侯 杰，劉偉新，張英海，夏偉濱，羅 蘭

（佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院1．普外二科；2．消化一科，黑龍江 佳木斯154002）

在腹部外科中，急腹癥及腹部外傷較為常見(jiàn)，往往起病急驟，病情進(jìn)展迅速，若不及時(shí)明確診斷并采取有效措施治療，會(huì)對(duì)生命造成嚴(yán)重威脅［1］，需要早期診斷和及時(shí)治療，但在實(shí)際工作過(guò)程中，往往會(huì)遇到許多患者無(wú)典型的臨床癥狀及體征，診治過(guò)程中雖然采用了各種檢查手段，耗費(fèi)了許多寶貴時(shí)間仍不能明確診斷，鑒于可能遺漏隱匿性損傷帶來(lái)巨大的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，臨床醫(yī)生往往不是寧左勿右，就是瞻前顧后，猶豫不決，當(dāng)前，傳統(tǒng)剖腹探查是診斷治療的主要手段，但其陰性剖腹率為5%－20%，甚至高達(dá)40%［2］，因此，我們有必要找到一種最佳的方法和手段，來(lái)解決上述問(wèn)題。近年來(lái)，隨著醫(yī)療科技的飛速發(fā)展，促使腹腔鏡技術(shù)廣泛應(yīng)用，在急腹癥的診治中獲得了矚目的成績(jī)，對(duì)改善預(yù)后具有非常重要的臨床意義［3］。近十年來(lái)我院應(yīng)用腹腔鏡作為常規(guī)的診斷手段，提高了疾病的確診率，獲得了極佳的治療效果，現(xiàn)總結(jié)匯報(bào)如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料 統(tǒng)計(jì)我院普外科自2005年12月—2010年12月之間收治的急腹癥及腹部外傷患者174例。其中85例患者行腹腔鏡診斷和（或）治療，其余89例行剖腹探查術(shù)，患者年齡12－94歲，平均48．4±3．2歲，其中男性90例，女性84例。

1．2 術(shù)前患者情況 患者均出現(xiàn)腹膜炎表現(xiàn)，部分患者有 “板狀腹”，有手術(shù)探查指征，根據(jù)患者病情及家屬意愿采用腹腔鏡及傳統(tǒng)開(kāi)腹探查術(shù)，根據(jù)兩種術(shù)式將所有患者分為兩組，兩組患者在性別、年齡、病情等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0．05），具有可比性。

1．3 臨床觀察指標(biāo) 術(shù)后臨床記錄術(shù)中確診率，手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門首次排氣時(shí)間、進(jìn)流食時(shí)間和住院天數(shù)、患者及家屬滿意率及術(shù)后切口有無(wú)感染，液化，是否繼發(fā)感染等并發(fā)癥情況。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13．0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，根據(jù)不同數(shù)據(jù)類型分別采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者術(shù)后臨床指標(biāo)及術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比如表1、2所示。

表1 兩組患者臨床指標(biāo)比較（ˉx±s）

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較

腹腔鏡組和傳統(tǒng)剖腹探查組比較：腹腔鏡組術(shù)野清晰，在術(shù)中能明確診斷，并可以仔細(xì)探查有無(wú)其它合并癥及原發(fā)病，減少漏診率，術(shù)中切口長(zhǎng)度較傳統(tǒng)切口有明顯優(yōu)勢(shì)，可以減少術(shù)后疼痛，不適感，有利于術(shù)后早期離床活動(dòng)，不需要扎腹帶，對(duì)呼吸系統(tǒng)影響清，明顯減少了術(shù)后肺部感染的發(fā)生，由于腹腔鏡手術(shù)更能體現(xiàn)微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)，對(duì)腹腔干擾小，因此肛門排氣早，胃腸功能恢復(fù)較快，早期即可進(jìn)流食，有利于患者機(jī)體狀態(tài)的改善，減少器官蛋白質(zhì)的消耗，有效防止患者術(shù)后出現(xiàn)各器官功能障礙及低蛋白，貧血等營(yíng)養(yǎng)不良表現(xiàn)，有利于患者早日康復(fù)出院，對(duì)比兩組患者術(shù)中失血量，術(shù)后離床活動(dòng)時(shí)間，肛門排氣時(shí)間，進(jìn)食時(shí)間，患者及家屬滿意率，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），而兩組手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），見(jiàn)表1。術(shù)后并發(fā)癥的比較：腹腔鏡組由于切口短，更有利于保護(hù)創(chuàng)口，故術(shù)后切口感染液化率低，切口術(shù)后疼痛＞72h僅有2例，與傳統(tǒng)剖腹探查組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），由于剖腹探查對(duì)腹腔影響大，胃腸功能恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，因此術(shù)后炎性腸梗阻的發(fā)生率高，對(duì)比兩組患者術(shù)后發(fā)熱，尿路感染，腹腔感染，吻合口瘺的發(fā)生率，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。見(jiàn)表2，上述各并發(fā)癥給以對(duì)癥治療，及時(shí)的病情溝通后，患者均順利康復(fù)出院。

