陳 璐，李素荷

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州510405)

慢性胃炎(chronic gastritis)是指不同病因引起的胃黏膜慢性炎癥或萎縮性病變，臨床上十分常見，約占接受胃鏡檢查患者的80% ～90%［1］，隨年齡增長，萎縮性病變的發(fā)生率逐漸增高。本研究旨在利用循證醫(yī)學(xué)的方法，對(duì)針刺治療慢性胃炎的臨床研究設(shè)計(jì)質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格的評(píng)價(jià)和分析。

1 資料與方法

1．1 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1．1．1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)或半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(quasi－RCT)或僅提及隨機(jī)字樣的臨床對(duì)照研究，不論是否使用盲法或分配隱匿，不受出版狀態(tài)和語種限制。②診斷為慢性胃炎者，包括慢性淺表性胃炎、慢性萎縮性胃炎，患者種族、性別、年齡、病程和病例來源均不限，具有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)且注明來源，未注明診斷標(biāo)準(zhǔn)來源者，經(jīng)評(píng)價(jià)者閱讀內(nèi)容后進(jìn)行判斷，等同于國家標(biāo)準(zhǔn)時(shí)亦納入本次研究。③干預(yù)措施:采用針灸對(duì)照西藥或無干預(yù)措施治療;針灸+西藥對(duì)照單用西藥治療。針灸限定為單純毫針刺、電針或溫針灸治療;針具材料、針灸選穴、實(shí)施手法、留針時(shí)間及療程不限;西藥種類不限。④結(jié)局指標(biāo):采用下列1項(xiàng)或多項(xiàng)測(cè)量指標(biāo)的研究均被納入。主要結(jié)局指標(biāo):參照國家中醫(yī)藥管理局1994年發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中關(guān)于慢性胃炎的療效標(biāo)準(zhǔn);次要結(jié)局指標(biāo):Hp清除率;不良反應(yīng)指標(biāo):患者針刺過程中如出現(xiàn)暈針、彎針、斷針、血腫等針刺事故或用藥過程中出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，則要求記錄任何1次不良事件。

1．1．2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①排除重復(fù)發(fā)表或重復(fù)檢出的文獻(xiàn);②排除急性胃炎、特殊類型胃炎(如膽汁反流性胃炎等)及合并潰瘍、胃癌、息肉、殘胃、食管炎、十二指腸炎等嚴(yán)重并發(fā)癥者;③排除試驗(yàn)組采用針灸結(jié)合其他療法(如穴位療法、中藥等)者、對(duì)照組為未經(jīng)證實(shí)有效或非常規(guī)的藥物療法(如中成藥、中藥等)者。

1．2 文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索:①Cochrane Central Register of Controlled Trials(CENTRAL)(The Cochrane Library，Issue 4 2009);②MEDLINE(January 1950 to January 2012);③EMBASE(January 1980 to January 2012);④中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM，1978～2012年);⑤CNKI(1994～2012年);⑥VIP(1989～2012年)。不能獲取的全文，則輔以手工檢索廣州中醫(yī)藥大學(xué)圖書館期刊資料庫。檢索策略:采用主題詞檢索與自由詞檢索相結(jié)合方式，中文檢索詞為“針刺療法”、“針灸療法”、“針刺”、“胃炎”、“慢性胃炎”、“慢性淺表性胃炎”、“慢性萎縮性胃炎”;英文檢索詞“Gastritis”、“Chronic gastritis”、“Gastritis Atrophic”、“acupuncture”、“acupuncture therapy”。

1．3 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

依據(jù)Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦采用的“偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具”［2］評(píng)估每一篇納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)對(duì)文獻(xiàn)質(zhì)量采用Jadad量表［1］進(jìn)行評(píng)分，總分為7分，0～3分為低質(zhì)量研究，4～7分為高質(zhì)量研究。

1．4 數(shù)據(jù)的提取及分析方法

由2位評(píng)價(jià)員獨(dú)立進(jìn)行數(shù)據(jù)提取和填寫專門設(shè)計(jì)的資料提取表，任何分歧通過討論或交第3者仲裁解決。采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)專用統(tǒng)計(jì)軟件RevMan5．1進(jìn)行Meta分析。異質(zhì)性檢驗(yàn)采用Q檢驗(yàn)，根據(jù)有無異質(zhì)性選擇隨機(jī)效應(yīng)模型或固定效應(yīng)模型。若P＜0．05或I2＞50%說明存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，進(jìn)一步按臨床同質(zhì)性作亞組分析。效應(yīng)量合并分析:分類變量采用優(yōu)勢(shì)比OR，連續(xù)性變量采用標(biāo)準(zhǔn)均數(shù)差(SMD)表示療效效應(yīng)量。合并效應(yīng)采用假設(shè)檢驗(yàn)及95%置信區(qū)間(CI)估計(jì)。

