鄧連興

廣東深圳市寶安區(qū)福永人民醫(yī)院 深圳 518105

重型顱腦損傷指GCS評分為3～7分的患者，病情重且復雜多變、并發(fā)癥多，病死率高。早期氣管切開是搶救重型顱腦損傷患者的重要措施之一，但實施后常致患者咳嗽能力下降，同時氣體直接經(jīng)人工氣道進入下呼吸道易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，并可引起呼吸道上皮細胞損傷，導致氣道組織發(fā)生一系列的病理學改變［1］。2009－10—2011－06，我院對60例重癥顱腦損傷患者行氣管切開治療，分別實施3種不同的氣道濕化方法，并比較應用效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組60例患者中，男43例，女17例;年齡16～87歲。入選患者未合并有其他系統(tǒng)嚴重的原發(fā)病和并發(fā)癥。將患者隨機分為A、B、C 3組，每組20例。3組患者性別、年齡、原發(fā)病之間比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 方法 60例患者全部采用持續(xù)給藥輸液器濕化法。取輸液器1副，將濕化液掛于輸液架上排氣，接上頭皮針，將頭皮針直接固定于覆蓋在氣管套管口的紗布上，或把頭皮針穿入吸氧管前1/3～1/2處，或去掉針頭把頭皮針軟管放置于氣管導管內(nèi)3～5 cm，用膠布固定。根據(jù)痰液的黏稠度調(diào)節(jié)滴速4～10滴/min。A組采用濕化液為:0.45%氯化鈉200 mL+5%碳酸氫鈉20 mL+沐舒坦30 mg。B組:0.9%氯化鈉250 mL+地塞米松5 mg+糜蛋白酶10 mg。C組:0.45%的鹽水250 mL。

1.3 觀察指標 (1)刺激性咳嗽:在氣道濕化過程中，發(fā)生連續(xù)性咳嗽。(2)痰痂形成:指吸出痰較黏稠、干燥，有痰痂吸出或吸痰時不暢似有痰痂粘附在氣管套管壁上。(3)呼吸道出血:指濕化不夠或頻繁抽吸導致氣管黏膜損傷出血。(4)肺部感染:肺部聽診是否出現(xiàn)干濕羅音、哮鳴音，并觀察痰的性質、量、顏色以及體溫變化，必要時送檢做痰培養(yǎng)。(5)吸痰次數(shù)。(6)監(jiān)測吸痰后指尖氧濃度。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行分析，所有數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標準差表示，采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

不同氣道濕化液各組觀察指標及吸痰次數(shù)與血氧飽和度對比見表 1、2。

表1 不同氣道濕化液各組觀察指標對比表

表2 不同氣道濕化液各組吸痰次數(shù)與血氧飽和度對比表

3 討論

建立人工氣道是臨床搶救危重癥患者的重要手段，正常情況下，人體鼻腔、口腔、咽喉部對吸入的氣體有濕化作用。人工氣道建立后，吸入的氣體完全由下呼吸道加溫和加濕。當濕化不足的氣體進入氣道，可引起呼吸道纖毛運動能力下降，致使分泌物不易排出，使呼吸道的抗感染能力明顯下降，并使肺表面活性物質道到破壞而導致肺順應性下降，從而引起或加重缺氧、感染?？茖W配制并合理使用氣道濕化液可以有效減少人工氣道并發(fā)癥。氣道濕化可以增加吸入氣體的濕度。呼吸道和肺吸入含足夠水分的氣體，能濕潤氣道黏膜，稀釋痰液，保持纖毛正常運動，維持肺正常的排痰功能，提高急危重患者的搶救成功率。

充分氣道濕化是保持氣管切開術后呼吸道通暢和防止肺部感染的關鍵之一?？咕幬锖兔庖咭种苿┑拈L期應用，可降低機體抵抗力，增加耐藥菌株產(chǎn)生。糜蛋白酶可引起氣道黏膜糜爛和潰瘍形成。A組濕化液中碳酸氫鈉具有皂化作用，其堿性特征可改變呼吸道pH值，使痰痂軟化，黏液變稀薄，藥液達到支氣管及肺內(nèi)，利于深部痰液稀釋排出。碳酸氫鈉有防止真菌感染的作用，加之0.45%氯化鈉為低滲溶液，吸收后在氣道內(nèi)濃縮，使之接近生理鹽水，對氣道無刺激，有助于保持痰液稀薄易被咳出或吸出，從而減少反復吸痰增加呼吸道黏膜出血的危險性。沐舒坦是一種黏液溶解性祛痰藥，其活性成分是鹽酸氨溴素，能裂解痰中酸性黏多糖纖維，增加支氣管腺體分泌，刺激Ⅰ型腺泡上皮細胞分泌表面活性物質，可促進呼吸道內(nèi)黏稠分泌物的排除及減少黏液的滯留，利于支氣營上皮的修復，降低痰液黏稠度，改善纖毛上皮黏液層的運輸功能，顯著促進排痰，改善呼吸狀況。沐舒坦具有協(xié)同抗生素的作用，使抗生素的肺組織(血漿)濃度比值上升，縮短抗生素治療時間。碳酸氫鈉和沐舒坦有協(xié)同作用，濕化效果良好，在人工氣道治療護理工作中實用性高。

持續(xù)給藥輸液器氣道內(nèi)濕化法與間斷濕化法對比，肺部感染、痰阻、氣道黏膜出血、刺激性咳嗽的發(fā)生率明顯減少。主要是由于:(1)持續(xù)濕化由于每滴濕化液量極少，且先滴在內(nèi)套管管壁上后逐漸流入氣道，對氣道刺激小，幾乎不引起刺激性咳嗽。(2)氣管切開后，呼吸道失去保持生理濕化的屏障，呼吸道內(nèi)水份從氣管切口處不斷大量丟失，而持續(xù)濕化符合氣道持續(xù)丟失水分的濕化生理需要，能將濕化液均勻而持續(xù)地注入呼吸道，使氣道始終處于一種濕化狀態(tài)，使痰液黏稠度降低，痰液稀薄，患者能自行咳出，減少吸痰次數(shù)，保證氣道通暢。(3)避免因痰液黏稠、吸痰負壓大、時間長而引起的氣道黏稠［2］。(4)使用微量泵可以較好控制濕化液的量，不受外界因素影響，保證氣道濕化的有效性及安全性。可以根據(jù)痰液黏稠度準確調(diào)整濕化液滴入的速度。(5)微量泵的使用有效地達到了氣道濕化的怍用，極大提高人工氣道的護理質量，有效預防了痰痂形成和肺部感染的發(fā)生，并簡化護理操作程序，減輕護理工作負擔，效果肯定。

［1］俞森洋.現(xiàn)代機械通氣的理論和實踐［M］.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2000:458.

［2］李有連，郭樓英.氣管切開后呼吸道護理相關因素的監(jiān)測與管理［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2000，10(2):141 －142.