張瀚丹，吳 利，吳 曦，蘭 穎，杜 晨

(成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都610075)

認(rèn)知是指人腦接受外界信息，對客觀事物的認(rèn)識過程中對感覺輸入信息的加工處理，轉(zhuǎn)換成內(nèi)在的心理活動，從而獲取知識或應(yīng)用知識的過程，包括感知覺、記憶、語言、思維、視空間、計(jì)算和理解判斷等。若多個認(rèn)知方面發(fā)生障礙，則稱為認(rèn)知功能障礙［1］。根據(jù)《國際疾病分類第十版》(ICD－10)，認(rèn)知功能障礙主要包括阿茲海默病(Alzheimer Disease，AD)、血管性癡呆(Vascular Dementia，VaD)、輕度認(rèn)知障礙(Mild Cognitive Impairment，MCI)等。目前我國已步入老齡化社會，認(rèn)知功能障礙患病率隨年齡增加而上升［2］。流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國65歲以上的老人中認(rèn)知功能障礙的患病率為7．8%，其中AD患病率為4．8%，VaD患病率為1．1%［2］，MCI每年以 10% ～15%速度發(fā)展為AD，是正常老年人發(fā)展成為AD的10倍［3］。認(rèn)知功能障礙患者常伴有認(rèn)知和社會功能的減退、精神癥狀、抑郁、激越以及睡眠障礙，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，給患者家庭、社會造成巨大負(fù)擔(dān)。

目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要采用藥物治療本病，常使用膽堿酯酶抑制劑、腦代謝賦活劑、影響自由基代謝藥物、抗精神病藥、抗抑郁藥等，使用這些藥物可能出現(xiàn)惡心、嘔吐、心動過緩、胃酸分泌增加，甚至加重認(rèn)知功能損害，出現(xiàn)跌倒、意識模糊、譫妄等不同程度的毒副反應(yīng)［4］。針灸作為具有獨(dú)特理論的非藥物療法，治療認(rèn)知功能障礙歷史悠久，具有無毒副作用、費(fèi)用低廉等優(yōu)點(diǎn)，且Meta分析證實(shí)針灸治療可以減少患者神經(jīng)功能的缺損程度，提高日常生活能力［5］。本研究就其臨床處方規(guī)律進(jìn)行初步探討。

1 文獻(xiàn)檢索及篩選方法

1．1 檢索策略

檢索分為古代文獻(xiàn)和現(xiàn)代文獻(xiàn)，古代文獻(xiàn)檢索范圍為《中華大典·醫(yī)學(xué)分典·針灸推拿總部》［6］所收錄的針灸治療認(rèn)知障礙的秦漢時期至清末的文獻(xiàn)。檢索詞為“癡呆”、“呆病”、“健忘”、“善忘”、“郁證”、“文癡”等。

現(xiàn)代文獻(xiàn)檢索范圍為中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)1992年1月～2011年10月、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)1994年10月～2011年10月、萬方數(shù)據(jù)資源系統(tǒng)1992年1月～2011年7月、PubMed 1999年7月～2011年8月中的相關(guān)文獻(xiàn)。檢索方法:CNKI:①以“認(rèn)知障礙;癡呆，血管性;阿爾茨海默病”為主題詞，“血管性癡呆;認(rèn)知功能障礙;輕度認(rèn)知障礙;老年性癡呆”為關(guān)鍵詞，以O(shè)R相連;②以“針灸療法;腧穴療法”為主題詞，“針刺;針灸;艾灸;灸法”為關(guān)鍵詞，以O(shè)R相連;③以“隨機(jī)”為主題詞;④包含①AND②AND③即為檢索結(jié)果。萬方數(shù)據(jù)資源系統(tǒng):選擇科技文獻(xiàn)類、論文統(tǒng)計(jì)類、數(shù)字化期刊類數(shù)據(jù)庫，①“全部字段”檢索“認(rèn)知障礙;血管性癡呆;輕度認(rèn)知障礙;阿爾茨海默病”，以O(shè)R相連;②“全部字段”檢索“針刺;針灸;電針;頭針;艾灸;灸法;腧穴注射”;③在二次檢索中“全部字段”檢索“隨機(jī)”;④包含①AND②AND③即為檢索結(jié)果。PubMed數(shù)據(jù)庫:①“MeSH Major Topic”檢索“Dementia，Vascular;Cognition Disorders;Mild Cognitive Impairment;Alzheimer Disease;Acupuncture Therapy”，以 OR 相連;②“Title/Abstract”檢索“scalp acupuncture;head acupuncture;acupoint injection”，以O(shè)R 相連;③限定 Species為“Humans”，Article types為“Randomized Controlled Trial;Review;Systematic Review;Meta－Analysis”;④包含①AND②AND③即為檢索結(jié)果。

