張 崢

山東德州市立醫(yī)院麻醉科 德州 253012

近年來，腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)在我國已廣泛開展應(yīng)用。具有手術(shù)時間短、創(chuàng)傷性小、痛苦輕、術(shù)后康復(fù)快、住院時間短等優(yōu)點(diǎn)。適宜的麻醉方式不僅可降低藥物對機(jī)體的不良反應(yīng)，還能幫助患者順利通過手術(shù)。我們對本院2011－08—2012－08收治的50例行LC的患者，分別采用丙泊酚聯(lián)合舒芬太尼麻醉和丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼麻醉，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)將50例行LC的患者分為治療組和對照組各25例。治療組:男10例，女15例;年齡20～65歲，平均35歲。體質(zhì)量60～80 kg，平均71 kg。ASA分級:I級13例，Ⅱ級12例。對照組:男12例，女13例;年齡22～64歲，平均33歲。體質(zhì)量58～82 kg，平均70 kg。ASA分級:I級15例，Ⅱ級10例。根據(jù)美國麻醉醫(yī)師學(xué)會(ASA)分級I～Ⅱ級。兩組患者均排除心血管、呼吸、肝功、腎功等系統(tǒng)疾患。兩組患者在年齡、性別、體質(zhì)量以及ASA分級等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法 患者術(shù)前均禁食12 h，禁飲6 h。麻醉前30 min給予阿托品0.5 mg和苯巴比妥鈉100 mg，肌內(nèi)注射。入術(shù)后，開放靜脈通路，常規(guī)給予心電監(jiān)測，觀察患者的血壓、脈搏、血氧飽和度、心電圖等指標(biāo)。麻醉誘導(dǎo)前，給予患者氧氣吸入3 min，咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg。麻醉誘導(dǎo):治療組:采用丙泊酚1～2 mg/kg，待患者出現(xiàn)睫毛反射消失、呼之不應(yīng)等意識消失后，給予阿曲庫胺0.8 mg/kg靜脈推注，之后再給予舒芬太尼0.065～0.075 g/kg靜脈輸注，5min后行氣管插管［1］。術(shù)中維持采用丙泊酚70 g/(kg·min)與舒芬太尼0.065～0.075 g/(kg·min)，分別持續(xù)靜脈輸入。手術(shù)結(jié)束后，應(yīng)停止輸入。對照組:采用丙泊酚1～2 mg/kg，待患者出現(xiàn)睫毛反射消失、呼之不應(yīng)等意識消失后，給予阿曲庫胺50 g/kg靜脈推注，之后再給予瑞芬太尼0.25 g/kg靜脈維持。手術(shù)結(jié)束前5 min停止注藥，待患者呼吸完全恢復(fù)及意識清醒后，方可拔除氣管導(dǎo)管。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者的術(shù)后蘇醒、自主呼吸恢復(fù)時間、睜眼時間、定向力恢復(fù)時間，及術(shù)后患者有無惡心、嘔吐、腹脹、尿潴留及蘇醒期興奮等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩組間比較采用非配對t檢驗(yàn)，率的比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉效果比較 兩組術(shù)后均能快速蘇醒，應(yīng)用舒芬太尼組患者自主呼吸恢復(fù)時間、睜眼時間、定向力恢復(fù)時間等方面，均顯著優(yōu)于瑞芬太尼組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。見表1。

表1 應(yīng)用不同麻醉藥物的2組患者麻醉效果比較

2.2 兩組不良反應(yīng)對比 兩組患者術(shù)后均沒有出現(xiàn)皮膚瘙癢、尿潴留以及惡心、嘔吐和腹脹等不良反應(yīng)的情況。觀察組僅1例患者出現(xiàn)蘇醒期情緒興奮，對照組有10例出現(xiàn)蘇醒期情緒興奮，兩組對比，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

