孫 鴻

（東南大學(xué)附屬南京江北人民醫(yī)院 檢驗科，江蘇 南京210048）

心血管疾病是嚴(yán)重威脅人類生命健康的疾病，是工業(yè)化發(fā)達(dá)國家的主要疾病和死亡原因，許多心臟疾病如急性心肌梗死、擴(kuò)張性心肌病、瓣膜病、先天性心臟病等后期表現(xiàn)以左心衰最為常見，過去評價心力衰竭（congestive heart failure，CHF）患者左室收縮功能不全、病變程度和預(yù)后評估缺乏敏感和特異性的生化指標(biāo)，長期以來，心衰診斷依靠臨床和物理儀器如超聲心動儀和X線；近年來發(fā)現(xiàn)腦鈉肽（BNP）主要在心肌組織做功增加時合成和分泌，是診斷心室負(fù)荷過重、心力衰竭和判斷預(yù)后的重要指標(biāo)。心肌細(xì)胞分泌的腦鈉肽前體（proBNP）裂解后生成有活性的BNP和無生物活性的N－末端片段（NT－proBNP）。本研究通過對心衰患者和呼吸困難患者NT－proBNP的測定分析，目的在于探討NT－proBNP在心源性呼吸困難和肺源性呼吸困難鑒別診斷價值以及心力衰竭患者血漿NT－proBNP水平與左室功能的關(guān)系及臨床意義。

1 材料與方法

1．1 研究對象

本研究入選了2011年1－12月在我院心臟科和呼吸科住院的病人149例；①心功能NYHAⅡ－Ⅳ級患者共112例；其中男54例，女58例，年齡46－87歲。按美國心臟病協(xié)會NYHA分級方法對心功能進(jìn)行分級；心衰患者超聲心動圖指標(biāo)：左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＜50%和（或）左室舒張末期橫徑（LVEDD）＞55mm。Ⅱ級32例，Ⅲ級38例，Ⅳ級42例。②心源性呼吸困難組，從心衰患者中隨機(jī)抽取呼吸困難者41例，其中男20例，女21例，年齡49－83歲；③肺源性呼吸困難組37例，男21例，女16例，年齡46－82歲，所有病人根據(jù)病史、體檢及胸片、心電圖、超聲心動圖、胸部增強(qiáng)CT、肺功能、血?dú)夥治龅容o助檢查明確診斷；④正常對照組為20名體檢健康成年人，經(jīng)臨床與超聲心動圖檢查證實無器質(zhì)性心臟病，男12例，女8例。

1．2 方法

1．2．1 血漿NT－proBNP測定 所有入選患者抽靜脈血3．0ml，加入 EDTA 抗凝試管，3 000r／min分離出血漿測定，NT－proBNP采用羅氏 Elecsys2010全自動電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀測定，試劑：羅氏公司生產(chǎn)試劑盒。

1．2．2 超聲心動圖檢查 采用美國GE公司Vivid 7型，探頭頻率為1．7－3．4Hz的彩色多普勒超聲診斷儀，計算LVEF及LVEDD。

1．3 統(tǒng)計學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)用SPSS17．0統(tǒng)計軟件包處理，統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ˉx±s）表示，組間比較采用t經(jīng)驗，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 心源性呼吸困難組NT－proBNP水平顯著高于肺源性呼吸困難組、對照組，差異有顯著性（P＜0．01）。見表1。

表1 心源性呼吸困難組與肺源性呼吸困難組、對照組NT－proBNP比較（ˉx±s）

2．2 血漿NT－proBNP水平在對照組、心功能Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級兩兩比較（P＜0．01），LVEF、LVEDD分別在4組間兩兩比較（P＜0．05），均有統(tǒng)計學(xué)差異。NT－proBNP水平與LVEDD呈正相關(guān)（r＝0．78，P＜0．01），而與LVEF呈負(fù)相關(guān)（r＝－0．69，P＜0．01）。（見表2）。