1．2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn):①研究類型:系統(tǒng)評價(SR)，臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT);②研究對象:有明確診斷標(biāo)準(zhǔn)及療效評定標(biāo)準(zhǔn);③干預(yù)措施:治療組干預(yù)措施主要為針灸療法(毫針、電針、頭皮針、三棱針、穴位注射、艾灸)，對照組措施不限;④結(jié)局指標(biāo):事件相關(guān)電位(P300)、簡易精神狀態(tài)量表(MMSE)、改良長谷川式簡易智能量表(HDS－R)、日常生活能力評定量表(ADL)、Blessed行為量表(BBS)、社會功能活動調(diào)查表(FAQ)、神經(jīng)功能缺損評分、血管性癡呆辨證量表(SDSVD)等;⑤文獻(xiàn)質(zhì)量評價4分及以上的文章。

排除標(biāo)準(zhǔn):各數(shù)據(jù)庫中重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)。

1．3 質(zhì)量評價

采用5．0版Cochrane協(xié)作網(wǎng)的偏倚風(fēng)險評價工具評價納入研究的質(zhì)量:①隨機(jī)分配方法;②分配方案隱藏;③盲法(研究對象、治療方案實(shí)施者、研究結(jié)果測量者，針對每一研究結(jié)果評估);④結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性(針對每一研究結(jié)果評估);⑤選擇性報告研究結(jié)果;⑥其他偏倚來源。正確以及完善為1分，不正確、不完善及不清楚為0分，總分在4分以下視為低質(zhì)量研究，4分視為較高質(zhì)量研究，5分及以上視為高質(zhì)量研究。

2 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

共檢索到針灸治療認(rèn)知功能障礙的古代文獻(xiàn)85條;現(xiàn)代文獻(xiàn)679篇，排除重復(fù)發(fā)表及低質(zhì)量文獻(xiàn)，最終納入40篇，其中 SR 6篇，RCT 34篇(VaD 26篇，MCI 8篇，質(zhì)量評價4分28篇，5分4篇，6分2篇)。

2．1 腧穴選擇

古代文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示:針灸治療認(rèn)知障礙共使用22個腧穴，常用腧穴及穴次:百會(18次)、神道(14次)、神門(12次)、幽門(11次)、膏肓俞(10次)、列缺(10次)、心俞(9次)、天府(6次)、通里(3次)、少沖(3次)、懸鐘(3次)、少海(3次)等。常用經(jīng)絡(luò)及頻次:督脈(32次)、手少陰心經(jīng)(21次)、足太陽膀胱經(jīng)(20次)、足少陰腎經(jīng)(18次)、手太陰肺經(jīng)(17次)、足陽明胃經(jīng)(6次)、足太陰脾經(jīng)(5次)、任脈(3次)。

現(xiàn)代文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示:針灸治療認(rèn)知障礙共使用69個腧穴，常用腧穴及穴次:百會(23次)、四神聰(14次)、風(fēng)池(10次)、神庭(12次)、神門(9次)、本神(8次)、人中(7次)、太溪(7次)、內(nèi)關(guān)(6次)、足三里(6次)、豐隆(4次)、三陰交(4次)、大椎(4次)、大鐘(3次)、太白(3次)、膻中(3次)、上星(3次)、懸鐘(3次)、頭皮針(頂中線4次，額中線5次，額旁1線 3次)等。常用經(jīng)絡(luò)及頻次:督脈(58次)、足少陽膽經(jīng)(29次)、足陽明胃經(jīng)(11次)、任脈(10次)、足太陽膀胱經(jīng)(9次)、手少陰心經(jīng)(9次)、足太陰脾經(jīng)(8次)、足少陰腎經(jīng)(7次)、手厥陰心包經(jīng)(6次)。