實(shí)施LC成為目前臨床治療慢性膽囊炎、膽結(jié)石的首選方法。術(shù)者在對患者實(shí)施手術(shù)前，應(yīng)與患者進(jìn)行溝通交流，了解既往史，在實(shí)施該術(shù)式時，由于CO氣腹容易導(dǎo)致腹內(nèi)壓升高，膈肌抬高及CO吸收，因此，會造成患者循環(huán)和呼吸紊亂，給手術(shù)帶來一定的影響，術(shù)前對患者進(jìn)行全面評估，排除心血管、呼吸、肝功、腎功等系統(tǒng)疾患者，麻醉過程中盡量讓患者的腹肌保持松弛狀態(tài)，較深的麻醉有利于維持生命體征平穩(wěn)。囑患者不要躁動。密切監(jiān)測患者的生命體征變化，做到問題早發(fā)現(xiàn)、早治療，目前，對該類手術(shù)麻醉相對安全的方法主要是采用氣管內(nèi)插管全身麻醉，麻醉的風(fēng)險主要取決心、腦、肺及腎的損害程度，因此，手術(shù)要全程密切監(jiān)測患者的血壓變化及血氧飽和度等狀況，患者術(shù)后能盡早蘇醒、早期活動、順利康復(fù)和縮短住院時間是腹腔鏡手術(shù)的關(guān)鍵所在，因此，麻醉藥物的合理選擇顯得尤為重要。丙泊酚作為一種真正的短作用時間的靜脈麻醉藥，性狀為白色乳劑，每毫升含雙異丙酚10 mg，符合靜脈麻醉用藥，主要適用于誘導(dǎo)麻醉以及維持全身麻醉［2］，具有起效快、血漿清除率高、血藥濃度降低快，適合連續(xù)輸注給藥等優(yōu)點(diǎn)，也可用于患者接受機(jī)械通氣時的鎮(zhèn)靜作用。但丙泊酚有一定循環(huán)抑制作用，單用丙泊酚進(jìn)行快速靜注誘導(dǎo)麻醉時，患者容易出現(xiàn)血壓下降和心率減慢，注射部位疼痛等癥狀，同時，還伴有外周血管擴(kuò)張、血管運(yùn)動中樞抑制等作用，丙泊酚的鎮(zhèn)靜效果與劑量成正相關(guān)，伴隨著劑量的不斷加大，呼吸抑制所受影響也會隨之增強(qiáng)，可導(dǎo)致血壓下降，致使呼吸變淺，甚至?xí)霈F(xiàn)呼吸頻率變慢等不良反應(yīng)的發(fā)生，容易增加麻醉的風(fēng)險性，因此，對丙泊酚進(jìn)行靜注推注時，速度不要過快，同時，嚴(yán)密堅持測患者的生命體征變化。丙泊酚藥物本身沒有明顯的鎮(zhèn)痛效果及肌肉松弛作用，因此，臨床上通常將其與其他鎮(zhèn)痛藥物或者局部麻醉藥復(fù)合使用，以增強(qiáng)其鎮(zhèn)痛作用。而瑞芬太尼為芬太尼類μ型阿片受體激動劑，是新型超短效麻醉性鎮(zhèn)痛藥，主要成份為鹽酸瑞芬太尼。具有其獨(dú)特的藥理學(xué)特點(diǎn)，可被組織及血液中的非特異性酯酶快速降解，主要用于全麻誘導(dǎo)和全麻中維持鎮(zhèn)痛，其代謝不受肝、腎功能功能影響以及假性膽堿脂酶缺乏的影響，該藥物在機(jī)體內(nèi)1 min即可達(dá)到血－腦平衡，停藥后半衰期僅為3～5 min，具有起效快，不影響術(shù)后蘇醒，作用時間短，消除快，重復(fù)給藥無蓄積作用等特點(diǎn)，患者個體差異及身體狀況對其代謝的影響不大［3］。瑞芬太尼的藥動力學(xué)模式和其他阿片類藥物不同，兩藥復(fù)合輸注麻醉在國外已得到廣泛證實(shí)，兩者可發(fā)揮協(xié)同作用，尤其在麻醉誘導(dǎo)和維持方面效果尤為突出。并能有效地減少丙泊酚的用量，增加了靜脈麻醉的可控性。腹腔鏡膽囊切除患者在術(shù)后清醒和拔管期間，可出現(xiàn)血壓急劇升高、心率顯著加速及其他心律失常等癥狀，主要原因是由于各種刺激因素導(dǎo)致的患者血流動力學(xué)發(fā)生劇烈變化，麻醉醫(yī)師在拔除患者氣管導(dǎo)管前給予一定劑量的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，可顯著降低該不良反應(yīng)的發(fā)生，降低圍手術(shù)期的風(fēng)險性。舒芬太尼是一種新型、中長時、強(qiáng)效阿片受體激動藥。是芬太尼的N－4噻吩基衍生物，近年來，伴隨醫(yī)藥領(lǐng)域的研究深入，芬太尼家族中舒芬太尼脫穎而出，具有鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，鎮(zhèn)痛持續(xù)作用時間長等優(yōu)點(diǎn)，其效力為芬太尼的5～10倍，其鎮(zhèn)痛持久性是芬太尼的2倍。因此，得到了臨床醫(yī)生的推崇。丙泊酚聯(lián)合舒芬太尼用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)可以取得滿意的麻醉效果，可使患者手術(shù)后感到更加舒適。尤其是術(shù)后短期良好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果。在此，需要注意的是，對含有芬太尼類藥物過敏的患者禁用應(yīng)用。患有重癥肌無力的患者應(yīng)禁用。根據(jù)研究發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)后均能快速蘇醒，應(yīng)用舒芬太尼組患者自主呼吸恢復(fù)時間、睜眼時間、定向力恢復(fù)時間等方面，均顯著優(yōu)于瑞芬太尼組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。在麻醉誘導(dǎo)之前，我們采用咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg的主要目的是起到鎮(zhèn)靜作用，有利于麻醉誘導(dǎo)能夠平穩(wěn)地過渡及丙泊酚靜脈注射疼痛的消除。綜上所述，丙泊酚聯(lián)合舒芬太尼用于LC的鎮(zhèn)痛時間長，麻醉效果較好，患者蘇醒快，不良反應(yīng)少。

［1］張建敏，王芳.瑞芬太尼復(fù)合異丙酚靜脈麻醉用于手術(shù)的觀察［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2008，24(2):123 －125.

［2］史會建，孫小珊，李國華，等，異丙酚、七氟醚用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)麻醉療效比較嘲［J］.社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志，2008，6(19):20－21.

［3］白念岳，郭曲練，程智剛，等.瑞芬太尼和芬太尼復(fù)合丙泊酚靶控輸注在神經(jīng)外科手術(shù)中的應(yīng)用［J］.中南大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2009，34(1):59 －62.