卓緣圓，吳家滿，張 鍇，葉鑫璇，周 文

(1．廣東省深圳市中醫(yī)院，廣東深圳518033;2．廣東省深圳市婦幼保健院，廣東 深圳518032;3．廣東省深圳龍崗中心醫(yī)院手外科醫(yī)院，廣東深圳518116)

隨著手工制造業(yè)工作效率的提高和工作強(qiáng)度的增大，手外傷病患者越來越多。在手外科領(lǐng)域中，肌腱損傷占很大比重。多年來肌腱修復(fù)后功能恢復(fù)一直不理想，主要原因是肌腱修復(fù)后很難避免與周圍組織發(fā)生粘連，一旦發(fā)生粘連，輕則影響肌腱的滑動，重則使肌腱修復(fù)手術(shù)失敗［1］。其中，肌腱的多平面離斷傷，其愈合過程更慢，更容易發(fā)生粘連且粘連程度更重。因此，早期的康復(fù)治療對肌腱多平面離斷傷修復(fù)術(shù)后的功能恢復(fù)很重要。我科自2007年12月至2012年10月對198例(301指)肌腱多平面離斷傷修復(fù)術(shù)后患者分兩組進(jìn)行觀察，治療組在術(shù)后24 h即進(jìn)行為期10周的系統(tǒng)康復(fù)治療，對照組為術(shù)后未能接受針刺及綜合康復(fù)治療的患者，術(shù)后6～12個月隨防，按TAM法評定患指功能，比較兩組差異。

1 臨床資料

1．1 一般資料

198例(301指)肌腱多平面離斷傷修復(fù)術(shù)后患者按其術(shù)后是否接受康復(fù)治療分為兩組。試驗對象均簽署《知情同意書》。致傷原因為刀砍傷、電鋸傷、切割傷，所有病例均為新鮮損傷，急診入院。治療組共100例154指，為術(shù)后24 h即進(jìn)行早期系統(tǒng)康復(fù)治療。其中:男68例共102指，女32例共52指;年齡14～38歲，平均27歲;受傷指別構(gòu)成:拇指30指、示指43指、中指26指、環(huán)指34指、小指21指;離斷肌腱構(gòu)成:伸指肌腱32例44條，屈指肌腱58例83條，屈、伸肌腱均有離斷10例27條;離斷平面數(shù):2個平面19例，3個平面42例，4個平面26例，5個以上平面13例。對照組共98例147指，為同期術(shù)后因種種原因早期出院而未能接受綜合康復(fù)治療的病例。其中:男70例共105指，女28例共42指;年齡13～35歲，平均26歲;受傷指別構(gòu)成:拇指30指，示指37指，中指28指，環(huán)指32指，小指20指;離斷肌腱構(gòu)成:伸指肌腱27例40條，屈指肌腱62例81條，屈、伸肌腱均有離斷9例26條;離斷平面數(shù):2個平面27例，3個平面38例，4個平面23例，5個以上平面10例。兩組觀察對象受傷指別、離斷肌腱、離斷平面數(shù)經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢驗P＞0．05，組間比較無顯著性差異。

1．2 納入標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)臨床表現(xiàn)及手術(shù)探察后行肌腱縫接術(shù)、肌腱移植術(shù)、肌腱轉(zhuǎn)位，年齡在12～40歲，能配合研究者。

1．3 排除標(biāo)準(zhǔn)

不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者;合并心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)嚴(yán)重原發(fā)性疾病、精神病者;結(jié)核、腫瘤、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、畸形、骨折、脫位者;妊娠及哺乳期婦女;未能按照實施計劃完成治療過程者。

