李靖婕

鄭州市兒童醫(yī)院康復中心 鄭州 450053

小兒臂叢神經(jīng)損傷多發(fā)生在分娩過程中，由于胎位不正、胎兒巨大、頭盆不稱、產(chǎn)道過小、勉肩困難或助產(chǎn)方式不當?shù)葘е卤蹍采窠?jīng)受壓迫或撕裂而引起上肢完全或部分弛緩性癱瘓，出現(xiàn)功能障礙。目前本病尚無特效療法。該病在臨床上主要表現(xiàn)為患兒臂部完全麻痹或部分麻痹，患肢無自主活動或活動無力［1］。我們早期應用恩經(jīng)復加綜合康復治療46例臂叢神經(jīng)損傷患兒，取得較好療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2006－12—2011－12我院康復中心收治的臂叢神經(jīng)損傷患兒46例為治療組，男30例，女16例；首診年齡為出生后2d～2個月；上臂型32例，下臂型8例，全臂型6例。對照組為2001－12—2006－11我院康復中心住院收治的未使用恩經(jīng)復治療的臂叢神經(jīng)損傷患兒42例，首診年齡為出生后3d～2個半月；男27例，女15例；上臂型29例，下臂型7例，全臂型6例。均經(jīng)神經(jīng)肌電圖檢查證實，并經(jīng)X線檢查排除鎖骨骨折及無腫瘤異常。按臨床疾病標準確診［2］。臨床表現(xiàn)：（1）上臂型：表現(xiàn)為患側(cè)上肢無力下垂，肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋，不能外展，聳肩活動消失；肘關(guān)節(jié)伸直，前臂旋前，腕、指關(guān)節(jié)屈曲狀，上臂及前臂橈側(cè)感覺障礙，部分手指活動尚好。（2）前臂型：前臂癱瘓，手指屈曲，手及前臂尺側(cè)感覺障礙，部分患兒有大小魚際肌肉萎縮。（3）全臂型：患側(cè)上肢弛緩性癱瘓；手、前臂及部分上臂感覺障礙。所有患兒均經(jīng)徒手肌力測試，肌力0～1級，并根據(jù)肌力恢復的程度進行肌力訓練［3］。2組患兒年齡、性別、病程、病情程度等一般情況等比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2治療方法治療組患兒治療中除接受按摩、導平、功能訓練、理療、針灸等康復治療外，均常規(guī)應用藥物：恩經(jīng)復針［注射用鼠神經(jīng)生長因子（nNGF），規(guī)格18μg／支，鼠廈門北大之路生物工程有限公司］穴位注射。取穴：肩井、肩髃、臂臑、極泉、曲池、少海、手三里、合谷等穴位交替取穴，將恩經(jīng)復針（鼠神經(jīng)生長因子）均勻地注入上述3～4個穴位，隔日1次，20d為一療程，每一療程之間休息10d，3個療程后統(tǒng)計療效。對照組中僅接受按摩、導平、功能訓練、理療、針灸等康復治療，未使用恩經(jīng)復針穴位注射。

1.3療效評定標準［4］痊愈：癥狀體征消失，上肢主要功能：肩關(guān)節(jié)外展、肘關(guān)節(jié)屈曲、腕關(guān)節(jié)屈伸、拇指對指或內(nèi)收、手指屈伸等功能恢復，日?；顒硬皇苡绊?，患肌肌力在4級以上，肌電圖恢復正常；顯效：癥狀體征明顯好轉(zhuǎn)，上肢主要功能大部分恢復，日?；顒邮芤欢ㄓ绊?，患肌肌力為3～4級；肌電圖明顯改善；有效：癥狀體征有改善，上肢主要功能部分恢復，日?；顒邮苡绊?；患肌肌力提高1～2級，肌電圖有一定改善；無效：癥狀體征及肌電圖均無改善，日常活動影響嚴重。

1.4統(tǒng)計學方法應用SPSS 13.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較見表1。

表1 2組療效比較 ［n（%）］

2.2 2組臨床分型與療效通過表2可以看出痊愈的病例均為上臂叢型，上臂叢型療效最好，全臂叢型療效最差。2組結(jié)果比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2 臨床分型與療效的關(guān)系

2.3 2組治療前后肌電圖變化見表3。

表3 2組治療前后肌電圖神經(jīng)傳導速度的變化比較（m／s，（s））

表3 2組治療前后肌電圖神經(jīng)傳導速度的變化比較（m／s，（s））

注：治療前后比較，★P＜0.05；組間比較，＊P＜0.05

部位 治療組（n＝46）對照組（n＝42）治療前 治療后 治療前 治療后腋神經(jīng) 12.8±0.3 53.5±0.4★＊12.0±0.2 50.1±0.2正中神經(jīng) 13.0±0.4 58.9±0.3★＊ 12.5±0.3 52.7±0.3肌皮神經(jīng) 15.4±0.2 62.3±0.2★＊ 15.8±0.2 58.7±0.4尺神經(jīng) 16.7±0.3 65.8±0.4★＊ 16.0±0.4 60.1±0.3橈神經(jīng) 18.9±0.2 69.7±0.2★＊18.2±0.3 61.8±0.1