2．2 穴位配伍

古代文獻(xiàn)主要記載單個腧穴，所載穴組不多，見于《針灸資生經(jīng)·心恍惚》、《針灸全生》等書，常見的有:①心俞、通里、少沖(2次)，屬按經(jīng)配穴;②心俞、天井、神道(2次)，屬遠(yuǎn)近配穴;③神道、幽門、列缺、膏肓俞(2次)，屬遠(yuǎn)近配穴?，F(xiàn)代文獻(xiàn)中常用配穴:①局部配穴，如百會、神庭、四神聰;②原絡(luò)配穴，如太溪配飛揚(yáng)、太白配豐隆;③俞原配穴，如心俞配神門、脾俞配太白、肝俞配太沖、腎俞配太溪;④辨證配穴:腎虛髓減加命門、腎俞、太溪，心脾兩虛加脾俞、心俞、大陵、太白，心肝陰虛加三陰交、太沖、行間，痰濁阻竅加豐隆、足三里、水溝，氣滯血瘀常選氣海、血海、膈俞，肝腎虧虛配肝俞、腎俞;⑤隨癥配穴:半身不遂加肩髃、手三里、外關(guān)、環(huán)跳、陽陵泉，口眼歪斜加地倉、頰車、陽白、承泣、合谷，吞咽障礙加風(fēng)池、翳風(fēng)、完骨，語言不利加廉泉、金津、玉液等。

2．3 刺灸方法和手法

古代文獻(xiàn)采用毫針刺29條，其中15個腧穴提及針刺深度，5個腧穴提及補(bǔ)瀉手法，8個腧穴提及留針時間;采用灸法35條，16個腧穴提及艾灸壯數(shù);采用三棱針放血1條。常用腧穴刺灸方法見表1。

表1 常用腧穴刺灸方法及出處

現(xiàn)代34篇文獻(xiàn)中，單純使用毫針9篇，單純使用電針6篇，單純使用頭針4篇，毫針與灸法配合4篇，針刺配合西藥或認(rèn)知訓(xùn)練6篇，針刺等三種以上聯(lián)合治療方法5篇，其中1篇使用三棱針刺絡(luò)放血。進(jìn)一步的比較研究提示:電針對VD患者總體療效的提高有可能優(yōu)于毫針(OR=5．55，95%CI:1．69 ～18．16);毫針對VD患者總體療效的提高有可能優(yōu)于低分子右旋糖苷和復(fù)方丹參注射液(OR=13．73，95%CI:3．92～4．0);針灸配合西藥(尼莫地平、醒腦靜、胞二磷膽堿)治療VD的總體療效有可能優(yōu)于單純使用西藥(OR=8．53，95%CI:4．30 ～16．88)［7］。

3 討論

3．1 認(rèn)知功能障礙的病機(jī)

本病多由于臟腑虛衰，氣血陰陽虧損，腦失所養(yǎng)，或腦絡(luò)瘀阻，痰蒙清竅，神明無主所致。病位在腦、心、腎。以精血虧虛、腦髓失養(yǎng)為本，以瘀、痰為標(biāo)，病性本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜。

經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)中，陽經(jīng)與腦直接相連，陰經(jīng)通過十二經(jīng)別與腦間接相連，奇經(jīng)八脈通過任、督循環(huán)與腦密切相關(guān)，其中督脈和膀胱經(jīng)與腦的聯(lián)系最為密切。督脈貫脊，入顱絡(luò)腦，接受腦的支配，是腦聯(lián)絡(luò)全身臟腑肢節(jié)、溝通內(nèi)外上下的樞紐，有“督為腦之經(jīng)脈”之說［8］。足太陽經(jīng)與督脈多處重疊，經(jīng)氣交通，且“上額交巔……其直者，從巔入絡(luò)腦……”。與陽經(jīng)相應(yīng)，任脈為腎所主，能涵蓄腎臟脈氣，行身前，為諸陰經(jīng)之海，精血陰津皆灌注于內(nèi)，任督二脈相交，循環(huán)灌注，是謂水火既濟(jì)，陰陽平衡，腦府元神才得以充養(yǎng)［9］。此外，心藏神主神志，“心腦同病”，因此心經(jīng)和心包經(jīng)腧穴也可治療腦疾［10］。認(rèn)知功能的正常發(fā)揮與上述經(jīng)脈的關(guān)系密切，按照“經(jīng)絡(luò)所過，主治所及”的原則，選用督脈、膀胱經(jīng)、任脈、腎經(jīng)、心經(jīng)和心包經(jīng)的腧穴即能補(bǔ)腎填精、益髓健腦、醒腦開竅、升清降濁，使神有所主，最終達(dá)到調(diào)節(jié)大腦功能、改善患者認(rèn)知能力的作用。