3 討論

在腹部外科中，許多急腹癥及腹部外傷的患者臨床癥狀及體征不典型，因此，早期的正確診斷和治療是降低腹部創(chuàng)傷病死率的關(guān)鍵［4］。在現(xiàn)階段，臨床醫(yī)生通常根據(jù)患者腹部體征、腹穿情況、輔助檢查結(jié)果決定是否采用開(kāi)腹探查術(shù)。但過(guò)于積極的開(kāi)腹探查術(shù)導(dǎo)致陰性剖腹探查率的升高［5］。1995年Carey等人的研究發(fā)現(xiàn)，腹部閉合傷的病人誤診率為47%，導(dǎo)致17%的患者接受不適當(dāng)?shù)闹委?，從而?dǎo)致不必要的開(kāi)腹手術(shù)、并發(fā)癥和死亡［6］。這時(shí)，為了進(jìn)一步提高診斷的準(zhǔn)確性，避免盲目的開(kāi)腹及不必要的探查，腹腔鏡探查術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，腹腔鏡探察技術(shù)1956年由Lany應(yīng)用于腹部損傷［7］，近年來(lái)，醫(yī)療科技的迅速發(fā)展帶動(dòng)了微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步，腹腔鏡已在臨床廣泛開(kāi)展應(yīng)用，為急腹癥的診治提供了新的有效手段［8］。Sanna等報(bào)道，有腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師腹腔鏡確診率可高達(dá)97．8%［9－10］。我院從2005年以來(lái)采用腹腔鏡探查術(shù)，確診率統(tǒng)計(jì)在97%－99%，與文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)相符。我們認(rèn)為，腹腔鏡手術(shù)處理不同部位的病變遠(yuǎn)比一般開(kāi)腹手術(shù)優(yōu)越，因其視野開(kāi)闊，有放大作用，能夠多個(gè)視角觀察腹腔情況，往往能發(fā)現(xiàn)一些開(kāi)腹手術(shù)容易忽視的病變，即使需要中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，也可以協(xié)助選擇一個(gè)準(zhǔn)確、合理的剖腹手術(shù)切口，并且可以極大地降低陰性剖腹探查率的發(fā)生，避免了不必要的大切口或切口部位選擇不當(dāng)，也可及時(shí)避免因顧慮陰性剖腹探查而可能導(dǎo)致的延誤診治［11］。眾所周知，現(xiàn)代腹腔鏡技術(shù)不僅能做到早期診斷，減輕創(chuàng)傷，而且能通過(guò)腹腔鏡完成一些腹腔臟器的修補(bǔ)、止血、切除、吻合重建手術(shù)，或根據(jù)腹腔鏡探查所見(jiàn)，選擇一個(gè)合理的剖腹手術(shù)切口，避免盲目探查所造成的大切口，大創(chuàng)傷。目前，腹腔鏡探查術(shù)在腹部外科的疾病診斷及治療中安全可行，它不僅診斷準(zhǔn)確率高，而且創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，診斷與治療并重，值得臨床推廣使用。

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