2 結(jié)果

2．1 檢索結(jié)果

按檢索策略和資料收集方法，共查到中文相關(guān)文獻(xiàn)399篇，英文相關(guān)文獻(xiàn)4篇。在4篇英文文獻(xiàn)中有3篇為其他干預(yù)模式文獻(xiàn)、1篇符合納入標(biāo)準(zhǔn)，但實(shí)際上該篇文獻(xiàn)是中文文獻(xiàn)的海外發(fā)行版，故予以排除，即無英文文獻(xiàn)納入。399篇中文文獻(xiàn)中，根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)閱讀題目、摘要、全文后，最終納入13篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

2．2 納入研究的基本特征

2．2．1 研究類型 13篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)均采用平行隨機(jī)對(duì)照設(shè)計(jì)。

2．2．2 研究對(duì)象 研究對(duì)象均為門診或住院病例。①在診斷標(biāo)準(zhǔn)方面，13項(xiàng)研究中，4項(xiàng)研究(占30.8%)采用了慢性胃炎的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);1項(xiàng)研究(占7．7%)采用了中西醫(yī)結(jié)合診斷標(biāo)準(zhǔn);2項(xiàng)研究(占15.4%)采用了中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);2項(xiàng)研究(占15．4%)既采用了西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，也采用了中西醫(yī)結(jié)合診斷標(biāo) 準(zhǔn);4項(xiàng)研究(占15．4%)有具體的診斷標(biāo)準(zhǔn)但未注明來源。②在納入、排除標(biāo)準(zhǔn)方面，4項(xiàng)研究(占15.4%)描述了納入標(biāo)準(zhǔn);6項(xiàng)研究(占46．2%)描述了排除標(biāo)準(zhǔn);全部試驗(yàn)均未描述剔除、脫落、中止標(biāo)準(zhǔn)。③在療效判定標(biāo)準(zhǔn)方面，9項(xiàng)研究(占69．2%)采用了中醫(yī)療效判定標(biāo)準(zhǔn);3項(xiàng)研究(占23．1%)采用了慢性胃炎內(nèi)鏡判定標(biāo)準(zhǔn);1項(xiàng)研究(占7．7%)有具體的療效判定標(biāo)準(zhǔn)但未注明來源。

2．2．3 干預(yù)措施 有 4 個(gè)試驗(yàn)［4，6，8，15］采用單純毫針針刺對(duì)照西藥治療，2個(gè)試驗(yàn)［3，14］采用毫針針刺 +西藥對(duì)照西藥治療，4 個(gè)試驗(yàn)［5，10－12］采用溫針灸對(duì)照西藥治療，1個(gè)試驗(yàn)［9］采用電針對(duì)照西藥治療，2個(gè)試驗(yàn)［7，13］采用電針 +溫針灸對(duì)照西藥治療。具體見表1。

2．2．4 結(jié)局指標(biāo) 本研究所納入的13項(xiàng)研究均以臨床總有效率作為主要結(jié)局指標(biāo)，有10項(xiàng)研究(占76.9%)同時(shí)使用了次要結(jié)局指標(biāo)，但是僅有2項(xiàng)研究(占15．4%)描述了不良事件。見表1。

表1 納入研究的基本特征

2．3 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果

本研究納入的 13項(xiàng)研究中，3項(xiàng)研究(占23.1%)采用了隨機(jī)數(shù)字表法;3項(xiàng)研究(占23．1%)按就診順序隨機(jī)分組;其余7項(xiàng)研究(占53．8%)僅提及“隨機(jī)”字樣。2項(xiàng)研究(占15．4%)采用密閉信封進(jìn)行分配隱匿;其余11項(xiàng)研究(占84．6%)并未提及分配隱匿。僅1項(xiàng)研究(占7．7%)對(duì)結(jié)果測(cè)量者實(shí)施盲法，其他研究對(duì)結(jié)果測(cè)量者均未實(shí)施盲法。10項(xiàng)研究(占76．9%)報(bào)道了組間基線相似性良好，3項(xiàng)研究(占30%)未提及組間基線情況。全部13項(xiàng)研究均無失訪/退出病例報(bào)告。Jadad評(píng)分僅有2篇屬于高質(zhì)量文獻(xiàn)(占15．4%)，其余11篇均屬于低質(zhì)量文獻(xiàn)(占 84．6%)。見表 2、圖1、圖2。

表2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

表3 不同模型之間的敏感性分析

圖1 偏倚風(fēng)險(xiǎn)比例圖

2．4 Meta分析結(jié)果

2．4．1 針刺治療慢性胃炎總有效率的Meta分析 納入的13項(xiàng)研究經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn) χ2=3．50，P=0.99＞0.05，研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型，其合并效應(yīng)量 OR=3．89，95%CI［2．64，5．74］，Z=6.86，P＜0．01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故可認(rèn)為針刺療法可提高慢性胃炎的總有效率，且針刺組優(yōu)于西藥組。見圖3。

