷，本研究采用角膜內(nèi)皮細胞儀對角膜內(nèi)皮細胞進行計數(shù)。結果，兩組手術方式的患者角膜內(nèi)皮細胞的丟失率均在7%左右，低于成年人白內(nèi)障手術中10%左右的丟失率［5］。這是由于兒童白內(nèi)障晶狀體核硬度不大，大部分患兒不需要使用超聲能量就可以很快清除晶狀體核和皮質(zhì)，并且使用性能良好的黏彈劑對角膜內(nèi)皮細胞具有很好的保護作用。兩組病例的內(nèi)皮細胞丟失從數(shù)值上看，非聯(lián)合前段玻璃體切除組要高于聯(lián)合前段玻璃體切除組，但是差異無統(tǒng)計學意義。由于兒童角膜尚未發(fā)育成熟，透明角膜切口對角膜的影響較大，因此我們采用鞏膜隧道自閉式切口行白內(nèi)障摘出，術后不需縫合，對角膜散光及內(nèi)皮細胞影響較?。?-7］，并且鞏膜隧道切口有結膜瓣的覆蓋可以降低感染的風險。通過角膜地形圖進行角膜散光檢查，兩組患者術后3個月的角膜平均散光度與術前相比差異均無統(tǒng)計學意義。術后兩組病例平均散光未見明顯改變，但術后角膜地形圖顯示角膜緣近切口處屈光度有輕度下降，提示切口選擇在最強經(jīng)線時有可能減低術后的角膜散光。術后切口自閉是手術的關鍵，隧道的長度應在3 mm以上，以免術中虹膜脫出和術后傷口愈合不佳。

在本文的研究中，白內(nèi)障摘出聯(lián)合后囊撕開組中7眼出現(xiàn)后發(fā)性白內(nèi)障(31.82%)，聯(lián)合前段玻璃體切除組1眼出現(xiàn)輕微后發(fā)性白內(nèi)障(4.55%)。兩組后發(fā)性白內(nèi)障發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義。國內(nèi)外的研究報道認為，兒童先天性白內(nèi)障行后囊環(huán)形撕開聯(lián)合前段玻璃體切除可以徹底清除晶狀體上皮細胞增生的支架，阻斷渾濁向視軸區(qū)發(fā)展，可有效預防中央視區(qū)后發(fā)性白內(nèi)障的發(fā)生［8-9］。綜上所述，兒童白內(nèi)障經(jīng)鞏膜隧道切口吸出、環(huán)形后囊撕除、聯(lián)合前段玻璃體切除，對角膜散光沒有明顯的影響，與PEA+PCCC相比，角膜內(nèi)皮細胞的丟失沒有明顯的增加。并且能明顯降低后發(fā)性白內(nèi)障的發(fā)生率。

［1］徐永紅，邢怡橋，江雙紅.前段玻璃體切割在兒童白內(nèi)障手術中的必要性［J］.眼科新進展，2010，30(7):667-669.

［2］Fenton S，O'Keefe M.Primary posterior capsulorhexis without anterior vitrectomy in pediatric cataract surgery:longer-term outcome［J］.J Cataract Refract Surg，1999，25(6):763-767.

［3］Lloyd I C，Ashworth J，Biswas S，et al.Advances in the management of congenital and infantile cataract［J］.Eye(Lond)，2007，21(10):1301-1309.

［4］Yin X，Yuan R，Ye J.The incidence of after cataract following three different types of cataract surgery in children:a meta-analysis［J］.Ann Ophthalmol(Skokie)，2007，39(2):123-127.

［5］Michaeli A，Rootman D S，Slomovic A R.Corneal changes after phacoemulsification with a corneal versus a scleral incision［J］.Harefuah，2006，145(3):191-193，246.

［6］趙云鶴.反眉形鞏膜隧道切口在囊外白內(nèi)障摘除手術中的應用［J］.國際眼科雜志，2006，16(3):704-705.

［7］Yang K C，Hwa S C，Kim M S.Risk factors for endothelial cell loss after phacoemulsification:comparison in different anterior chamber depth groups korean［J］.Ophthalmol，2010，24(1):10-15.

［8］崔哲，劉平.兒童先天性白內(nèi)障不同術式后發(fā)性白內(nèi)障形成的病理學分析［J］.眼科新進展，2008，28(3):205-209.

［9］張娟，任百超.兒童先天性白內(nèi)障手術治療臨床觀察［J］.國際眼科雜志，2007，17(16):1427-1429.