陳 萍，胡玉紅，陳 磊，司玉霞，吳英杰

（1.佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，黑龍江 佳木斯154003；2.佳木斯市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，黑龍江 佳木斯154002）

目前終止早孕常用的方法是米非司酮配伍米索前列醇行藥物流產(chǎn)，但藥物流產(chǎn)后出血多和出血時(shí)間長(zhǎng)導(dǎo)致了婦女生殖道感染、貧血等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的增加，至今藥物流產(chǎn)后子宮異常出血的確切病因不明，多種研究分析可能與子宮收縮不良造成絨毛或蛻膜組織發(fā)生殘留、或者卵巢功能紊亂導(dǎo)致子宮內(nèi)膜發(fā)生修復(fù)延遲，以及子宮內(nèi)膜發(fā)生炎癥反應(yīng)等有關(guān)系，但沒有較大樣本的病理資料驗(yàn)證并給予支持。況且造成絨毛和蛻膜組織殘留的機(jī)制也不清楚。本研究就是通過調(diào)研血管生成素1、2（Ang－1、2）和血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）在藥物流產(chǎn)后異常出血婦女子宮內(nèi)膜組織中的表達(dá)，探究藥物流產(chǎn)后子宮異常出血的病因機(jī)制，為預(yù)防和治療藥物流產(chǎn)后的不良反應(yīng)尋找有效的理論依據(jù)幫助。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2012－01－10因早孕要求終止妊娠而就診于計(jì)劃生育門診的健康婦女。實(shí)驗(yàn)對(duì)象均符合下列標(biāo)準(zhǔn)：1）年齡20～39周歲；2）妊娠次數(shù)1～4次，產(chǎn)次0～2次；3）既往月經(jīng)規(guī)律28～35d；4）停經(jīng)天數(shù)≤49d；5）B超檢查證實(shí)為宮內(nèi)妊娠，妊娠囊直徑＜2.6cm；6）未放置節(jié)育器；7）3月內(nèi)無性激素應(yīng)用史，近期無病毒感染史，無腎上腺疾病和糖尿病等內(nèi)分泌疾患，肝腎功能無異常，無妊娠期皮膚瘙癢史，無血液疾患和血管栓塞病史，無長(zhǎng)期服藥病史，無吸煙史。

1.2 分組

藥流完全組 ：共30例，提取當(dāng)天以及2d內(nèi)排出的妊娠囊和蛻膜組織。通過隨診證明屬于完全性流產(chǎn)。留取絨毛及蛻膜組織。

藥流不全組：共30例，服用藥物流產(chǎn)后出現(xiàn)陰道持續(xù)性流血至2周以上，B超檢查提示宮腔內(nèi)殘留，清宮術(shù)處理后，留取刮出的組織標(biāo)本。

人工流產(chǎn)手術(shù)組：共20例，采用常規(guī)負(fù)壓吸引流產(chǎn)術(shù)，術(shù)后只有陰道少許流血，出血時(shí)間≤7d，選取相應(yīng)的絨毛及蛻膜組織。

1.3 檢測(cè)方法

采用免疫組化法。免疫組化試劑盒由福州邁新生物工程公司提供，操作和結(jié)果判定按說明書進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

采用秩和檢驗(yàn)和方差分析。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

三組病人一般情況比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。病人的一般情況見表1。

表1 三組病人基本情況的比較（±s）

表1 三組病人基本情況的比較（±s）

各組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。

組別 年齡（歲） 體重（千克） 月經(jīng)周期（天） 孕次（次） 產(chǎn)次（次） 孕天數(shù)（天）藥流完全組 25±2.16 56.5±4.13 31.3±4.03 1.3±0.32 0.11±0.15 50.3±6.32藥流不全組 27±3.85 57.3±3.15 30.2±2.06 1.4±0.23 0.12±0.13 49.6±5.58手術(shù)流產(chǎn)組 26±4.43 58.5±2.16 29.8±3.06 1.3±0.33 0.14±0.09 51.6±4.12

2.2 VEGF蛋白在早孕蛻膜絨毛組織中的表達(dá)

VEGF蛋白主要表達(dá)在細(xì)胞的胞漿中，按著色強(qiáng)度分為深棕黃色為強(qiáng)陽性（＋＋＋），棕色為中度陽性（＋＋），黃色為弱陽性（＋）。免疫組化結(jié)果顯示，在正常婦女早孕絨毛組織中Vegf蛋白未檢測(cè)到，而蛻膜組織的腺上皮細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞及間質(zhì)細(xì)胞的胞漿中均有顯色。見表2。

表2 VEGF在三組蛻膜絨毛組織中的表達(dá)

