龔麗娜，李 蓬，李樂(lè)嘉，顏 明，王淑清（江蘇省南京市市級(jí)機(jī)關(guān)醫(yī)院物理診斷科 210018）

下肢動(dòng)脈病變亦是糖尿?。―M）患者主要的并發(fā)癥之一，但由于DM患者周圍神經(jīng)病變存在使得肢體感覺(jué)反饋減退、缺失，下肢動(dòng)脈病變臨床癥狀往往較非DM患者更加不明顯，常常貽誤診斷［1－2］。本研究擬通過(guò)彩色多普勒超聲在周圍神經(jīng)病變（DPN）患者下肢動(dòng)脈病變中的應(yīng)用，評(píng)估2型DM下肢動(dòng)脈病變及DPN之間的相互關(guān)系，以期為臨床的早期診斷、治療方案及預(yù)后評(píng)估提供有利依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月至2012年12月在本院住院的2型DM患者150例，男86例，女64例，年齡38～75歲，病程1～25年。2型DM診斷依據(jù)均符合世界衛(wèi)生組織1999年標(biāo)準(zhǔn)，除外其他原因所致神經(jīng)病變者，包括遺傳因素、藥物、手術(shù)、其他代謝性疾病以及因四肢骨折、創(chuàng)傷史、皮膚病、長(zhǎng)期毒物接觸史等所致的神經(jīng)病變。根據(jù)患者有無(wú)DPN分為DPN組及無(wú)DPN組，診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)臨床癥狀及神經(jīng)傳導(dǎo)速度（NCV）的結(jié)果。DPN組82例，其中男49例，女33例，病程2～25年；無(wú)DPN組68例，男37例，女31例，病程1～11年。健康對(duì)照組共78例，選擇同期相應(yīng)年齡，除DM、高血壓、冠心病、長(zhǎng)期吸煙飲酒史、創(chuàng)傷史及有感覺(jué)神經(jīng)癥狀如麻木、疼痛及蟻?zhàn)吒姓咄?。各組間一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。根據(jù)患者有無(wú)下肢動(dòng)脈病變分為DM合并下肢動(dòng)脈病變組及無(wú)下肢動(dòng)脈病變組，診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)下肢動(dòng)脈超聲檢查結(jié)果。DM合并下肢動(dòng)脈病變組123例，無(wú)下肢動(dòng)脈病變27例。

1.2 方法

1.2.1 一般情況檢查 測(cè)量所有患者的身高、體質(zhì)量、血壓、心率、腹圍、眼底情況、詢問(wèn)病史、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。

1.2.2 血液生化測(cè)定 受檢者均測(cè)定清晨空腹血糖（FBG）、糖化血紅蛋白、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL－C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL－C）、載脂蛋白A1。

1.2.3 神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢查 選用美國(guó)Medtronic肌電誘發(fā)電位儀，恒溫30℃，屏蔽操作，測(cè)定神經(jīng)傳導(dǎo)速度。上肢測(cè)定采用順向法，用表面電極在腕部記錄，指環(huán)電極刺激中指；下肢測(cè)定時(shí)采用逆向法，用表面電極在足背部記錄，由小腿內(nèi)外踝作逆向刺激而得出感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度的數(shù)據(jù)（測(cè)定值根據(jù)年齡不同進(jìn)行判定）。

1.2.4 彩色多普勒超聲檢查 選用Philips IUII彩色多普勒超聲檢查儀，分別測(cè)定雙側(cè)股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈、足背動(dòng)脈的管徑、血流、管壁斑塊情況，管腔狹窄程度判斷以《超聲醫(yī)學(xué)》第4版論述為標(biāo)準(zhǔn)。應(yīng)用頻譜多普勒分別測(cè)定雙側(cè)股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈及足痛動(dòng)脈的最大內(nèi)流速度 （Vmax）、舒血期血流速度（Vr）及阻力指數(shù)（RI）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)以表示，多組間數(shù)據(jù)比較采用方差分析，兩兩比較采用q檢驗(yàn)，異常率比較用χ2檢驗(yàn)，變量之間的相關(guān)性用多元線性回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 NCV檢查 150例2型DM患者中NCV異常者82例，異常率54.7%，其中正中神經(jīng)異常者34例，異常率22.7%，腓腸神經(jīng)異常者62例，異常率41.3%，脛神經(jīng)異常者59例，異常率39.3%。下肢感覺(jué)神經(jīng)異常率明顯高于上肢感覺(jué)神經(jīng)異常率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 彩色多普勒超聲檢查

2.2.1 二維超聲表現(xiàn) 健康對(duì)照組、無(wú)DPN組，DPN組IMT增厚發(fā)生率分別為39.7%、73.5%、89.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意（P＜0.05）。管腔內(nèi)徑狹窄比超過(guò)70%的51例，管腔閉塞19例。2型DM下肢動(dòng)脈斑塊分布多呈彌漫性、散在、多發(fā)性、多節(jié)段性，健康對(duì)照組多分布在大血管分叉處，呈單發(fā)或局灶性病變。2型DM病變血管以腘動(dòng)脈以下的遠(yuǎn)端動(dòng)脈多見，足背動(dòng)脈受累最為明顯，其次是脛動(dòng)脈、腘動(dòng)脈。見表2。

