張 超，馬 玲

（1.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，黑龍江 哈爾濱150081；2.佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 佳木斯154003）

甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床中較為常見的疾病之一，女性多發(fā)，大多數(shù)結(jié)節(jié)為良性，但也存在少量的孤立性單發(fā)結(jié)節(jié)甲狀腺癌。流行病學(xué)調(diào)查顯示，碘攝入充足的地區(qū)，大約有5%女性存在可觸及的甲狀腺結(jié)節(jié)。在高發(fā)的老年人和女性人群中，經(jīng)高分辨率超聲檢查，22%～58%的隨機(jī)人群有甲狀腺結(jié)節(jié)[1]。目前，二分類Logistic回歸分析廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)研究的各個(gè)領(lǐng)域，其特點(diǎn)是可以從多種復(fù)雜的因素中篩選出真正具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素。本研究應(yīng)用流行病學(xué)回顧性資料分析，運(yùn)用二分類Logistic回歸方法[2]，觀察甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)分型與臨床甲狀腺相關(guān)理化檢查指標(biāo)之間的關(guān)系，為臨床甲狀腺結(jié)節(jié)疾病的正確診斷提供新方法。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2012－02～2013－03佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科門診就診、病房住院甲狀腺結(jié)節(jié)或腫大性質(zhì)待查的相關(guān)甲狀腺疾病患者204例（男31例，女173例），男女比例為1：5.5，年齡21～78歲，平均43.38歲。所選患者均為經(jīng)彩色多普勒超聲證實(shí)有多發(fā)或單發(fā)結(jié)節(jié)，并進(jìn)行空腹12h經(jīng)肘部靜脈采血，靜置1.5h，3000r／min離心5min，保留血清并放入－80℃冰箱保存。

1.2 檢測(cè)方法

所有患者均行甲狀腺細(xì)針穿刺，將吸出的組織細(xì)胞成分置于載玻片上，涂片后酒精固定，HE染色，進(jìn)行顯微鏡下閱片，記錄結(jié)果[3]。采用固相化學(xué)發(fā)光酶免疫分析法（ICMA法，試劑從美國(guó)DPC公司購(gòu)入）檢測(cè)血清促甲狀腺激素（TSH）、血清總?cè)饧谞钕偎卦彼幔═3）、血清總甲狀腺素（T4）、游離甲狀腺激素（FT4）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3），其正常值范圍分別是0.35～5.5mIU／L、0.92～2.79nmol／L、58.1～140.6nmol／L、3.5～6.5pmol／L、0.89～1.76ng／dL。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 根據(jù)所選取的患者甲狀腺組織涂片內(nèi)的細(xì)胞成分、形態(tài)學(xué)改變和特征性的細(xì)胞結(jié)合及其它臨床資料作出甲狀腺疾病的臨床診斷。見表1。

表1 204例甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果

2.2 甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)結(jié)果中橋本氏甲狀腺炎的TSH值均較正常顯著升高 （P＜0.05）。亞急性甲狀腺炎TSH值較正常明顯降低，T3、FT3、FT4較正常顯著升高（P＜0.05）。本研究甲狀腺結(jié)節(jié)的其他證型基本都在正常范圍值內(nèi)，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 甲狀腺結(jié)節(jié)各證型與甲狀腺激素分泌水平的關(guān)系（±s）

表2 甲狀腺結(jié)節(jié)各證型與甲狀腺激素分泌水平的關(guān)系（±s）

分型 n T3（nmol／L） T4（nmol／L） TSH（mIU／L） FT3（pmol／L） FT4（ng／dL）橋本氏甲狀腺炎 39 1.90±1.15 77.69±51.95 29.73±46.55 5.24±3.19 1.11±0.87亞急性甲狀腺炎 31 2.93±1.30 138.705±62.80 0.53±0.95 7.19±3.61 1.80±0.94結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 61 2.66±2.44 127.33±81.44 3.24±13.71 6.56±5.94 1.79±1.84甲狀腺囊性變 29 1.91±1.27 97.09±39.08 1.67±1.51 5.52±3.23 1.32±0.90單純性甲狀腺腫 25 2.32±1.38 102.43±58.56 14.05±35.24 6.18±3.31 1.31±0.89正常范圍值 0.92～2.79 58.1～140.6 0.35～5.5 3.5～6.5 0.89～1.76

2.3 為探討甲狀腺細(xì)針穿刺結(jié)果各型與理化指標(biāo)之間的相關(guān)性，對(duì)統(tǒng)計(jì)資料進(jìn)行二維Logistic回歸分析，在各證型和各項(xiàng)臨床指標(biāo)之間進(jìn)行下面的統(tǒng)計(jì)分析處理：以各指標(biāo)為自變量X，分別以各證型為因變量Y，行二維Logistic回歸分析，結(jié)果如下：

2.3.1 回歸方程分析結(jié)果顯示：TSH與橋本氏甲狀腺炎呈負(fù)相關(guān)，患者年齡與橋本氏甲狀腺炎呈正相關(guān)。因變量預(yù)測(cè)值與實(shí)測(cè)值的吻合度為84.3%，方程效果較好，表明當(dāng)患者年齡越大，TSH值越低，診斷為橋本氏甲狀腺炎的可能性越大。見表3。

