陳 習(xí)

江蘇睢寧縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科 睢寧 221200

顱腦外傷中有1%～4%是硬膜外血腫患者，其中10%可以造成致命損傷［1］。有時(shí)候硬膜外血腫可以自行吸收，不需要經(jīng)過(guò)手術(shù)清創(chuàng)治療；但大多數(shù)硬膜外血腫患者需要進(jìn)行及時(shí)有效的手術(shù)治療，以減輕顱內(nèi)血腫壓力。我院自近年來(lái)應(yīng)用微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)治療顱腦損傷引起的硬膜外血腫效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取我院2009－05—2012－03收治的90例顱腦損傷硬膜外血腫患者隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組各45例，所有患者均有明確的顱腦外傷史且經(jīng)影像學(xué)檢查確診，排除顱腦出血并發(fā)腦疝晚期、合并嚴(yán)重心肝腎肺等重要器官功能障礙、再出血、出凝血功能障礙、穿刺部位感染等患者。觀察組45例，男27例，女18例；年齡19～58歲，平均（38.4±9.5）歲；伴有顱骨骨折28例，四肢骨折15例，骨盆骨折4例。對(duì)照組45例，男29例，女16例；年齡23～55歲，平均（36.8±8.3）歲；伴有顱骨骨折31例，四肢骨折17例，骨盆骨折6例。2組年齡、性別、骨折類(lèi)型等各方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2治療方法觀察組應(yīng)用微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)，采用基礎(chǔ)聯(lián)合局部麻醉，患者取仰臥位，頭偏向健側(cè)。根據(jù)術(shù)前影像學(xué)定位作2個(gè)直切口，切口與頭皮血管走行相平行，長(zhǎng)3～4 cm。在兩切口部位分別作皮膚切口，深達(dá)骨膜，顱骨鉆孔，切開(kāi)硬腦膜和血腫外膜。取一根前端2cm處剪有數(shù)個(gè)側(cè)孔的12號(hào)橡膠或硅膠引流管，置入血腫腔2～3cm［2］。局部固定引流管后，用擴(kuò)創(chuàng)沖洗器自額部孔處緩慢注入生理鹽水＋尿激酶，自頂部孔引流管排出，反復(fù)沖洗血腫腔直至流出液體變?yōu)榍鍦\為止。沖洗完畢，血腫腔內(nèi)注入生理鹽水排氣。拔出沖洗用導(dǎo)管，將引流管置于血腫腔高位。夾管后填塞骨孔周?chē)g隙并逐層縫合，術(shù)后開(kāi)放引流。對(duì)照組給予骨瓣開(kāi)顱清除術(shù)清除顱內(nèi)血腫，對(duì)并發(fā)腦疝的患者給予硬膜外修補(bǔ)術(shù)。

1.3觀察指標(biāo)觀察2組患者手術(shù)血腫清除成功率、術(shù)后再出血發(fā)生率、活動(dòng)性出血發(fā)生率、血腫清除時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本組數(shù)據(jù)采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用（s）表示，組間進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1血腫清除及再出血情況2組患者血腫清除成功率均為100%，無(wú)失敗病例。觀察組術(shù)后再出血發(fā)生率及活動(dòng)性出血發(fā)生率較對(duì)照組明顯降低（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 2組患者血腫清除及再出血情況比較 ［n（%）］

2.2手術(shù)時(shí)間及術(shù)后恢復(fù)情況對(duì)照組患者術(shù)后血腫清除時(shí)間較觀察組短（P＜0.05），但手術(shù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間較觀察組顯著增加（P＜0.01）。見(jiàn)表2。

表2 2組患者手術(shù)時(shí)間及術(shù)后恢復(fù)情況比較 （s）

表2 2組患者手術(shù)時(shí)間及術(shù)后恢復(fù)情況比較 （s）

注：組間比較，＊P＜0.05，ΔP＜0.01

組別 n 手術(shù)時(shí)間（min）血腫清除時(shí)間（d）術(shù)后住院時(shí)間（d）觀察組 45 45.6±10.2Δ 4.8±1.2＊ 11.2±3.8Δ對(duì)照組45 185.3±26.7 1.4±0.8 34.5±10.7