2.2.2 頻譜多普勒 在血流動(dòng)力學(xué)方面，DM組下肢動(dòng)脈的RI增高，Vmax、Vr降低，與健康對(duì)照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。尤其在足背動(dòng)脈，較為嚴(yán)重的患者頻譜失去正常三向波形態(tài)，表現(xiàn)為單向雙峰，舒張?jiān)缙谪?fù)向波消失；或呈單峰改變，舒張波消失，并且頻帶增寬，頻窗消失。而股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈一般僅表現(xiàn)為RI增高，Vmax、Vr降低，頻譜形態(tài)大致正常。考慮因足背動(dòng)脈較細(xì)，IMT增厚或斑塊形成，易致管腔局限性狹窄縮小，故血流動(dòng)力學(xué)改變出現(xiàn)較早，較為典型，見表3。

2.3 神經(jīng)傳導(dǎo)速度與動(dòng)脈病變間的相關(guān)分析

2.3.1 DM合并下肢動(dòng)脈病變組123例，DM無(wú)下肢動(dòng)脈病變組27例，將兩組的神經(jīng)傳導(dǎo)速度進(jìn)行比較，結(jié)果提示DM組合并下肢動(dòng)脈病變者明顯慢于DM無(wú)下肢動(dòng)脈病變者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3.2 將DPN組和無(wú)DPN組的下肢動(dòng)脈病變率進(jìn)行比較，結(jié)果提示DPN組下肢動(dòng)脈病變者73例，無(wú)DPN組下肢動(dòng)脈病變者50例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝6.05，P＜0.05）。

2.3.3 150例2型DM患者中，同時(shí)合并下肢動(dòng)脈病變與周圍神經(jīng)病變者73例，無(wú)下肢動(dòng)脈病變及周圍神經(jīng)病變者18例，DM周圍神經(jīng)病變與下肢動(dòng)脈病變呈正相關(guān)（r＝0.341，P＜0.05）。

2.4 生化指標(biāo)分析 兩組間生化指標(biāo)比較分析發(fā)現(xiàn)下肢動(dòng)脈病變組FBG、TG、TC、HbA1c、LDL－C較無(wú)動(dòng)脈病變組有所增高，HDL－C降低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。將DPN組與無(wú)DPN組之間的生化指標(biāo)進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)DPN組FBG、TG、TC、HbA1c、LDL－C較無(wú)DPN組有所增高，HDL－C降低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 3組間神經(jīng)傳導(dǎo)速度異常比較（，m／s）

表1 3組間神經(jīng)傳導(dǎo)速度異常比較（，m／s）

注：－表示無(wú)數(shù)據(jù)；健康對(duì)照組與無(wú)DPN組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），DPN組與健康對(duì)照組及無(wú)DPN組之間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

組別 n 0.01.29 46.87±6.98 45.62±5.37無(wú) DPN 組 68 54.18±8.39 55.22±8.89 55.89±7.21 55.46±7.41 45.12±6.12 44.98±7.12 DPN 組 82 44.22±8.55 45.12±8.62 45.61±9.21 46.19±9.58 35.76±8.26 35.02±9.78 F－47.82 43.05 43.58 33.54 54.29 47.16 P－＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜左正中神經(jīng) 右正中神經(jīng) 左腓腸神經(jīng) 右腓腸神經(jīng) 左脛神經(jīng) 右脛神經(jīng)健康對(duì)照組 78 55.68±7.12 56.39±7.76 56.23±7.67 56.12±8

表2 3組間內(nèi)－中膜厚度（IMT）、斑塊形成、管腔狹窄、管腔閉塞發(fā)生率比較［n（%）］

表3 3組間血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)分析（）

表3 3組間血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)分析（）

分組 D（mm） Vmax（cm／s） Vr（cm／s）7.8±0.46 98.1±24.9 44.8±5.9 0.96±0.09腘動(dòng)脈 5.2±0.21 60.8±18.4 32.7±7.8 1.00±0.09足背動(dòng)脈 2.2±0.17 40.5±15.6 21.9±6.5 1.00±0.14無(wú)DPN組 股動(dòng)脈 7.6±0.79 85.7±19.9 35.1±9.3 0.99±0.08腘動(dòng)脈 5.5±0.69 54.6±13.8 23.3±6.7 1.10±0.21足背動(dòng)脈 1.7±0.31 30.9±7.9 9.8±5.5 1.19±0.28 DPN組 股動(dòng)脈 7.5±0.74 76.9±11.9 28.7±7.4 1.12±0.12腘動(dòng)脈 5.1±0.54 49.6±10.8 18.9±5.9 1.21±0.21足背動(dòng)脈RI健康對(duì)照組 股動(dòng)脈1.5±0.29 26.8±6.5 7.9±5.2 1.29±0.33