3 討論

小兒臂叢神經(jīng)損傷又稱產(chǎn)癱，屬于周圍神經(jīng)損傷性疾病，是常見的產(chǎn)后損傷，發(fā)生率各家報道不一，為0.4‰～2.5‰?；純撼錾蠹窗l(fā)現(xiàn)上肢無力、活動障礙、肌肉呈進行性萎縮等癥狀，多為單側(cè)發(fā)病。若不積極治療，會造成肌肉的廢用性萎縮，重者可導致患側(cè)手臂比健側(cè)短小。本病可造成患者終身殘疾，嚴重影響患兒的肢體功能。多發(fā)生于初產(chǎn)婦、經(jīng)產(chǎn)婦的巨大兒，因此做好孕產(chǎn)期保健工作，正確及時判斷產(chǎn)婦，胎兒的臨產(chǎn)時情況，及時識別并采取有效的生產(chǎn)方式，妥善處理產(chǎn)程中的異常情況，以預防和減緩臂叢神經(jīng)損傷的發(fā)生至關(guān)重要。

恩經(jīng)復藥物主要成分系從小鼠頜下腺中提取純化的神經(jīng)生長因子（mNGF），純度可達98%以上，與人體NGF的結(jié)構(gòu)具有高度的同源性，生物效應也無明顯的種間特異性，是目前研究最為透徹的、具有營養(yǎng)、保護神經(jīng)元及促進突起生長等多重生物學功能的神經(jīng)細胞調(diào)節(jié)因子，對周圍神經(jīng)元的發(fā)育、分化、生長、修復、再生和功能特性的表達均有重要的調(diào)控作用；是具有逆轉(zhuǎn)神經(jīng)元萎縮與凋亡趨勢、加速神經(jīng)定向再生和促進神經(jīng)元修復等多重功效的一種神經(jīng)營養(yǎng)因子。組織病理學檢查結(jié)果表明，本品有減輕動物脛神經(jīng)的髓鞘腫脹發(fā)生率和降低變性脛神經(jīng)纖維數(shù)量等作用。神經(jīng)組織受損后，NGF受體表達增加，表明受損后的神經(jīng)元對NGF的需求增加。引入外源性的神經(jīng)生長因子可以維持神經(jīng)元存活，促進神經(jīng)元的代謝，并定向誘導軸突再生，促進受損神經(jīng)修復［6］。

臂叢神經(jīng)損傷后由于神經(jīng)纖維受牽拉，一方面水腫充血，另一方面中、重度者局部可有出血、機化、變性，還可能存在神經(jīng)部分撕裂或神經(jīng)干斷裂。因此，及早應用恩經(jīng)復能減少外周神經(jīng)元的變性死亡，可維持神經(jīng)元的存活，穴位注射通過針刺和藥物，藥物和經(jīng)絡(luò)的多重作用，不僅使損傷神經(jīng)局部藥物濃度增高，以更好地營養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)，同時藥物對經(jīng)絡(luò)穴位的刺激又可產(chǎn)生類針感樣作用［7］，起到激發(fā)經(jīng)絡(luò)氣血，疏通經(jīng)絡(luò)，加速損傷神經(jīng)的恢復功效。肌電圖檢查結(jié)果亦表明治療組傳導速度恢復明顯優(yōu)于對照組，與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。這說明盡早應用神經(jīng)生長因子對臂叢神經(jīng)損傷、促進患肢功能恢復有較好療效，從而降低殘疾，減輕家庭和社會的負擔至關(guān)重要。

在治療過程中，我們亦觀察到預后與開始治療的時間，臂叢神經(jīng)損傷類型、輕重程度及患兒家屬的依從性有很大關(guān)系?？偟膩碇v，患兒越早開始治療，家屬的依從性越好，則本病的治療效果就越好，且上臂型療效較佳，對全臂型損傷，治療效果不佳者，應盡早行手術(shù)治療。鑒于本病療程較長，起效時間較慢，因此治療過程中要重視對患兒家屬的醫(yī)療宣教，以取得患兒家屬的配合，同時應做好本病的早期診斷、并及時治療是醫(yī)務工作者重要的責任。

［1］邢小芬 .臂叢神經(jīng)損傷原因分析及預防［J］.河北醫(yī)學，2005，12：1 1 120－1 121.

［2］潘達德，顧玉東，侍德，等 .中華醫(yī)學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準［J］.中華手外科雜志，2000，23（16）：134－135.

［3］顧玉東 .臂叢神經(jīng)損傷的診治［J］.實用手外科雜志，1999，17（13）：67－70.

［4］梅雪蕊 .穴位注射配合訓練治療臂叢神經(jīng)損傷58例療效觀察［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2011，14（19）：87－88.

［5］宋顯光 .臂叢神經(jīng)閉合性損傷56例的非手術(shù)性康復治療［J］.中國康復，1990，5（4）：170－173.

［6］Bonilla IE，Tanabe K，Sm S.Small proline－rich repeat JA is expressed by axotomized neurons and promotes axonal outgrowth［J］.Neurosci，2002，22：1 303－1 315.

［7］王啟才 .針灸治療學［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2003：63－66.