2.3 Ang－1、2蛋白在早孕蛻膜絨毛組織中的表達(dá)

免疫組化結(jié)果顯示，Ang－1和Ang－2蛋白主要表達(dá)于蛻膜的腺上皮細(xì)胞、腔上皮細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞胞漿，以腺體中表達(dá)明顯。藥物流產(chǎn)不全組Ang－1和Ang－2的表達(dá)均較藥物流產(chǎn)完全組和手術(shù)流產(chǎn)組強(qiáng)。見表3、4。

表3 Ang－1在三組蛻膜絨毛組織中的表達(dá)

表4 Ang－2在三組蛻膜絨毛組織中的表達(dá)

2.4 藥物流產(chǎn)不全組中VEGF蛋白和Ang－2蛋白的相互關(guān)系

藥物流產(chǎn)不全組中，VEGF蛋白陽性表達(dá)的27例中，有23例Ang－2蛋白表達(dá)陽性，占85.0%，3例VEGF蛋白陰性的表達(dá)中，有1例Ang－2蛋白表達(dá)陽性，占33.3%。兩者相比具有明顯差異性（P＜0.05）。在藥物流產(chǎn)不全組中VEGF蛋白表達(dá)陽性的患者，Ang－2蛋白的表達(dá)水平明顯增高，Spearman等級(jí)相關(guān)分析表明，二者呈正相關(guān)（r＝0.787，P＜0.05）。見表5。

表5 VEGF蛋白和Ang－2蛋白在藥物流產(chǎn)不全組中的相互關(guān)系

3 討論

1992年國(guó)產(chǎn)米非司酮配伍PG米索前列醇，被批準(zhǔn)用于終止早孕，至今已數(shù)百萬例，藥物流產(chǎn)己有二十年的歷史，值得指出的是，藥物流產(chǎn)后出血量過多和出血時(shí)間過長(zhǎng)仍是其主要副反應(yīng)[1]，直至今日還沒有很有效的非手術(shù)治療方法。有些研究提示了藥物流產(chǎn)后異常陰道流血與絨毛、蛻膜組織宮內(nèi)殘留有關(guān)。隋明鳳、孔建平等[2，3]研究結(jié)果提示：絨毛、蛻膜組織宮內(nèi)殘留是造成藥物流產(chǎn)后異常陰道流血的重要原因，而絨毛、蛻膜組織中存在異常增生的血管，為其生長(zhǎng)提供血運(yùn)是其殘留的主要原因。VEGF和Ang－1／Ang－2是目前已知的與組織血管生成密切相關(guān)的細(xì)胞因子。

3.1 VEGF與藥物流產(chǎn)后出血時(shí)間延長(zhǎng)的關(guān)系

VEGF又稱血管通透因子（VAP），是從牛水體濾泡星狀細(xì)胞液中分離純化的一種肝素結(jié)合性二聚體糖蛋白，具有強(qiáng)有力的促血管生成因子，它與血管內(nèi)皮細(xì)胞特異性受體結(jié)合，即可產(chǎn)生強(qiáng)大的促內(nèi)皮細(xì)胞增殖、促進(jìn)血管生長(zhǎng)作用[4]。目前公認(rèn)的VEGF是一種重要的促進(jìn)血管生成因子，對(duì)組織血管發(fā)生、發(fā)展起重要的作用。

通過實(shí)驗(yàn)顯示：VEGF在藥物流產(chǎn)不全組絨毛、蛻膜組織中的表達(dá)明顯高于藥物流產(chǎn)完全組和正常早孕婦女蛻膜組。我們通過鏡下還可以觀察到宮內(nèi)殘留的蛻膜組織中有活性功能較活躍的血管，因此推出VEGF的高表達(dá)能夠促進(jìn)絨毛、蛻膜組織中血管的生成，間接支持了宮內(nèi)殘留的絨毛、蛻膜組織得以生長(zhǎng)，造成這些患者陰道流血時(shí)間延長(zhǎng)。

