尹學紅，李秋菊

（1.首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，北京 100050；2.首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院 特需門診）

卒中后抑郁（post stroke depression，PSD）為卒中后常見的并發(fā)癥，是指患者卒中后出現(xiàn)不同程度的抑郁癥狀，且癥狀持續(xù)2周以上，是卒中后最常見的情感障礙。國內(nèi)、外對卒中后抑郁發(fā)生率報道不一，但多在30%～35%［1］，該癥以患者卒中后出現(xiàn)持續(xù)情感低落、興趣減退等抑郁心境為主要臨床特征。由于抑郁的存在，嚴重影響了患者康復治療的積極性與主動性［2］，以致影響了患者的肢體功能、言語功能和認知功能的恢復，并延長了住院時間，增加了患者的病死率［3－7］。目前國內(nèi)、外研究［8－9］表明，在卒中急性期（病程少于2周），加強心理護理能夠顯著改善患者預后，減少卒中后抑郁的發(fā)生率，對康復治療有明顯的協(xié)同作用。有研究［10］顯示，應(yīng)該更加關(guān)注神經(jīng)功能缺損嚴重患者的心理健康，提高對其健康教育的重視程度。2010年衛(wèi)生部下發(fā)了《衛(wèi)生部2010年“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程”活動方案》［11］、《衛(wèi)生部關(guān)于加強醫(yī)院臨床護理工作的通知》［12］等文件，我院根據(jù)上述文件要求在神經(jīng)內(nèi)科試行優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)模式，對護士工作時間及工作模式等進行了優(yōu)化調(diào)整，提高了護理人員的工作效率。本研究旨在探討優(yōu)質(zhì)護理對卒中患者功能殘疾及抑郁的影響，現(xiàn)介紹如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 便利抽樣法選擇2010年2－8月在天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的缺血性卒中患者308例為研究對象，其中男205例、女103例；年齡45～85歲，平均（59.7±10.9）歲。納入標準：（1）符合卒中的診斷標準，即突發(fā)的局灶性或全面神經(jīng)功能缺損的臨床征象，并且神經(jīng)功能缺損的臨床征象持續(xù)時間超過24h，僅包括缺血性卒中，并經(jīng)顱腦計算機斷層掃描（computed tomography，CT）或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查證實［13］；（2）首次發(fā)??；（3）發(fā)病14d以內(nèi)；（4）患者同意參加本研究并簽署知情同意書。排除標準：（1）病情嚴重或伴意識障礙、不能配合檢查；（2）嚴重失語、失認等癥狀不能配合檢查；（3）原發(fā)性腦腫瘤、腦轉(zhuǎn)移癌；（4）腦外傷；（5）既往有精神障礙史；（6）排除伴有其他嚴重軀體疾病；（7）腦實質(zhì)出血和蛛網(wǎng)膜下隙出血；（8）既往有明確的卒中病史。將所有患者按隨機數(shù)字表法將其分為優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)模式組（觀察組，n＝154）和常規(guī)護理模式組（對照組，n＝154）。兩組患者在年齡、性別等一般資料方面的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表1），具有可比性。本研究通過天壇醫(yī)院倫理學委員會審批，符合赫爾辛基宣言。

表1 兩組患者的人口學特征

1.2 干預對策 觀察組患者在常規(guī)治療及護理的基礎(chǔ)上加用優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)模式。對照組患者采用常規(guī)治療及護理模式。神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療包括根據(jù)病情采用抗血小板、抗凝、改善微循環(huán)、腦保護治療，并根據(jù)抑郁評定情況給予相應(yīng)的藥物治療?；A(chǔ)護理措施參照《中國腦血管病防治指南》［14］要求進行服藥、復診、飲食、康復鍛煉等指導。對照組患者在入院時，由責任護士對其進行入院宣教，主要包括環(huán)境介紹、心理護理等，以建立良好的護患關(guān)系。在治療過程中護理人員僅對患者的提問作出解答，每次心理護理不限時間。觀察組患者在整個住院期間，由責任護士負責實施以心理護理為主的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)模式，主要包括個體化和支持性心理護理方式。責任護士要根據(jù)患者住院各個時期的情緒變化，調(diào)整心理護理方式，解釋患者提出的疾病護理相關(guān)問題，每次個體化心理護理約30min。支持性心理護理，是指責任護士要主動關(guān)心患者，積極調(diào)動患者的社會支持系統(tǒng)。同時，實施護士管床制、小組責任制、床邊工作制以及床邊記錄制。護士必須主動學習?？谱o理知識，主動了解所分管的患者情況。定期召開病例匯報交流會，與治療醫(yī)生和康復醫(yī)生交流患者病情、治療護理情況和家庭支持情況，與心理治療師溝通患者的肢體康復情況以及心理問題。