3．2 針灸治療認(rèn)知功能障礙的療效和優(yōu)勢

1項(xiàng)對電針治療VD的系統(tǒng)評價［11］顯示:電針治療VD安全，對改善認(rèn)知功能(HDS評分結(jié)果:OR=6.07，95%CI:3．76 ～8．38)和整體功能(OR=5．64，95%CI:2．87 ～11．09)的療效優(yōu)于西藥組(喜得鎮(zhèn)、尼莫地平、阿尼西坦、氫化麥角堿)。其中1個A級研究證據(jù)顯示電針配合尼莫地平和電針對認(rèn)知功能 (MMSE 評分 WMD=3．85，95%CI:1．63 ～6．07，P ＜0．01)、日常生活活動能力(ADL 評分 RR=3．00，95%CI:1．57 ～5．75，P ＜0．01)的改善均優(yōu)于尼莫地平組，而針?biāo)幗Y(jié)合的方法在改善認(rèn)知方面又優(yōu)于單獨(dú)采用電針治療。

1項(xiàng)研究采用毫針治療MCI，結(jié)果顯示:針刺組治療后患者認(rèn)知功能(MMSE量表)、行為能力(BBS量表)的改善明顯優(yōu)于尼莫地平組［12］。此外，有研究提示對MCI進(jìn)行早期有效的干預(yù)，對減少VD及AD發(fā)生以及改善患者的預(yù)后有重要價值［13］。

目前幾項(xiàng)系統(tǒng)評價的結(jié)果總體提示針灸療法對認(rèn)知功能障礙的治療具有較高的安全性，在改善患者認(rèn)知功能、提高日常生活能力、減少長期服用藥物的不良反應(yīng)及提高療效等方面具有一定的優(yōu)勢。

3．3 認(rèn)知障礙針灸處方特點(diǎn)和規(guī)律

通過比較可以看出，古代和現(xiàn)代針灸臨床在選穴上均同本病的病因病機(jī)及經(jīng)脈循行特點(diǎn)相符。從腧穴選擇來看，古代與現(xiàn)代均選用了膀胱經(jīng)、心經(jīng)腧穴，但古代更多選用心的背俞穴心俞，具有強(qiáng)壯作用的膏肓俞，并以五腧穴為主，可能與考慮使心經(jīng)經(jīng)氣充盈、運(yùn)行活躍有關(guān)，且多用腎經(jīng)幽門以升清降濁。此外，古代多選肺經(jīng)穴，因肺藏魄，肺氣虛可導(dǎo)致健忘，如《靈樞·天年》云:“八十歲，肺氣衰，魄離，故言善誤”，選用列缺可使肺氣清肅、大腦清潤。以上均體現(xiàn)了古代醫(yī)家在針灸治療時更加重視臟腑辨證和五行學(xué)說等的指導(dǎo)作用。而現(xiàn)代另選膽經(jīng)，且以風(fēng)池為主，現(xiàn)代研究認(rèn)為該穴位于腦后頸部之枕骨大孔及延髓中樞體表處，針刺該穴能使針感通過枕骨大孔、延髓中樞達(dá)顱內(nèi)，直接起到改善腦組織功能的作用［14］。這體現(xiàn)了現(xiàn)代醫(yī)家對現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識的借鑒和融合。

在配穴方面，古代文獻(xiàn)以遠(yuǎn)近配穴為主，現(xiàn)代文獻(xiàn)的配穴方法更加豐富，如原絡(luò)配穴法、俞原配穴法，重視使用局部腧穴及特定穴，增加了辨證配穴及隨癥配穴。