3.2 Ang－1，Ang－2與藥物流產(chǎn)后出血時(shí)間延長(zhǎng)的關(guān)系

本實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果見：藥物流產(chǎn)不全組子宮蛻膜中Ang－1和Ang－2的表達(dá)均較藥流完全組和手術(shù)流產(chǎn)組高，表明Ang－1和Ang－2的異常表達(dá)或許是造成陰道流血時(shí)間延長(zhǎng)的機(jī)理之一。研究證實(shí)，Ang－1和Ang－2是一類血管生成因子，廣范分布在子宮和卵巢內(nèi)，Tie－2是兩者共同的受體。Ang－1與其受體結(jié)合后，可以增強(qiáng)血管內(nèi)皮細(xì)胞間的充分連接，這對(duì)維持血管壁完整有利，以及促進(jìn)了血管重塑和成熟。Hirchenhain J等的研究結(jié)果證明，在女性正常月經(jīng)周期中，子宮內(nèi)膜在分泌期Ang－1mRNA的表達(dá)上調(diào)明顯，而子宮內(nèi)膜的不同時(shí)期Tie－2mRNA及Ang－2mRNA的表達(dá)也有微小的變化，由此推想Ang－1mRNA表達(dá)的增加促進(jìn)了子宮內(nèi)膜的發(fā)育是由于Ang－1mRNA促進(jìn)了子宮螺旋動(dòng)脈的發(fā)育而產(chǎn)生的[5]。本研究中，Ang－1和Ang－2的表達(dá)均增加，出現(xiàn)在藥物流產(chǎn)不全組；這可能會(huì)增加子宮內(nèi)膜組織血管的生成，血管生成的增多使組織營(yíng)養(yǎng)供給充足，很難壞死脫落因此導(dǎo)致宮內(nèi)組織殘留。

我們還可以分析Blumenthal RD等研究，對(duì)女性月經(jīng)量過多和月經(jīng)量正常的子宮內(nèi)膜中比較Ang－1和Ang－2及受體Tie－2的表達(dá)情況，兩組結(jié)果發(fā)現(xiàn)：前者Ang－2及Tie－2的表達(dá)顯著增加而Ang－1水平非常相近，由此可見，造成女性月經(jīng)量增多，與Ang－1／Ang－2比例的下降從而破壞了子宮內(nèi)膜中螺旋動(dòng)脈的穩(wěn)定性有直接關(guān)系[6]。因此Ang－1／Ang－2比例下降，兩者Ang－1／Ang－2間平衡破壞均會(huì)造成異常血管生成。在本實(shí)驗(yàn)研究中Ang－1／Ang－2的比例在藥物流產(chǎn)不全組與另二組相比并沒有明顯變化，無上述報(bào)道結(jié)果中的比例下降，可能與該研究較少的樣本量有密切關(guān)系，為此，如能進(jìn)一步的相應(yīng)擴(kuò)大樣本數(shù)量，探討二者比例能否改變有更加準(zhǔn)確性，是否有說服力的證實(shí)它影響子宮內(nèi)膜血管的穩(wěn)定性，從而影響到子宮內(nèi)膜的修復(fù)。本研究結(jié)果中Ang－1和Ang－2的表達(dá)增加出現(xiàn)在藥物流產(chǎn)不全組絨毛蛻膜組織中，Ang－1和Ang－2的表達(dá)增加也許促進(jìn)宮內(nèi)殘留絨毛及蛻膜組織的血供，有利于其繼續(xù)生長(zhǎng)。因此可見，藥物流產(chǎn)后異常出血與VEGF和Ang－1／Ang－2間存在密切的關(guān)系。猜想假使采用生物學(xué)干預(yù)的方法或手段，來調(diào)整子宮內(nèi)膜血管的發(fā)生和生長(zhǎng)，從而加速絨毛和蛻膜組織發(fā)生壞死脫落，達(dá)到使子宮內(nèi)膜加快修復(fù)，從而來縮短藥流后出血時(shí)間和防止出血過多的目的。這將為臨床上非手術(shù)治療藥物流產(chǎn)后異常子宮出血提供新的思路和方向。

[1]鄒燕，李幼平，雷貞武，等.米非司酮配伍米索前列醇行藥物流產(chǎn)的安全性評(píng)價(jià)[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2004，39（1）：39－42

[2]隋明鳳.藥物流產(chǎn)后陰道出血及宮腔刮出物的病理變化[J].中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健，2005，19（7）：90

[3]孔建平.藥物流產(chǎn)后陰道出血160例臨床病理分析[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2006，15（14）：1948

[4]Wang CY，Mayo MW，Korneluk RG，et al.NF－kappaB antiapoptosis：induction of TRAFl and TRAF2and c－IAP1and c－IAP2to suppress caspase－8activation[J].Science，1998，281（5383）：1680－1683

[5]Hirchenhain J，Huse I，Hess A，et al.Differential expression of angiopoietins 1and 2and their receptor Tie－2in human endometrium[J].Mol Hum Report，2003，9（11）：663－669

[6]Blumenthal RD，Taylor AP，Goldman L，et al.Abnormal expression of the angiopoietins and Tie receptors in menorrhagic endometrium[J].Fertil Steril，2002，78（6）：1294－300