1.3 臨床評定 入組患者入院時，由1名經(jīng)過培訓的科研護士和臨床醫(yī)生共同進行臨床資料收集和錄入。卒中3個月后的患者資料通過電話預約患者進行面對面的隨訪方式獲得。（1）治療期間使用抗抑郁藥情況。（2）隨訪情況，隨訪率（%）＝隨訪人數(shù)／該組總?cè)藬?shù)×100%。（3）功能殘疾評價，使用改良的 Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）［15］對患者入院時、卒中發(fā)生后3個月的功能狀態(tài)進行測評。有研究［16］報道，將結(jié)局較差（功能依賴）的臨界點定義為mRS＝2。本研究使用二分法對患者進行分析：mRS＜2表明功能獨立，mRS≥2表示功能依賴和殘疾。（4）抑郁程度：采用漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression rating scale，HRSD）評價腦卒中患者入院時及隨訪3個月時的抑郁程度［17－19］。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以的形式表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以百分比的形式表示，采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者在治療期間服用抗抑郁藥情況 觀察組和對照組患者服用抗抑郁藥物的差異無統(tǒng)計學意義（28.0%vs 27.8%，χ2＝0.002，P＝0.967）。

2.2 兩組患者的隨訪情況 在隨訪3個月的過程中有10例患者病死，病死率為3.25%，分別為觀察組6例，對照組4例。最終237例患者完成隨訪，61例患者拒絕進行精神心理評估隨訪，隨訪拒絕率為19.8%，分別為觀察組15例、對照組46例。兩組患者隨訪率分別為89.9%和69.3%，觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝20.799，P＜0.01）。

2.3 兩組患者的功能殘疾評價情況 兩組患者入院時在功能殘疾方面的差異無統(tǒng)計學意義，但隨訪3個月后，兩組患者在功能殘疾方面的差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表2）。

表2 兩組患者的功能殘疾情況［n（%）］

2.4 兩組患者的抑郁情況 入院時，兩組患者抑郁程度上的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。卒中3個月后，兩組患者在抑郁程度上的差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0.01，表3）。

表3 兩組患者的抑郁情況［n（%）］

3 討論

PSD是卒中后常見的并發(fā)癥之一，嚴重影響卒中患者的生活質(zhì)量，延長康復時間，增加認知功能損害程度，增加腦血管病的致殘率、病死率，并能使患者產(chǎn)生自殺念頭，在一定程度上提高自殺成功率，給患者親屬和社會帶來沉重的負擔［3］。卒中患者急性期易發(fā)生包括抑郁、血栓等多種并發(fā)癥，需要密切監(jiān)測其病情變化。早期發(fā)現(xiàn)、及時干預及多方位的診療模式可以給患者提供系統(tǒng)的治療［20－21］。天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的卒中患者中以急性期患者為主。通過對護理人員進行卒中基礎(chǔ)知識以及卒中量表應(yīng)用方式等的培訓，使專業(yè)護士能夠把握卒中護理的關(guān)鍵，及時對患者進行病情評估，實施有效護理，積極參與到多學科共同診治疾病的臨床治療路徑中，確保護理質(zhì)量與安全，提高患者和家屬的滿意度［21］。優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)模式的實施，能保證護士全面履行職責和義務(wù)，夯實基礎(chǔ)護理［22］。優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)模式通過為患者提供到位的護理服務(wù)，讓患者滿意，讓家屬放心，從而扭轉(zhuǎn)依賴患者家屬或家屬自聘護工承擔患者生活護理的局面，切實減輕了患者及家屬的負擔［23－25］。此外，患者及家屬滿意度提高的同時，會提高對治療和健康宣教的依從性。本研究結(jié)果顯示，患者及家屬更易接受及時具體的健康教育，從而更有利于患者改善其生活方式。

本研究結(jié)果進一步顯示了優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)模式的優(yōu)越性，觀察組患者較對照組患者隨訪失訪比率低，且隨訪3個月后觀察組患者發(fā)生功能殘疾的比例較低、抑郁程度較輕。優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)模式中的“床邊工作制”，讓護士把時間都花在患者身上，做到及時發(fā)現(xiàn)患者的問題并予以解決；在患者家屬探視時能及時與其家屬溝通交流，進行更深入、更貼切的健康宣教，以獲得更多的家庭社會支持；加強了患者及家屬對精神心理衛(wèi)生的重視程度，減少了失訪率?！袄龝贫取笔棺o士與治療醫(yī)生、康復師和心理治療師能及時溝通和交流，實施更有針對性的護理和健康宣教，增加了患者參加功能康復訓練的積極性，改善了患者肢體功能殘疾狀況。

本研究顯示，觀察組患者較對照組患者抑郁程度較輕，提示優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)模式的實施可以減輕患者的抑郁。隨著患者神經(jīng)功能缺損減輕和神經(jīng)功能恢復，加強對患者實施心理護理，會樹立其戰(zhàn)勝疾病的信心，從而使其能夠更好地回歸家庭和社會。優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)模式可以使患者獲得更多的來自家庭和社會的支持，從而降低患者的抑郁嚴重程度。本研究也證實了通過優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)模式的實施，護士的工作流程更加規(guī)范，進一步提高了護士的工作效率［26－27］。

本研究還存在一定的不足，如僅為單中心的研究，尚需進行多中心大樣本的研究，以進一步證明研究結(jié)果的有效性。

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