3 討論

傳統(tǒng)的骨瓣開(kāi)顱清除術(shù)是以往顱腦損傷引起的硬膜外血腫的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，其主要優(yōu)點(diǎn)為術(shù)中暴露充分，能夠及時(shí)最大程度的清除顱中血凝塊，可以迅速減輕顱內(nèi)壓，解除血凝塊對(duì)周?chē)X組織的壓迫。但該方法也存在一定弊端，如手術(shù)范圍過(guò)大，可能導(dǎo)致術(shù)中腦損傷，不利于術(shù)后恢復(fù)等［3］。本研究2組患者應(yīng)用不同手術(shù)治療后，顱內(nèi)血腫清除率均為100%，所有患者的顱內(nèi)血腫均得到有效清除。傳統(tǒng)的骨瓣開(kāi)顱清除術(shù)由于操作范圍較大、暴露明顯，使得顱內(nèi)血腫很快得到清除，一般術(shù)后1d左右血腫即可完全消失；而微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)由于暴露顱內(nèi)面積較小，不能很快的對(duì)顱內(nèi)血腫進(jìn)行引流，因此術(shù)后血腫完全清除時(shí)間受到一定影響，一般在術(shù)后3～6d血腫才能完全得到清除。觀察組患者在進(jìn)行鉆孔引流術(shù)時(shí)為了達(dá)到更好的清除血腫效果，在常規(guī)進(jìn)行生理鹽水沖洗引流的同時(shí)還給予尿激酶溶栓沖洗，顱內(nèi)血腫塊能夠更快消融，從引流孔排出，有利于提高顱內(nèi)血腫的清除效果。

雖然應(yīng)用微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)治療硬膜外血腫時(shí)血腫清除時(shí)間較慢，但其術(shù)后恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后再出血及活動(dòng)性出血的發(fā)生率等明顯優(yōu)于骨瓣開(kāi)顱清除術(shù)。骨瓣開(kāi)顱清除術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷大，體質(zhì)較差的患者可能會(huì)加重術(shù)后感染，引發(fā)活動(dòng)性出血及再次出血，因此手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高。而微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)應(yīng)用CT定位，在局麻的條件下，應(yīng)用直徑較小的頭皮切口將吸針置入顱腔內(nèi)吸引血腫，同時(shí)可通過(guò)吸針注射尿激酶等溶栓類(lèi)藥物，這樣可在保持顱內(nèi)壓平穩(wěn)的情況下對(duì)血腫進(jìn)行持續(xù)引流和置換，對(duì)體質(zhì)較差或傷情較重的患者也十分適用，且由于創(chuàng)口較小，避免了術(shù)后誘發(fā)感染和活動(dòng)性出血的可能［4］，通過(guò)有效的止血技術(shù)對(duì)再出血進(jìn)行有效的預(yù)防。該技術(shù)治療硬膜外血腫具有操作簡(jiǎn)便、手術(shù)時(shí)間短、手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，極大簡(jiǎn)化了治療顱內(nèi)血腫的步驟，降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，在臨床上可作為硬膜外血腫清除的首選方法。當(dāng)然，對(duì)于血腫較多、位置較偏狹、不利于操作的患者仍應(yīng)進(jìn)行骨瓣開(kāi)顱清除術(shù)，以擴(kuò)大清除范圍，避免血腫清除不凈。

［1］孟少華，劉疆 .進(jìn)展期硬膜外血腫診治探討［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2012，15（13）：46－47.

［2］朱春偉 .顱骨鉆孔在硬膜外血腫治療中的臨床效果觀察［J］.中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)，2012，6（15）：32－33.

［3］周康勝，劉文君 .微創(chuàng)手術(shù)治療外傷性硬膜外血腫26例分析［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2012，33（17）：3 699－3 670.

［4］覃思杰 .微創(chuàng)鉆兩孔置管對(duì)沖引流術(shù)治療穩(wěn)定型硬膜外血腫40例臨床分析［J］.微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2012，7（3）：264－266.