3 討 論

DM周圍神經(jīng)病變常常是一個(gè)隱匿、漸進(jìn)的過(guò)程，臨床癥狀出現(xiàn)緩慢，往往與病理嚴(yán)重性不一致。如果能早期發(fā)現(xiàn)DM患者DPN，及時(shí)給予合適的干預(yù)辦法可以使?jié)兊陌l(fā)生率降低60%，截肢的發(fā)生率降低85%［3－5］。DPN 的主要病理變化是無(wú)髓鞘神經(jīng)纖維軸突變性，甚至消失，有髓鞘神經(jīng)纖維髓鞘節(jié)段性或彌散性皺縮或脫髓鞘以及髓鞘再生引起的郎飛結(jié)節(jié)間長(zhǎng)度改變［6］。本研究發(fā)現(xiàn)2型DM患者中，神經(jīng)傳導(dǎo)速度異常率可達(dá)54.7%，且下肢感覺(jué)神經(jīng)異常率明顯高于上肢感覺(jué)神經(jīng)異常率。

關(guān)于DM血管病變的研究較多，大多證實(shí)DM患者的動(dòng)脈硬化及斑塊發(fā)生率較高，本研究也證實(shí)了這一觀點(diǎn)。在研究中還發(fā)現(xiàn)健康對(duì)照組中斑塊多位于大動(dòng)脈分叉處，位置相對(duì)集中，受損血管較為局限，一般無(wú)血流動(dòng)力學(xué)的改變。而DM患者在病程早期即可出現(xiàn)下肢動(dòng)脈病變，動(dòng)脈硬化發(fā)生率高，發(fā)展迅速，斑塊分布散在，范圍較廣，主要累及下肢遠(yuǎn)端動(dòng)脈，尤以脛動(dòng)脈、足背動(dòng)脈多見［7］。血流動(dòng)力學(xué)改變也較為明顯，波峰延遲，頻帶增寬，頻窗消失，嚴(yán)重者失去正常三相波形態(tài)。直接影響到微血管的灌注，導(dǎo)致下肢肢端缺血和DPN，而造成繼發(fā)感染和缺血性潰瘍、壞疽。提示下肢動(dòng)脈病變可作為2型DM微血管并發(fā)癥的重要標(biāo)記。

但是動(dòng)脈病變是否加速DPN，尚待研究。本研究發(fā)現(xiàn)DPN組動(dòng)脈病變的發(fā)生率89.0%，無(wú)DPN組動(dòng)脈病變發(fā)生率73.5%，健康對(duì)照組動(dòng)脈病變患病率39.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。DPN組下肢動(dòng)脈病變發(fā)生率較無(wú)DPN組及健康對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。下肢動(dòng)脈病變合并神經(jīng)傳導(dǎo)速度異常者73例，神經(jīng)傳導(dǎo)速度異常但無(wú)下肢動(dòng)脈病變組18例，即DM患者DPN合并下肢動(dòng)脈病變的例數(shù)明顯多于無(wú)下肢動(dòng)脈病變者，且DM患者中伴有下肢動(dòng)脈病變者神經(jīng)傳導(dǎo)速度明顯慢于無(wú)下肢動(dòng)脈病變者，DM下肢動(dòng)脈病變與DPN明顯正相關(guān)。血管因素對(duì)DM患者DPN具有直接的影響，不僅是斑塊形成、管腔狹窄及閉塞的發(fā)生。血流動(dòng)力學(xué)的改變也導(dǎo)致肢端血管的低搏動(dòng)和低灌注，加速了DPN的發(fā)生，因此在存在下肢動(dòng)脈病變而無(wú)臨床癥狀和神經(jīng)傳導(dǎo)速度改變的DM患者中，加強(qiáng)改善循環(huán)治療與控制血糖、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)同樣重要，可在一定程度上延緩DPN的發(fā)生。

鑒于DPN患者下肢動(dòng)脈病變臨床檢出率低，生化指標(biāo)無(wú)明顯差異，彩色多普勒超聲檢查的陽(yáng)性率明顯高于臨床檢查，為早期診斷DM下肢動(dòng)脈病變提供了可靠依據(jù)［8］。彩色多普勒超聲靈敏度高，檢查方便，重復(fù)性好，無(wú)創(chuàng)無(wú)痛等特點(diǎn)，成為更易為患者接受的檢測(cè)手段，能夠直接觀察血管內(nèi)壁、斑塊性質(zhì)、管腔狹窄閉塞等情況，明顯提高下肢血管病變的檢出率［9］，對(duì)早期診斷、預(yù)防和治療DM下肢血管病變具有重要的臨床指導(dǎo)意義。常規(guī)對(duì)DM患病初期進(jìn)行下肢動(dòng)脈追蹤檢查，將有助于了解患者的動(dòng)脈病變及病變程度，協(xié)助臨床醫(yī)生制訂最佳治療方案，采取有效的治療手段，控制疾病的發(fā)展，防止嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)，從根本上解除患者的痛苦。

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