2．4．2 針刺治療慢性萎縮性胃炎總有效率的Meta分析 納入的6項(xiàng)研究經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn) χ2=2．62，P=0.76＞0．05，研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型，其合并效應(yīng)量 OR=4．24，95%CI［2．54，7．09］，Z=5．51，P ＜0．01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故可認(rèn)為針刺療法可提高慢性萎縮性胃炎的總有效率，且針刺組優(yōu)于西藥組。見圖4。

2．4．3 針刺治療慢性胃炎Hp清除率的Meta分析納入的5項(xiàng)研究經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn) χ2=9．56，P=0.05，I2=58．2%，研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，其合并效應(yīng)量 OR=1．03，95%CI［0．42，2．51］，Z=0．06，P=0．95 ＞0．05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示目前尚無足夠證據(jù)表明，在Hp清除率方面，針刺組優(yōu)于西藥組。見圖5。

圖2 方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)匯總圖

2．5 發(fā)表性偏倚的識(shí)別

當(dāng)Meta分析的研究個(gè)數(shù)較少時(shí)，無法看到圖形是否對(duì)稱，因此本研究以文獻(xiàn)個(gè)數(shù)在10個(gè)及以上才繪制漏斗圖。13個(gè)針刺治療慢性胃炎的OR漏斗圖見圖6，其圖型較對(duì)稱，可認(rèn)為本研究的偏倚較小。

2．6 敏感性分析

本研究使用隨機(jī)效應(yīng)模型和固定效應(yīng)模型相互替換的方法來進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果見表3。由表3可見，固定效應(yīng)模型和隨機(jī)效應(yīng)模型之間結(jié)果未發(fā)生大的變化，說明Meta分析的結(jié)果具有較好的穩(wěn)定性。

3 討論

3．1 研究結(jié)論及意義

本系統(tǒng)評(píng)價(jià)最終納入13項(xiàng)研究，共納入946例患者。在診斷方面，所納入的研究多采用符合國家標(biāo)準(zhǔn)的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，這可能與對(duì)于慢性胃炎西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)較明確而中醫(yī)診斷較模糊有關(guān)。但是在療效判定方面，則多采用符合中醫(yī)臨床特點(diǎn)的、包含主觀癥狀的中醫(yī)療效判定標(biāo)準(zhǔn)。另外從整體上來說，所納入研究對(duì)診斷標(biāo)準(zhǔn)比較重視，而對(duì)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)則關(guān)注不夠。經(jīng)過偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，所納入文獻(xiàn)存在高偏倚風(fēng)險(xiǎn)，且文獻(xiàn)質(zhì)量偏低。漏斗圖顯示所納入文獻(xiàn)存在發(fā)表性偏倚的可能性較小。Meta分析結(jié)果提示，針刺療法可提高慢性胃炎和慢性萎縮性胃炎的總有效率，且針刺組優(yōu)于西藥組;對(duì)于慢性胃炎，從Hp清除率方面來看，針刺與西藥對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示目前尚無足夠證據(jù)證明針刺組優(yōu)于西藥組。敏感 性分析結(jié)果表明，本次研究結(jié)果的合并效應(yīng)值不受統(tǒng)計(jì)模型的影響，研究結(jié)論具有較好的穩(wěn)定性。13項(xiàng)研究中，治療組未提及不良反應(yīng)，因此針刺作為安全、有效的治療手段，適宜用于慢性胃炎的治療。

圖3 針刺治療慢性胃炎總有效率的Meta分析

圖4 針刺治療慢性萎縮性胃炎總有效率的Meta分析

圖5 針刺治療慢性胃炎Hp清除率的Meta分析

圖6 13個(gè)針刺治療慢性胃炎的OR漏斗圖

3．2 問題與展望

經(jīng)過偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，本研究所納入的文獻(xiàn)存在高偏倚風(fēng)險(xiǎn)，其中隨機(jī)分配方案的選擇并不規(guī)范，因此可能存在選擇性偏倚。在結(jié)果測(cè)量方面并未實(shí)施盲法評(píng)價(jià)，因此來自研究者或受試者主觀因素產(chǎn)生的偏倚，影響了研究的可信度。全部13項(xiàng)研究均無失訪/退出病例報(bào)告，因此無法判斷是否存在不完整數(shù)據(jù)偏倚，提示臨床研究者對(duì)減員偏倚的產(chǎn)生重視不夠。另外，由于納入研究的質(zhì)量偏低，嚴(yán)重影響了證據(jù)的論證強(qiáng)度。因此，在日后的臨床研究設(shè)計(jì)方面，需正確運(yùn)用隨機(jī)分配方法和注意分配隱匿。另外，雖然針刺治療不易做到盲法，但在療效判定時(shí)，實(shí)施盲法評(píng)價(jià)，可避免和減少測(cè)量性偏倚，還需詳細(xì)記錄病例的失防和退出情況及不良反應(yīng)等。同時(shí)還應(yīng)結(jié)合針刺自身的特點(diǎn)，探索能夠反映針刺療效本質(zhì)的評(píng)價(jià)體系。

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