2 手術(shù)方法

均在臂叢阻滯麻醉，上臂氣囊止血帶下，對所有傷口徹底清創(chuàng)，在各傷口內(nèi)找到各平面離斷的肌腱，采用4～0無創(chuàng)肌腱線，屈指肌腱作Kessler法縫合，伸指肌腱作8字縫合。自遠(yuǎn)端離斷平面向近端縫接，注意各斷口內(nèi)的關(guān)系，避免錯接。中間斷段長度在1 cm以上者予以保留并依次縫合，有多個斷段長度小于1 cm者，去除后采用游離肌腱移植。移植肌腱采用掌長肌腱、趾長伸肌腱、跖肌腱，也可視情況采用肌腱轉(zhuǎn)位。深、淺屈肌腱不能全部修復(fù)者，用指淺屈肌腱移植或轉(zhuǎn)位修復(fù)指深屈肌腱。屈、伸肌腱均有損傷者，需注意調(diào)節(jié)張力平衡。屈肌腱損傷術(shù)后石膏托固定于屈腕30°～40°、掌指關(guān)節(jié)屈曲50°～60°;伸肌腱損傷術(shù)后石膏托固定于腕關(guān)節(jié)背伸30°～40°，掌指、指間關(guān)節(jié)伸直位;屈、伸肌腱均損傷者，固定于功能位。

3 治療方法

3．1 治療組

3．1．1 針刺治療 從術(shù)后2周拆線后開始實施?；颊呷∽?，患側(cè)屈肘伸腕伸指，掌面向上置于治療桌 上，每次選取患側(cè)大陵、神門、內(nèi)關(guān)、外關(guān)、陽溪、陽池、陽谷、列缺、魚際、內(nèi)勞宮、合谷穴中的5～6穴，穴位常規(guī)消毒后施針，得氣后行平補(bǔ)平瀉法，間隔10 min行針1次，留針30 min，每日1次，每周5次，10次為1個療程，總療程3～4個療程。

3．1．2 綜合康復(fù)治療

3．1．2．1 心理輔導(dǎo) 手外傷者多為工傷的青年患者，由于疼痛及對能否重返工作崗位的擔(dān)憂，易出現(xiàn)擔(dān)憂、恐懼、失落等情緒。針對患者存在的各種心理問題，應(yīng)給予心理輔導(dǎo)。同時強(qiáng)調(diào)康復(fù)訓(xùn)練的重要性，做好康復(fù)宣教工作，使其消除心理疑慮，積極配合康復(fù)治療。

3．1．2．2 早中期(術(shù)后24 h～3周) 根據(jù)患指功能活動需要改用動態(tài)支具做早期功能鍛煉、術(shù)后動態(tài)支具訓(xùn)練。屈肌腱離斷:屈肌腱損傷者，在術(shù)后24 h即采用新型滑動牽引矯形器，用硬塑料托固定前臂，腕部屈曲30°～40°，屈曲掌指關(guān)節(jié) 50°～60°，指間關(guān)節(jié)伸直，將滑動支具安置于前臂掌側(cè)，用5根橡筋繩拉扣固定，做主動伸指、被動屈指鍛煉。見封三彩圖1、2。伸肌腱離斷:伸肌腱損傷者，術(shù)后24 h即采用新型動態(tài)牽引支具，前臂用硬塑料托固定，腕關(guān)節(jié)背伸20°～30°，掌指、指間關(guān)節(jié)伸直位。將皮革指套套于各指的指端，用彈性鋼絲將指套吊起，使掌指、指間關(guān)節(jié)處于伸直位，下設(shè)屈曲限制擋板，第1周屈曲30°，第2周為60°，第3周為90°。在擋板的安全范圍內(nèi)做主動屈指、被動伸指鍛煉。見封三彩圖3。第1周每日5次，每次3 min，第2～3周每小時1次，每次10 min。術(shù)后2周拆線后，開始配合超短波和超聲波治療。超短波治療每日1～2次，每次20 min，超聲波治療每日1～2次，每次5～10 min，劑量1～2 W/cm2，理療均在鍛煉前進(jìn)行，15～20次為一療程，可連續(xù)做兩個療程。

3．1．2．3 中期(術(shù)后4～5周) 此期康復(fù)的目的為減少粘連。除去動態(tài)支具外固定后，繼續(xù)給予針刺治療，配合活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)中藥熏蒸，邊熏蒸邊對患指肌腱損傷處輕輕按揉，熏蒸完畢后對瘢痕進(jìn)行深層次的按摩以減輕粘連，瘢痕增生嚴(yán)重者配合壓力衣治療，以控制水腫及粘連，詳見圖4。損傷肌腱按摩后進(jìn)行主動屈伸手指運動，每日5次，每次20 min。到中后期，患者可作輕度的主動屈指運動，如拿水杯、寫字等功能訓(xùn)練，但避免主動作強(qiáng)有力的屈指運動。