表2 心衰組NT－proBNP水平、LVEF、LVEDD比較

3 討論

腦鈉肽（Brain Natriuretic Peptide，BNP）又稱B型利鈉肽（B－type Natriuretic Peptide）、腦利鈉肽，來自于腦和心室的32個氨基酸多肽，是繼心鈉肽（ANP）后利鈉肽系統(tǒng)的又一成員，心功能障礙能夠極大地激活利鈉肽系統(tǒng)，心室負(fù)荷增加可促進(jìn)BNP分泌，BNP具有重要的病理生理學(xué)意義［1］。在血中，鈉尿肽以BNP和B型氨基端鈉尿肽原（N－terminal pronatriuretic peptide，NT－proBNP）兩種形式存在，它可以促進(jìn)排鈉、排尿，具較強(qiáng)的舒張血管作用，目前，很多醫(yī)院開展BNP檢測，但由于BNP半衰期較短，主要清除機(jī)制為利尿肽受體，多種因素均可能影響其測定結(jié)果。而NT－proBNP是一個非活性的氨基酸片段，現(xiàn)在尚未發(fā)現(xiàn)明確的生物學(xué)功能，左室牽張及室壁張力對NT－proBNP的釋放進(jìn)行調(diào)節(jié)，主要在腎臟清除。正常情況下NT－proBNP和BNP總是等摩爾分泌，兩者血漿濃度基本一致，生理作用相似，但在心力衰竭時血漿NT－proBNP的濃度比BNP高2－10倍，半衰期為120 min比BNP（20min）長，體外 NT－proBNP比BNP更穩(wěn)定［2］，且與BNP無交叉反應(yīng)，干擾因素少，能更準(zhǔn)確地反映新合成而不是儲存的BNP水平，因此NT－proBNP是比BNP更敏感而可靠的指標(biāo)［3］。

在臨床實際工作中，經(jīng)常會遇到因胸悶、呼吸困難的就診病人，而心源性呼吸困難和肺源性呼吸困難有著截然不同的搶救與治療方案，因而尋求一個快捷、方便、特異性強(qiáng)能夠?qū)粑щy作出鑒別診斷的指標(biāo)，是非常有意義的［4］。過去一直認(rèn)為超聲心動圖是排除或診斷有無心衰的重要檢查手段，但是在慢性呼吸道疾病和心臟病史并存時，難以準(zhǔn)確區(qū)別是肺源性或心源性所致呼吸困難，還是二者并存，探究一種簡便可行的評定患者心功能、鑒別呼吸困難病因的手段成為臨床醫(yī)生的迫切需要［5］。本次研究顯示心源性呼吸困難組NT－proBNP濃度明顯高于肺源性呼吸困難組和對照組；因此血漿NT－proBNP的定量測定對于呼吸困難的鑒別診斷具有很高的價值。

傳統(tǒng)對心衰患者的長期監(jiān)控缺乏一個良好的生化標(biāo)志物，如果有一個檢測快速、方便的生化標(biāo)志物來監(jiān)控心衰，對臨床是非常有意義的，NT－proBNP是否是這樣的一個標(biāo)志物？通過檢測112例心力衰竭NT－proBNP水平，我們發(fā)現(xiàn)心衰組NT－proBNP水平顯著高于對照組血漿NT－proBNP水平（P＜0．01），并隨心功能分級的增加而增加；NT－proBNP水平與LVEDD呈正相關(guān)，而與LVEF呈負(fù)相關(guān)，這與文獻(xiàn)報道［6－8］相一致，說明 NT－proBNP水平可作為反映心功能狀態(tài)敏感、特異的指標(biāo)。