2.3.2 回歸方程分析結(jié)果顯示：TSH和患者年齡均與亞急性甲狀腺炎呈正相關(guān)。因變量預(yù)測(cè)值與實(shí)測(cè)值的吻合度為84.8%，方程效果較好。表明當(dāng)患者年齡越大，TSH值越高時(shí)，診斷為亞急性甲狀腺炎的可能性越大。見表4。

表3 橋本氏甲狀腺炎與甲狀腺激素Logistic回歸分析結(jié)果

表4 亞急性甲狀腺炎與甲狀腺激素Log1stic回歸分析結(jié)果

3 討論

甲狀腺結(jié)節(jié)是指由于甲狀腺腺體內(nèi)部局部的結(jié)構(gòu)與硬度發(fā)生異常變化而形成的組織腫塊，在內(nèi)分泌系統(tǒng)發(fā)病中較常見。然而，它不并只是一個(gè)獨(dú)立的疾病，往往也是其他內(nèi)分泌疾病的臨床癥狀之一[4]。甲狀腺結(jié)節(jié)形成的病因較復(fù)雜，其發(fā)生可能與遺傳因素存在密切的關(guān)系。同時(shí)環(huán)境因素的影響，如碘、感染、免疫紊亂、應(yīng)激狀態(tài)、放射性等都與甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病、疾病的進(jìn)展起著重要的作用。甲狀腺結(jié)節(jié)的分類診斷需根據(jù)患者的臨床資料、影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室理化檢查和甲狀腺穿刺細(xì)胞病理學(xué)等多方面綜合判定[5]。目前，甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)（FNAB）檢查是除手術(shù)病理檢測(cè)之外，鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)最有效的方法之一，具有很好的應(yīng)用前景[6]。

甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率與目前所應(yīng)用的檢查手段、檢查者的性別、年齡、碘攝入情況、放射性輻射等各種因素存在或多或少的影響[7]。研究表明，甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率與性格、年齡均有很大關(guān)系，女性的發(fā)病率高于男性。在本次調(diào)查中，男性與女性比例為1：5.5，顯示該病的女性患者明顯多于男性。甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生可能與某些基因的突變、激活、抑制、缺失等有關(guān)[8]。目前，已經(jīng)知道多種基因參與了甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病，如促甲狀腺激素（TSH）受體（TSHR）、ret、NTRK、met等[9]。本研究以TSH、年齡兩個(gè)變量進(jìn)入Logistic回歸模型分析，探討其與該病的相關(guān)性。

二分類Logistic回歸模型分析方法可以從多種影響因素中篩選出具有共變關(guān)系的因素，并能確定出因素間的共變數(shù)學(xué)模型，從而分析某個(gè)因素的變化在多大程度上可以有其他因素的變化來(lái)解釋和預(yù)測(cè)，并分析各主要參數(shù)在鑒別診斷中的重要性[10]。為了更好的評(píng)價(jià)甲狀腺結(jié)節(jié)的細(xì)針穿刺結(jié)果與其臨床理化指標(biāo)之間的關(guān)聯(lián)性，本研究采用了二分類Logistic回歸方法綜合分析多個(gè)參數(shù)對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)鑒別的影響，建立了Logistic回歸模型，并對(duì)因變量做出了預(yù)測(cè)。結(jié)果標(biāo)明，回歸模型能很好地區(qū)分甲狀腺結(jié)節(jié)中橋本氏甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎兩種疾病，預(yù)報(bào)正確率分別為84.3%、84.8%。

本研究證實(shí)在橋本氏甲狀腺炎臨床檢查理化結(jié)果表現(xiàn)為TSH較正常對(duì)照明顯升高；Logistic回歸分析結(jié)果也表明，橋本氏甲狀腺炎與患者年齡呈正相關(guān)，而與TSH呈負(fù)相關(guān)。因此，預(yù)示當(dāng)患者年齡越大，TSH值越低，診斷為橋本氏甲狀腺炎的可能性越大。在亞急性甲狀腺炎的臨床檢查理化結(jié)果表現(xiàn)為TSH較正常顯著降低，T3、FT3、FT4相較正常則明顯增高；Logistic回歸分析結(jié)果也表明，亞急性甲狀腺炎與患者年齡、TSH均呈正相關(guān)，預(yù)示患者年齡越大，TSH值越高時(shí)，診斷為亞急性甲狀腺炎的可能性越大。

綜上所述，TSH和年齡兩個(gè)因素的變化對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)中的橋本氏甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎兩種疾病的鑒別診斷具有重要的作用，值得在臨床工作中予以重視[11]。甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查對(duì)多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)判定具有較高的臨床參考意義，但對(duì)結(jié)節(jié)性質(zhì)分類判定，還應(yīng)該結(jié)合臨床癥狀、體征，以及超聲、同位素掃描等檢查指標(biāo)進(jìn)行綜合分析和判斷，以提高臨床診斷的準(zhǔn)確率。

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