就刺灸方法而言，因本病病性以本虛為主，故古代多采用溫補(bǔ)作用較強(qiáng)的灸法，但艾灸壯數(shù)無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，差異較大?，F(xiàn)代刺灸法更加多樣化，常使用毫針刺法，重視使用電針以及頭皮針。針刺手法上有許多特色針法，如醒腦開竅法［15］、靳三針刺法［16］、大接經(jīng)針法［17］等。所納入的電針研究文獻(xiàn)中，頻率范圍從0．75 Hz～20 Hz不等，主要考慮低頻刺激可擴(kuò)張血管，促進(jìn)局部血液循環(huán);電流強(qiáng)度多以患者能耐受為度;波形以連續(xù)波為主，占67%，其興奮作用較為明顯，刺激作用強(qiáng)，療程為6～12周不等，大部分研究治療6周;疏密波占33%，能促進(jìn)血液循環(huán)，改善組織營養(yǎng)，消除炎性水腫，且不易被機(jī)體所適應(yīng)，療程為4～12周不等;但目前尚缺乏不同電針波形在認(rèn)知障礙方面療效的比較研究。

綜上，目前認(rèn)知功能障礙尚無特殊有效的治療方法，臨床治療主要以針對危險因素的預(yù)防和發(fā)病后改善臨床癥狀、延緩病程為目的。近年來針灸治療認(rèn)知功能障礙的臨床研究多以VaD為對象，因此本研究所歸納的處方規(guī)律是否對AD、MCI等其他認(rèn)知功能障礙性疾病具有借鑒意義，尚需進(jìn)一步的臨床實(shí)踐證實(shí)。

［1］ 陳生弟，鄧鈺蕾．認(rèn)知障礙國內(nèi)研究現(xiàn)狀［J］．中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2010，30(10):875 －877

［2］ 張振馨，Zahner GE，Román GC，等．中國北京、西安、上海和成都地區(qū)癡呆亞型患病率的研究［J］．中國現(xiàn)代神經(jīng)病學(xué)雜志，2005，5(3):156－157

［3］ 賈建平．重視輕度認(rèn)知障礙與老年性癡呆關(guān)系的研究［J］．中華神經(jīng)雜志，2002，35(6):324 －326

［4］ 賈建平，王蔭華，魏翠柏，等．中國癡呆與認(rèn)知障礙診治指南(五):癡呆治療［J］．中華醫(yī)學(xué)雜志，2011，91(14):940 －945

［5］ 袁思斯，張樹怡．針灸治療腦卒中后認(rèn)知障礙的Meta分析［J］．中國民族民間醫(yī)藥，2010(9):47－48

［6］ 羅永芬，梁繁榮．中華大典·醫(yī)藥衛(wèi)生典·醫(yī)學(xué)分典·針灸推拿總部［M］．成都:巴蜀出版社，2002

［7］ 朱蔓佳，張虹．不同針刺方法治療血管性癡呆的Meta－分析［J］．遼寧中醫(yī)雜志，2009，36(9):1475 －1477

［8］ 李國菁，王行寬．淺述中醫(yī)對腦的認(rèn)識［J］．中華現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)雜志，2009，5(2):68 －72

［9］ 刁利紅，楊卓欣，于海波．任脈與腦相關(guān)探析［J］．遼寧中醫(yī)雜志，2006，33(4):398 －399

［10］ 周美啟，周逸平．心主二經(jīng)論［J］．中國針灸，2004，24(4):272－274

［11］ Lei Zhao，Yi Guo，Jun Xiong，et al．Clinical effects of acupuncture therapy for vascular dementia［J］．Neural Regeneration Research，2011，6(3):193 －199

［12］ 于濤，韓景獻(xiàn)．針剌治療無癡呆血管性認(rèn)知障礙31例［J］．陜西中醫(yī)，2007，28(6):726 －728

［13］ Petersen RC．Mild cognitive impairment:transition frorn aging to Alzheimer＇s disease［J］．Neurologia，2000，15(3):93 － 101

［14］ 張平，倪蘭枝．風(fēng)池、風(fēng)府穴在中風(fēng)后遺癥中的應(yīng)用研究［J］．中國針灸，1998(12):743－744

［15］ 許明輝，石學(xué)敏．“醒腦開竅”針刺法及臨床研究［J］．遼寧中醫(yī)雜志，2010(S1)，37:29 －31

［16］ 聶志華，鐘志倫．靳三針治療腦血管性癡呆的臨床觀察［J］．上海針灸雜志，2004，23(8):5 －6

［17］ 米建平，朱曉平，樊莉．大接經(jīng)法治療血管性癡呆臨床觀察［J］．中國針灸，2004，24(11):747 －749