近年來許多研究表明：NT－proBNP與NYHA、LVEF、A－D分期三者具有良好的相關(guān)性，通過客觀的NT－proBNP水平的檢測，能夠精確地反映心衰患者的嚴(yán)重程度［9］。多中心大樣本應(yīng)用NT－proBNP診斷心衰的研究顯示：NT－proBNP的診斷心衰準(zhǔn)確性在于它的高陰性預(yù)測值，高達(dá)96%，根據(jù)NT－proBNP是否升高可排除96%非心衰患者［10］，從而提高了其對心衰的診斷率。因此在2001年NT－proBNP已被列入歐洲心臟協(xié)會（ESC）和ACC／AHA最新制定的心衰指南中，作為診斷心衰的客觀指標(biāo)之一。

通過本次研究，我們認(rèn)為①NT－proBNP是一個較可靠的CHF診斷指標(biāo)，其升高程度和CHF嚴(yán)重程度相一致。②NT－proBNP有很高的陰性預(yù)測價值，其正?？膳懦乃サ拇嬖凇＂跱T－proBNP是一個將來發(fā)生CHF的較強(qiáng)的預(yù)示因子，可用來鑒別肺源性呼吸困難和心源性呼吸困難。NT－proBNP可以快速提高心衰診斷的準(zhǔn)確性，但要注意NT－proBNP不是特異性的診斷工具，因為血漿NT－proBNP濃度升高并不全部由心衰引起，某些心肺疾病、腎衰、肝硬化等也可使血漿NT－proBNP濃度升高，應(yīng)結(jié)合臨床資料進(jìn)行鑒別，NT－proBNP能反映心臟的功能狀態(tài)，而不能反映心臟的基礎(chǔ)病變，在今后的應(yīng)用中，還需要制定嚴(yán)格檢測和判斷標(biāo)準(zhǔn)。由于不同實驗室條件不同，采取的測定方法和研究方法不盡相同，所得到的正常值均有差別，還需研究完善［11］?？傊?，隨研究深入，血漿 NT－proBNP濃度測定一定會成為一項簡便易行的常規(guī)檢查，更廣泛地應(yīng)用于臨床。

［1］陳桂媛，林 濤，高鵬霞．血清缺血修飾白蛋白和血漿腦鈉肽聯(lián)合檢測在急性冠狀動脈綜合征中的臨床應(yīng)用探討［J］．標(biāo)記免疫分析與臨床，2011，18（2）：67．

［2］Yeo K－TJ，Wu AHB，Apple FS，et al．Multicenter Evaluation of the Roche NT－proBNP Assay and Comparisonto the Biosite Triage BNP Assay［J］．Clin Chem Acta，2003，338：107．

［3］高 偉，王士雯，趙玉生．腦鈉肽前體N－末端片段在心血管病研究應(yīng)用中的現(xiàn)狀［J］．中華心血管病雜志，2004，32：759．

［4］唐 亮，壯 健，陳曉東，等．腦鈉肽對呼吸困難的診斷價值［J］．臨床肺科雜志，2009，14（11）：1514．

［5］夏思良，周建松，郭振峰，等．老年慢性心力衰竭患者血漿腦鈉肽前體與左室功能研究［J］．實用老年醫(yī)學(xué)，2009，23（1）：44．

［6］SeinoY，Ogawa A，Yanmashita T，et al．Application of NT－proBNP and BNP measurements in cardiac care：amore discerningmarker for the detection and evaluation of heart failure［J］．Eur J Heart Fail，2004，6（3）：295．

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［8］Grewal J，McKelvie RS，Persson H，et al．Usefulness ofNterminal pro－brain natriuretic peptide and brain natriuretic peptide to predict cardiovascular outcomes in patients with heart failure and preserved left ventricular ejection fraction［J］．Am J Cardio，2008，102（6）：733．

［9］Seino Y，Ogawa A，Yanmashita T，et al．Application of NT－proBNP and BNP measurements in cardiac care：a more discerning marker for the detection and evalution of heart failure［J］．The Eur J of Heart Fail，2004，（6）：295．

［10］周 新，府偉靈．臨床生物化學(xué)與檢驗［M］．第4版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：255．

［11］楊 磊．腦鈉肽的生物學(xué)意義與臨床價值［J］．臨床合理用藥，2010，3（3）：126．