3．1．2．4 后期(術(shù)后6～10周)6周后開始抗阻力練習(xí)，屈肌腱斷裂者采用橡皮筋網(wǎng)板等彈力裝置練習(xí)手指的屈伸活動。起始時作較為輕柔的抗阻訓(xùn)練，近側(cè)指間關(guān)節(jié)固定在伸直位，屈肌的力量主要集中在遠(yuǎn)指關(guān)節(jié)。之后逐漸增加抗阻練習(xí)，如讓患者抓、捏、挑、拔橡皮筋網(wǎng)10 min、捏橡皮小球10 min，各指關(guān)節(jié)屈伸牽引10 min。每項訓(xùn)練時間間隔5 min。伸肌腱斷裂者采用橡皮筋網(wǎng)板、彈玻璃珠等練習(xí)手指的屈伸活動。起始時作輕柔的抗阻訓(xùn)練，近側(cè)指間關(guān)節(jié)固定在屈曲位，伸肌的力量集中在遠(yuǎn)指關(guān)節(jié)。之后漸增加抗力練習(xí)，如讓患者分、拉、拔、挑橡皮筋網(wǎng)10 min、彈玻璃珠10 min，各指關(guān)節(jié)屈伸牽引10 min。每項訓(xùn)練時間間隔5 min。第8周后可做部分輕便家居活動，10周患者開始做負(fù)重練習(xí)。

3．2 對照組

術(shù)后未能接受針刺及綜合康復(fù)治療。經(jīng)抗炎、換藥等對癥治療，術(shù)后6周除去石膏托外固定后出院自行主動功能鍛煉。

4 療效觀察

4．1 康復(fù)評定指標(biāo)

兩組觀察對象均在術(shù)后6～12個月隨訪，未出現(xiàn)肌腱再次斷裂病例。采用TAM系統(tǒng)評定法［2］，即患指關(guān)節(jié)主動屈曲度之和減去各指關(guān)節(jié)主動伸直受限度之和。肌力評定以器械檢查為主，應(yīng)用握力計對患手握力進(jìn)行評定。治療后認(rèn)真仔細(xì)地進(jìn)行評定并記錄。測試前要求所有受試者按標(biāo)準(zhǔn)測試姿勢坐好。標(biāo)準(zhǔn)姿勢采用美國于治療協(xié)會(American Society of Hand Therapist，ASHT)推薦的姿勢:受測者取坐位，屈肘呈 90°，上臂與胸部平貼，前臂處于中立位，手腕呈0°～30°伸展。坐好后向受試者介紹進(jìn)行握力測試的程序及內(nèi)容，可以讓其先試行測試1～2次，熟練掌握測試方法后進(jìn)行正式測試。當(dāng)檢查者說“開始”時，要求受試者立刻用最大力量握緊握力計，至自覺已達(dá)最大握力為止。共進(jìn)行3組，雙手交替進(jìn)行測試后記錄，所有測試均為同一檢查者完成。

4．2 康復(fù)評定標(biāo)準(zhǔn)

優(yōu):活動范圍正常;良:TAM＞健側(cè)的75%;可:TAM＞健側(cè)50%;差:TAM＜健側(cè)的50%。

4．3 統(tǒng)計學(xué)處理

計數(shù)資料率的比較采用卡方檢驗，統(tǒng)計采用SPSS10．0數(shù)據(jù)統(tǒng)計軟件處理，以P＜0．05為顯著性差異標(biāo)準(zhǔn)。

4．4 治療結(jié)果

兩組治療結(jié)束后對結(jié)果進(jìn)行比較分析。通過兩組優(yōu)良率比較，治療組療效顯著優(yōu)于對照組(P＜0．05)，見表1。通過兩組患側(cè)與健側(cè)平均握力比值的率進(jìn)行分析，治療組恢復(fù)優(yōu)于對照組(P＜0．05)，見表2。

表1 兩組患者的TAM功能評定療效 (n)

表2 兩組患者握力評定療效

4 討論

手部創(chuàng)傷肌腱修復(fù)術(shù)后多因肌腱粘連，使手的主動活動范圍受限，修復(fù)術(shù)后肌腱粘連仍是手外科有待解決的臨床難題［3］。有觀點認(rèn)為術(shù)后肌腱能有3～5 mm的滑動度［4］即可預(yù)防粘連的發(fā)生。而目前，對早期活動的具體時間則尚無統(tǒng)一的定論。過早、過量運動常導(dǎo)致肌腱再次斷裂［5］。本研究治療組在急診修復(fù)術(shù)后24 h即進(jìn)行早期綜合康復(fù)治療，對照組未能進(jìn)行及時系統(tǒng)康復(fù)治療，兩組恢復(fù)結(jié)果差別顯著。肌腱縫合強(qiáng)度在術(shù)后1周內(nèi)差異無顯著性［6］且粘連尚未出現(xiàn)。在肌腱修復(fù)術(shù)后10天～2周，縫合口的拉伸斷裂負(fù)荷降低明顯，尤其是在術(shù)后 10 天［7］。Taras等［8］則指出，肌腱斷裂大部分集中于術(shù)后10天左右，而多于術(shù)后6周～7周時才被發(fā)現(xiàn)?？梢娦g(shù)后第2周尤其是10天左右可被視作危險期，采取較低的活動頻率可降低縫合腱斷端間所承受的負(fù)荷，從而減低出現(xiàn)裂隙或肌腱斷裂的風(fēng)險［9］。因此筆者認(rèn)為康復(fù)訓(xùn)練愈早愈系統(tǒng)，多平面肌腱離斷修復(fù)術(shù)后恢復(fù)的優(yōu)良率愈高。肌腱多平面離斷傷修復(fù)術(shù)后早期、早中期采用保護(hù)性進(jìn)行主、被動活動，可促進(jìn)血腫吸收，腫脹消除，改善血液循環(huán)，有利肌腱愈合，同時促進(jìn)新生纖維縱行排列，利于肌腱瘢痕的重新塑形，減少腱鞘的塌陷和萎縮，加速滑液的分泌。在術(shù)后24 h根據(jù)肌腱愈合的情況，采取恰當(dāng)?shù)倪\動和固定的方案，能減少或避免肌腱斷裂等并發(fā)癥的發(fā)生［10］。Pruitt［11］和 Kubota 等［12］證實術(shù)后早期活動提供更快張力恢復(fù)、減少粘連和提高有效滑行距離。Gelberman等［13］認(rèn)為早期活動可機(jī)械性阻斷肌腱與周圍組織的接觸，減少外源性細(xì)胞長入肌腱，而應(yīng)力作用促使腱外膜細(xì)胞分化，抑制炎性細(xì)胞侵入肌腱，促進(jìn)膠原纖維平行排列于肌腱縱軸，有利于重建肌腱功能。

肌腱修復(fù)術(shù)后功能障礙中醫(yī)認(rèn)為屬經(jīng)筋病，“在筋守筋”，故治療當(dāng)以腕部局部取穴為主，以疏通經(jīng)絡(luò)、散除局部的氣血壅滯，通則不痛。取穴大陵、內(nèi)關(guān)、魚際等均在腕部周圍，局部取穴，能疏通腕部經(jīng)絡(luò)氣血、活血止痛。《甲乙經(jīng)》記載，大陵穴治“兩手?jǐn)伈皇丈?，及腋偏枯不仁，手瘈偏小筋急”;內(nèi)關(guān)穴疏通經(jīng)絡(luò);魚際穴通經(jīng)祛濕、涼血活血。諸穴合用，共奏通經(jīng)活絡(luò)之功效。

目前肌腱修復(fù)術(shù)后早期在保護(hù)條件下主動運動已為大家所認(rèn)同［14－16］，早期運動可以提高肌腱張力和增加滑動距離，促進(jìn)肌腱愈合，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬，能有效地防止肌腱粘連萎縮［17］。但在術(shù)后不同時期，根據(jù)肌腱愈合的情況，采取恰當(dāng)?shù)倪\動和固定的方案，才能減少或避免肌腱斷裂等并發(fā)癥的發(fā)生［10］。術(shù)后早期綜合康復(fù)訓(xùn)練能更全面、更系統(tǒng)地指導(dǎo)患者訓(xùn)練，使手功能恢復(fù)良好，也減少了肌腱粘連和關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生。因此，筆者認(rèn)為早期綜合康復(fù)訓(xùn)練十分必要，應(yīng)作為肌腱修復(fù)術(shù)治療的常規(guī)康復(fù)治療在臨床推廣及應(yīng)用。

［1］ 王澍寰．手外科學(xué)［M］．2版．北京:人民衛(wèi)生出版社，1998:807

［2］ 潘達(dá)德，顧玉東，侍德，等．中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會上肢部分功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)［J］．中華手外科雜志，2000，16(3):130 －135

［3］ 周士枋，范振華．實用康復(fù)醫(yī)學(xué)(修訂版)［M］．南京:東南大學(xué)出版社，1998:605－611

［4］ 李清芝．手部指屈肌腱手術(shù)后綜合功能康復(fù)器的應(yīng)用與療效［J］．中華手外科雜志，2003，19(2):104

［5］ Lehfeldt M，Ray E，Sherman R．MOC －PSSM CME article:treatment of flexor tendon laceration［J］．Plastic and Reconstructive Surgery，2008，121(4):1 －12

［6］ Zhao C，Amadio PC，Paillard P，et al．Digital resistance and tendon strength during the first week after flexor digitorum pmfundus tendon repair in a canine model in vivo［J］．J Bone Joint Surg Am，2004，86－A(2):320－327

［7］ 陳建海，姜保國，傅中國，等．肌腱損傷修復(fù)后早期最大抗拉力與功耗變化的實驗研究［J］．中華手外科雜志，2004，20(2):117－119

［8］ Taras JS，Gray RM，Culp RW．Complications of flexor tendon in jurier［J］．HandClin，1994，10(1):93 －109

［9］ Kleinert HE，Kutz JE，Atasoy E，et al．Primary repair of flexor tendons［J］．Orthop Clin North Am，1973，4(4):865 －886

［10］ 王修文，牛瑞，孫強(qiáng)三，等．個體化、量化康復(fù)訓(xùn)練對屈指肌腱吻合術(shù)后功能恢復(fù)的影響［J］．中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2009，31(5):323－325

［11］ Pruitt DL，Tanaka H，Aoki M，et al．Cyclic stress testing after in vivohealing of canine flexor tendon lacerations［J］．J Hand SurgAm，1996，21(6):974 －977

［12］ Kubota H，Manske PR，Aoki M，et al．Effect of motion and tension on injured flex or tendons in chickens［J］．J Hand Surg Am，1996，21(3):456－463

［13］ Gelberman RH，Woo SL，Lothringer K，et al．Effects of early inter mitten passive mobilization on healing canine flexor tendons［J］．J Hand Surg Am，1982，7(2):170 －175

［14］ Chai SC，Wang CW．Dynamic traction and passive mobilization for the rehabilitation of zoneⅡflexor tendon injuries:a modified regime［J］．Med J Malaysia，2005，60:59 －65

［15］ 慕曉東．手部肌腱吻合術(shù)后的康復(fù)治療［J］．實用手外科學(xué)雜志，2007，21(3):182

［16］ 陳少貞，黃東鋒，丁建新，等．屈肌腱損傷術(shù)后早期運動方案與影響手功能恢復(fù)的相關(guān)因素［J］．中國臨床康復(fù)，2004，8(29):6277－6279

［17］ Rath S．Immediate Postoperative active mobilization versus immobilization following tendon transfer for claw deformity correction in the hand［J］．J Hand Surg，2008，33(2):232 －240